農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

趙 麗

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006)

2010年，國家五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見的通知》決定：“從2010年起，連續(xù)三年在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。”2016年, 中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出推進(jìn)健康中國建設(shè)，其戰(zhàn)略主題是“以人民健康為中心，堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策……”。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱：定向醫(yī)學(xué)生)的免費(fèi)培養(yǎng)是深化醫(yī)改，建立分級(jí)診療制度的重要舉措；是推動(dòng)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，逐步縮小城鄉(xiāng)基本健康服務(wù)和健康水平差異化的重要舉措；是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。所以，定向醫(yī)學(xué)生對(duì)將來做一名基層醫(yī)生懷著怎樣的態(tài)度？對(duì)將來所從事職業(yè)的認(rèn)同度如何？直接影響著個(gè)體從醫(yī)行為、職業(yè)發(fā)展、患者就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，關(guān)系到健康中國戰(zhàn)略的順利實(shí)施，是政策制定者和承擔(dān)培養(yǎng)任務(wù)的醫(yī)學(xué)院校亟待關(guān)心并急需解決的時(shí)代命題，必須高度關(guān)注和不斷引導(dǎo)[1]。有關(guān)職業(yè)認(rèn)同的研究近年來已引起研究者的廣泛關(guān)注， 但對(duì)于國家政策背景下定向醫(yī)學(xué)生這一特殊群體職業(yè)認(rèn)同的研究屈指可數(shù)。本研究在已有職業(yè)認(rèn)同研究的基礎(chǔ)上，突出定向醫(yī)學(xué)生的特殊性，對(duì)定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的結(jié)構(gòu)維度進(jìn)行系統(tǒng)分析，編制職業(yè)認(rèn)同測(cè)量工具，以期為今后進(jìn)行職業(yè)認(rèn)同深入研究提供理論基礎(chǔ)和實(shí)證基礎(chǔ)，同時(shí)考察定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素，為加強(qiáng)定向醫(yī)學(xué)生的招收培養(yǎng)、日常管理和思想政治教育提供實(shí)證依據(jù)與對(duì)策建議。

1 定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的理論建構(gòu)

職業(yè)認(rèn)同也叫職業(yè)同一性,它與個(gè)人的職業(yè)決策、職業(yè)探索和職業(yè)成功等都有密切的聯(lián)系，是個(gè)體逐漸從成長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)中確認(rèn)自己在職業(yè)世界中的自我概念, 是個(gè)體在職業(yè)世界中的定位[2],是個(gè)體選擇用“未來想從事的職業(yè)”或“現(xiàn)在正在從事的職業(yè)”來回答“我是誰”這個(gè)問題[3]。定向醫(yī)學(xué)生由于還沒有到基層工作，缺乏實(shí)際從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)與職業(yè)經(jīng)歷，他們的職業(yè)認(rèn)同主要通過不斷學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)行社會(huì)探索，逐步明確職業(yè)角色構(gòu)建職業(yè)價(jià)值的過程[4]，是對(duì)將要從事的職業(yè)從心底里接受，并且做出積極的回應(yīng)和行動(dòng)[5]。據(jù)此，本研究嘗試從職業(yè)認(rèn)知、角色歸屬、職業(yè)行為、職業(yè)價(jià)值四個(gè)結(jié)構(gòu)維度構(gòu)建定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的理論模型。職業(yè)認(rèn)知是指對(duì)職業(yè)內(nèi)容、職業(yè)性質(zhì)的探索，是定向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)。角色歸屬是指對(duì)職業(yè)所持有的情感、愿景，是對(duì)未來所從事職業(yè)的內(nèi)在歸屬。職業(yè)行為是職業(yè)發(fā)展探索的外在行為，是對(duì)職業(yè)發(fā)展需要的知識(shí)、技能、思維等表現(xiàn)出的積極主動(dòng)獲得。職業(yè)價(jià)值是對(duì)基層醫(yī)生職業(yè)意義的自我認(rèn)知和體驗(yàn)，是引導(dǎo)職業(yè)發(fā)展的核心思想，對(duì)職業(yè)選擇和職業(yè)發(fā)展起著重要的驅(qū)動(dòng)作用[6]。

2 定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同量表編制

2.1 編制方法

在文獻(xiàn)研究和開放式問卷訪談的基礎(chǔ)上,參考王文廣[7]、張麗莉[8]、魏淑華[9]等關(guān)于定向醫(yī)學(xué)生、全科醫(yī)生、教師職業(yè)認(rèn)同測(cè)評(píng)工具編制定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同初始問卷，邀請(qǐng)專家對(duì)題項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合相關(guān)意見進(jìn)行篩選調(diào)整,最終形成定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同初始問卷，問卷共有30個(gè)題項(xiàng)，采用Likert 式等級(jí)計(jì)分, 從“非常不符合”“比較不符合”“不確定”“比較符合”“非常符合”分別記 1、2、3、4、5分。

2.2 研究方法

問卷施測(cè)采取分層隨機(jī)抽樣的辦法，從廣東某高校的定向醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行取樣，發(fā)放問卷355份，回收有效問卷343份。利用 SPSS19.0 和AMOS17.0 等工具進(jìn)行分析，首先對(duì)量表進(jìn)行項(xiàng)目分析，然后將數(shù)據(jù)隨機(jī)分成兩部分，一半數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因素分析，另一半進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析。

2.3 結(jié)果與分析

項(xiàng)目分析：將所有被試的問卷得分總和依高低順序排列，得分前27%的劃為高分組，后27%的劃為低分組，對(duì)高低兩組被試在每個(gè)項(xiàng)目上得分的平均值進(jìn)行平均數(shù)差異的顯著性檢驗(yàn)。分析結(jié)果顯示，調(diào)查問卷有6個(gè)題項(xiàng)P>0.05,沒有顯著性,剔除。其余題項(xiàng)均達(dá)到顯著性水平(P<0.05))，保留 24 個(gè)題項(xiàng)進(jìn)行探索性因素分析。

探索性因素分析：在進(jìn)行探索性因素分析前，本研究運(yùn)用 KMO 樣本適合性檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)，結(jié)果 KMO 值為 0.872，Bartlett’s 球形值為1851.987，P<0.01，表示樣本數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因素分析。采用極大方差正交旋轉(zhuǎn)法，提取出特征值大于1 的四個(gè)因子，累計(jì)解釋量達(dá)到 75.737%，每個(gè)因子在相應(yīng)題目上的載荷均大于 0.60，具體分析如表1。

因子1包括10個(gè)題項(xiàng)，是定向醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)所持有的情感、愿景、滿意度，命名為角色歸屬；因子2包括9個(gè)題項(xiàng)，是定向醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)發(fā)展需要的知識(shí)、技能表現(xiàn)出的積極主動(dòng)行為，命名為職業(yè)行為；因子3包括3個(gè)題項(xiàng)，是定向醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)意義和價(jià)值的認(rèn)知，命名為職業(yè)價(jià)值；因子4包括2個(gè)題項(xiàng)，是對(duì)職業(yè)內(nèi)容的了解，命名為職業(yè)認(rèn)知。

表1 定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同探索性因素分析結(jié)果

信度分析：量表的信度用內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach a 系數(shù))來檢驗(yàn)。信度系數(shù)值為0.974，大于0.9，說明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量很高。針對(duì)“項(xiàng)已刪除的α系數(shù)”，分析項(xiàng)被刪除后的信度系數(shù)值并沒有明顯的提升，說明題項(xiàng)全部應(yīng)該保留，進(jìn)一步說明研究數(shù)據(jù)信度水平高。

驗(yàn)證性因素分析：本研究運(yùn)用 AMOS17.0 軟件包等工具進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，都達(dá)到了較好的擬合,說明該模型的設(shè)置、構(gòu)想是合理的，結(jié)果如表2。

表2 定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同模型的驗(yàn)證性因素分析擬合指數(shù)

3 定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀

3.1 一般資料

共發(fā)放問卷343份，其中女性183人(53.4%)，男生160人(46.6%)；農(nóng)村生源263人(76.7%)，城鎮(zhèn)生源80人(23.3%)；第一志愿152人(44.3%)，其他志愿191人(55.7%)；大一80人(23.3%)，大二78人(22.7%)，大三52人(15.2%)，大四 63人(18.4%)；大五70人(20.4%)。

3.2 職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀

職業(yè)認(rèn)同總分為3.732±1.021，職業(yè)認(rèn)同四個(gè)維度得分由高到低依次為：職業(yè)認(rèn)知(3.851±1.140)、職業(yè)行為(3.723±1.025)、角色歸屬(3.642±1.331)、職業(yè)價(jià)值(3.481±1.005)，詳見表3。

從表3可以看出，不同性別定向醫(yī)學(xué)生在職業(yè)認(rèn)同及其各因子上得分比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同生源定向醫(yī)學(xué)生在角色歸屬上得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同高考志愿和年級(jí)的定向醫(yī)學(xué)生在職業(yè)認(rèn)同及其各因子上得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

研究結(jié)果顯示,定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同得分為3.732±1.021，雖然高于中位數(shù)3，但得分并不理想，這與王國文[10]對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同結(jié)果基本一致。其中，職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)行為在四個(gè)因子中的得分處于較高水平,角色歸屬和職業(yè)價(jià)值得分相對(duì)較低，綜上情況可能存在以下兩種原因：一方面，定向醫(yī)學(xué)生對(duì)于醫(yī)生肩負(fù)的救死扶傷、治病救人的職業(yè)責(zé)任有清晰的認(rèn)識(shí)，并愿意為成為一名醫(yī)術(shù)精湛、受人尊敬的優(yōu)秀醫(yī)生付諸實(shí)際行動(dòng)和積極努力。但是基層醫(yī)生有其職業(yè)環(huán)境、職業(yè)待遇、職業(yè)內(nèi)容等的特殊性和差異性，很多學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療狀況的刻板印象是醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境惡劣，醫(yī)生福利待遇差，對(duì)于真正要作為一名基層醫(yī)生扎根基層、服務(wù)基層人民群眾尚沒有充分的心理準(zhǔn)備和職業(yè)價(jià)值感知。另一方面，很多定向醫(yī)學(xué)生是沖著“學(xué)費(fèi)減免有補(bǔ)貼、工作保障無壓力”的功利心態(tài)報(bào)讀本專業(yè)，對(duì)國家為什么要招收農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生，作為基層醫(yī)生要承擔(dān)哪些具體的工作內(nèi)容和工作職責(zé)并不清楚，更談不上“為基層人民群眾解除病痛，為基層人民群眾謀健康”的職業(yè)價(jià)值。

表3 定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同情況

注：*表示P>0.05，**P<0.05

研究結(jié)果還顯示，不同生源的定向醫(yī)學(xué)生在角色歸屬上存在差異,本專業(yè)作為高考第一志愿的定向醫(yī)學(xué)生其職業(yè)認(rèn)同及其在各維度上的得分都高。職業(yè)認(rèn)同及其各維度得分隨著年級(jí)的升高而遞增，在大學(xué)四年級(jí)處于最高水平，大五開始下降。分析原因，可能主要有以下三方面：一是不同生源的學(xué)生對(duì)基層懷有不同的情感，農(nóng)村生源學(xué)生本身對(duì)于基層有著深厚的感情，而城鎮(zhèn)生源學(xué)生報(bào)考本專業(yè)主要因?yàn)楦呖挤謹(jǐn)?shù)不夠理想，無法達(dá)到攻讀醫(yī)學(xué)專業(yè)的目標(biāo)，只能以曲線救國的方式選擇農(nóng)村定向?qū)崿F(xiàn)其成為臨床醫(yī)生的強(qiáng)烈愿望，為將來成為一名大醫(yī)院的醫(yī)生作鋪墊。二是第一志愿之外的學(xué)生攻讀本專業(yè)處于被動(dòng)勉強(qiáng)狀態(tài)，思想準(zhǔn)備不夠充分,專業(yè)認(rèn)知尚不清晰，一定程度上影響了職業(yè)認(rèn)知程度、行為傾向動(dòng)力、職業(yè)情感深度和內(nèi)在價(jià)值體驗(yàn)。三是隨著年級(jí)的逐年升高，教育工作的深入推進(jìn)，定向醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)認(rèn)識(shí)、體驗(yàn)程度逐年加深，大四達(dá)到職業(yè)的高度認(rèn)同，隨著大五在教學(xué)醫(yī)院的深入實(shí)習(xí)，逐漸向往大醫(yī)院優(yōu)越的工作環(huán)境和濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，同時(shí)在面對(duì)就業(yè)地域、就業(yè)單位和個(gè)人發(fā)展的不確定和對(duì)就業(yè)環(huán)境、薪酬福利的不樂觀的情況下，一定程度上削弱了定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同。

5 建議

習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中提到“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略……要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)?！倍ㄏ蜥t(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是壯大充實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的重要舉措，定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同和價(jià)值需求影響著定向醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)質(zhì)量和未來基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定發(fā)展，促進(jìn)他們的職業(yè)認(rèn)同，才能真正培養(yǎng)一批愿意扎根農(nóng)村，為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做貢獻(xiàn)的醫(yī)學(xué)人才。

5.1 政府層面

一要加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的前置、深入宣傳[11]。通過網(wǎng)絡(luò)、電視、公眾傳媒等途徑就定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的產(chǎn)生背景、內(nèi)容要求和重大意義進(jìn)行大力宣傳。組建定向醫(yī)學(xué)生和基層醫(yī)生宣講隊(duì)利用假期到中學(xué)、社區(qū)、農(nóng)村進(jìn)行政策宣講，讓學(xué)生及家長(zhǎng)深入了解定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策，充分了解基層醫(yī)生的職業(yè)特征、職業(yè)內(nèi)容和職業(yè)意義，在報(bào)讀本專業(yè)時(shí)順應(yīng)自身內(nèi)在需求，避免盲從性、隨意性和投機(jī)性。二要繼續(xù)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，提高基層醫(yī)生的吸引力。基層醫(yī)療環(huán)境、基層醫(yī)生的福利待遇和職業(yè)發(fā)展前景始終是學(xué)生重點(diǎn)關(guān)心的問題，也是影響其職業(yè)認(rèn)同的關(guān)鍵因素。政府仍需持續(xù)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，改善基層醫(yī)療環(huán)境，完善醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備。制定基層醫(yī)生績(jī)效工資制度，體現(xiàn)學(xué)歷、職稱、地域、業(yè)績(jī)、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)的差別，保證基層醫(yī)生福利待遇高于同年畢業(yè)生的平均工資水平并呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。制定基層醫(yī)生培養(yǎng)發(fā)展計(jì)劃，建立基層醫(yī)生成長(zhǎng)檔案，鼓勵(lì)他們升學(xué)考研、外出進(jìn)修培訓(xùn)，消除基層醫(yī)生發(fā)展路徑窄的思想包袱和心理壓力，對(duì)學(xué)的好、干的好、對(duì)基層貢獻(xiàn)大的醫(yī)生在職稱評(píng)審、干部提拔上優(yōu)先考慮，重點(diǎn)考察。三是選樹基層醫(yī)生先進(jìn)典型，加強(qiáng)榜樣引領(lǐng)教育。開展“最美基層醫(yī)生”評(píng)選活動(dòng)，讓優(yōu)秀基層醫(yī)生到醫(yī)院、中學(xué)、高校進(jìn)行巡回演講，營造“基層醫(yī)生最光榮，我為基層做貢獻(xiàn)”的良好輿論氛圍，不斷提高基層醫(yī)生這份職業(yè)的光榮感、獲得感和幸福感。

5.2 高校層面

一是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生使命教育、成才觀教育。開展“立足基層·建功立業(yè)”主題教育活動(dòng)，從國家戰(zhàn)略、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展層面詳細(xì)解讀定向醫(yī)學(xué)生政策制定的背景和意義，引導(dǎo)青年學(xué)生樹立正確的成才觀和價(jià)值觀，樹立基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)將有大發(fā)展、個(gè)人將有大作為的信心。將個(gè)人命運(yùn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展結(jié)合起來，與國家發(fā)展的前途命運(yùn)結(jié)合起來，全面理解基層醫(yī)生職業(yè)的神圣性，以實(shí)際行動(dòng)投身到實(shí)現(xiàn)健康中國，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的實(shí)踐中。邀請(qǐng)基層優(yōu)秀醫(yī)生做宣講，提高學(xué)生對(duì)工作情境、角色內(nèi)涵的感知，引導(dǎo)其關(guān)注精神層面的豐富與滿足，從而內(nèi)化基層醫(yī)生職業(yè)的價(jià)值，為他們長(zhǎng)期從事基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)打下堅(jiān)實(shí)的情感基礎(chǔ)[12]。二是開展暑期“健康行·報(bào)國志”社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，讓定向生深入基層開展見習(xí)實(shí)習(xí)、社會(huì)調(diào)研，全面了解基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，感受近年來基層醫(yī)療單位的發(fā)展變化和國家對(duì)基層衛(wèi)生事業(yè)的高度重視，感受基層人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的熱切期盼，感受基層醫(yī)生的職業(yè)環(huán)境、職業(yè)情境和職業(yè)日常，逐步增強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同。三要開設(shè)面向定向醫(yī)學(xué)生的特色職業(yè)生涯規(guī)劃和就業(yè)指導(dǎo)課。突出基層醫(yī)生職業(yè)發(fā)展、職業(yè)軌跡的特殊性，提高職業(yè)生涯規(guī)劃課和就業(yè)指導(dǎo)課的針對(duì)性，全面分析醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)形勢(shì)和畢業(yè)流向，徹底消除學(xué)生因只能去基層就業(yè)的無力感和自卑感，消除對(duì)未來職業(yè)發(fā)展的顧慮和擔(dān)心，引導(dǎo)學(xué)生保持開放、包容、積極的態(tài)度，對(duì)工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展進(jìn)行主動(dòng)深入探索，構(gòu)建職業(yè)生涯發(fā)展目標(biāo)并付諸實(shí)際行動(dòng)，逐步形成和鞏固基層醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同。真正為基層培養(yǎng)一批“下得去、留得住、干得好”的醫(yī)療衛(wèi)生人才。