乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病的危險因素

王小琴 楊小麗

肝性腦病(HE)是各種原因?qū)е碌母斡不Т鷥斊诤透尾〗K末期較常見的、嚴重的并發(fā)癥之一，在我國導致HE最常見的病因是乙型肝炎肝硬化[1]。HE預后較差，各種并發(fā)癥較多，臨床病死率較高，但至今的發(fā)病機制和病理基礎尚未完全明了，不同研究的結(jié)論差異較大，大多患者在其疾病早期有明顯的誘因和出現(xiàn)早期癥狀，臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預，對疾病的轉(zhuǎn)歸影響較大[2]。現(xiàn)就近年來的46例乙型肝炎肝硬化合并HE患者的高危因素進行分析，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院感染科2017年1月—2018年10月收治的乙型肝炎肝硬化合并HE患者46例，列入觀察組；其中男性25例，女性21例；年齡36～78歲，平均(52.6±5.4)歲。肝炎病史3～24年，平均(8.6±3.5)年；肝硬化病史2～21年，平均(6.5±3.2)年。選擇同期住院未發(fā)生HE的乙型肝炎肝硬化46例，列入對照組；其中男性26例，女性20例；年齡35～79歲，平均(52.4±5.6)歲。肝炎病史3～25年，平均(8.4±3.6)年；肝硬化病史2～20年，平均(6.4±3.3)年。比較兩組一般資料，具可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)入選標準：所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)的診斷標準，有嚴重的肝病史，存在肝性腦病的可能誘因，出現(xiàn)精神錯亂和意識障礙，撲翼樣震顫，明顯肝功能損害，血氨升高，典型腦電圖改變等[3]；倫理審核批準。(2)排除標準：肝膽惡性腫瘤，血液性疾?。晃改c瘺、燒傷、嚴重感染等導致的電解質(zhì)紊亂和精神異常；原發(fā)性心腎功能不全，代謝性疾病。

三、研究方法

(1)對觀察組患者按照病情的嚴重程度進行HE分期，并按照Child-Pugh分級法進行肝功能分期。從患者是否存在勞累、高蛋白飲食、電解質(zhì)紊亂、合并感染、上消化道出血、腎功能不全、強利尿、放腹水、便秘、創(chuàng)傷、飲酒等方面進行統(tǒng)計，分析引發(fā)肝性腦病的各種因素的比例情況。

(2)分別對兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh評分、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、尿素氮(BUN)水平，以及血鈉、血氨、凝血酶原活動度(PTA)等指標進行比較，探尋誘發(fā)HE可能的危險因素[4]。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理，計量和計數(shù)資料分別以和(n，%)表示，組間用t和χ2比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、肝性腦病的臨床資料

在46例乙型肝炎肝硬化合并HE患者中，按照嚴重程度分期：Ⅰ期6例(13.04%)，Ⅱ期16例(34.78%)，Ⅲ期14例(30.43%)，Ⅳ期10例(21.74%)；按照肝功能Child-Pugh分級為B級14例(30.43%)，C級32例(69.57%)。

二、肝性腦病各種危險因素的比例

在46例乙型肝炎肝硬化合并HE患者的各種可能誘發(fā)因素中，最多的是合并感染15例(32.61%)，其次是上消化道出血9例(19.57%)、電解質(zhì)紊亂7例(15.22%)和放腹水5例(10.87%)，是乙型肝炎肝硬化患者引發(fā)HE的主要原因。其次為高蛋白飲食3例(6.52%)、強利尿3例(6.52%)、腎功能衰竭2例(4.35%)、手術創(chuàng)傷1例(2.17%)和便秘1例(2.17%)等。

三、肝性腦病危險的單因素分析

將兩組患者的相關指標進行比較，在性別、年齡、ALT和BUN等方面，無顯著差異(P>0.05)；在Child-Pugh評分、Alb、TBil、血鈉、血氨和PTA等方面，差異顯著(P<0.05)，可認為是肝性腦病的單因素。見表1。

表1 兩組單因素相關指標的比較

討 論

在本研究中，將46例肝炎肝硬化合并HE患者按照疾病嚴重程度進行分期，最多的是Ⅱ期16例(34.8%)，其次是Ⅲ期14例(30.4%)；說明大多HE患者在疾病的早中期即可得到初步診斷和有效治療，部分患者發(fā)展到Ⅳ期，疾病預后往往較差。將患者按照Child-Pugh分級進行肝功能評分，最多的是C級25例(54.3%)，其次是B級21例(45.7%)，并無A級病例發(fā)生HE，說明肝炎肝硬化患者的肝功能越差，發(fā)生HE的可能性越大。

肝硬化失代償期患者免疫功能下降，腸道細菌分布異常、肺動靜脈和門靜脈分流、易致菌群失調(diào)，網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞對細菌的清除能力下降，加上肝臟對抗菌藥物的代謝能力減退，易引發(fā)各種感染的發(fā)生，炎癥因子影響血腦屏障功能，易致腦細胞損傷和功能下降，誘發(fā)HE的發(fā)生[5]?；颊卟l(fā)上消化道出血后，血容量減少導致紅細胞攜氧能力下降使腦細胞缺血缺氧；腸道內(nèi)的蛋白質(zhì)生產(chǎn)增加，經(jīng)腸道細菌的分解后，產(chǎn)氨顯著增多，易致高氨血癥從而誘發(fā)HE[6]。電解質(zhì)紊亂時出現(xiàn)的低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒時，可促進氨的生成，增加機體對氨的吸收，從而導致血氨升高[7]。大量放腹水而白蛋白補充不足時，血漿蛋白質(zhì)含量降低，電解質(zhì)紊亂；腹內(nèi)壓突然降低，易使氨和其他有毒物質(zhì)由腸道吸收；門靜脈血管床擴張后，腦和腎臟的血液灌注量降低，引起腦和腎臟缺血缺氧，易致HE發(fā)生。本研究中，在可能導致和加重HE的各種誘發(fā)因素中，比例較高的分別是合并感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂和放腹水，臨床上應及時發(fā)現(xiàn)這些高危因素的存在及早糾正。

Alb是由肝臟合成，具有運輸營養(yǎng)物質(zhì)、維持血漿膠體滲透壓、抗凝血和清除氧自由基等功能，當Alb含量顯著下降時，提示肝臟的合成功能和儲備功能顯著減退，疾病預后不良。肝

臟對血液中的膽紅素具有攝取、結(jié)合和排泄功能，當肝細胞壞死和肝功能障礙時，TBil水平顯著升高，與疾病的嚴重程度成正比。低鈉血癥與腹水的形成和嚴重性有關，反應腎臟對水鈉排泄功能下降，抗利尿激素的增加，可致星形細胞水腫，改變多種蛋白和RNA，影響下丘腦結(jié)構(gòu)和大腦功能，易致HE發(fā)生[8]。高氨血癥干擾腦的能量代謝和神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運，谷氨酰胺蓄積導致星形細胞損傷和基因表達紊亂，從而導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，誘發(fā)HE[9]。凝血酶原和多種凝血因子在肝臟內(nèi)合成，PTA時反映肝臟凝血功能和儲備功能的一個重要指標，當PTA顯著降低時，提示肝細胞壞死和肝功能損害的程度較嚴重。在本研究中，兩組患者的Child-Pugh評分、Alb、TBil、血鈉、血氨和PTA等指標比較差異顯著(P<0.05)，可認為是肝性腦病發(fā)生和加重的單因素。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化合并HE患者的疾病分期大多為Ⅱ期和Ⅲ期，多發(fā)生在Child-Pugh肝功能C級的患者；引發(fā)HE的主要原因為合并感染、上消化道出血電解質(zhì)紊亂和放腹水等，HE的單因素為Child-Pugh評分、Alb、TBil、血鈉、血氨和PTA等指標，在臨床工作中應注重這些致病原因和高危因素的存在，及早發(fā)現(xiàn)和干預糾正，以改善疾病預后。