妊娠合并線粒體腦肌病1例

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(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科,貴州遵義 563000)

線粒體腦肌病是一組由線粒體結(jié)構(gòu)和功能異常引起肌纖維和(或)腦神經(jīng)細(xì)胞合成ATP障礙，進(jìn)而出現(xiàn)肌肉和(或)腦的病變，常累及多個(gè)系統(tǒng)(器官)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。此病系母系遺傳性疾病。妊娠合并該病較為少見，缺乏相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告我院收治的1例妊娠合并線粒體腦肌病，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，探討適合的孕期管理方案，同時(shí)提供必要的產(chǎn)前咨詢和幫助。

1 臨床資料

女性患者，27歲，因停經(jīng)9+月，不規(guī)律腹痛1d于2017年12月19日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2016年3月15日。停經(jīng)后于2017年6月25日行B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠(BPD2.6cm)，并開始感胎動(dòng)，孕期經(jīng)過(guò)順利，未定期行產(chǎn)前篩查及診斷。1d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，無(wú)陰道流血及流液，就診于我院。既往19年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢無(wú)力，活動(dòng)無(wú)明顯受限，未予以重視；14年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼向左側(cè)凝視，每次發(fā)作持續(xù)10s后恢復(fù)正常，無(wú)意識(shí)障礙及肢體抽搐，就診于北京協(xié)和醫(yī)院，診斷為周圍神經(jīng)炎；6年前因病情加重，逐漸出現(xiàn)四肢無(wú)力，雙下肢不能行走，再次就診于北京協(xié)和醫(yī)院，診斷線粒體腦肌病，予以藥物治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。G1P0。體格檢查T36.5℃，P92次/min，R20次/min，BP123/82mmHg，平臥位，心、肺無(wú)異常，全身無(wú)力，四肢肌力0級(jí)。?？魄闆r：腹部膨隆，宮高35cm，腹圍116cm，未捫及宮縮，胎位LOA，胎心130次/min。陰道檢查：頸管長(zhǎng)2cm，宮口未開，先露頭，S-3，胎膜未破。輔助檢查B超顯示：晚期妊娠，單活胎，頭位。入院診斷：1.線粒體腦；2.肌病G1P039+4周孕待產(chǎn)。入院后查血常規(guī)及大、小便常規(guī)無(wú)異常；凝血功能正常；乙肝、丙肝、HIV及梅毒檢查結(jié)果均為陰性；血生化顯示：堿性磷酸酶122U/L，余無(wú)異常；乳酸3.0mmol/L；肌酸激酶14U/L；乳酸脫氫酶109U/L；心電圖正常；心臟彩色超聲無(wú)異常。雙下肢X線片示：右踝關(guān)節(jié)、右足骨質(zhì)疏松。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后于2017年12月22日在插管全麻下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)順利娩出一活女嬰，手術(shù)順利。術(shù)后因病情重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療。術(shù)后2d病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回我科，經(jīng)治療后于2017年12月29日行腹部切口拆線后出院。

2 討論

線粒體是人體能量代謝最重要的亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，是線粒體DNA(mtDNA)和核DNA(nDNA)共同編碼的產(chǎn)物，其主要功能對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行代謝合成ATP，為生命活動(dòng)提供能量[1]。若線粒體DNA(mtDNA)或核DNA(nDNA)缺陷，則可導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)和功能異常，從而引起線粒體疾病。線粒體肌病(mitochondriamyopathy)和線粒體腦肌病(mitochondriaencephalomyopathies)則是其中的一組。其病因主要是線粒體結(jié)構(gòu)和功能異常，引起肌纖維和(或)腦神經(jīng)細(xì)胞合成ATP障礙，進(jìn)而引起的肌肉和(或)腦的病變[2]。線粒體腦肌病可發(fā)生在任何年齡，男女多均可發(fā)病，慢性病程，常累及多個(gè)系統(tǒng)(器官)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要以肌無(wú)力和不能耐受疲勞為特征，輕度活動(dòng)后即感到極度疲勞，休息后好轉(zhuǎn)，常伴有肌肉酸痛及壓痛，肌萎縮少見。易誤診為重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等[3-6]。有文獻(xiàn)指出，線粒體腦肌病包括慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓(CPEO)、Kearns-Sayre綜合征(KSS)、線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(MELAS)、肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維(MERRF)、線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌病(MNGIE)及Leigh綜合征、Laber綜合征等[3]。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，本例應(yīng)為線粒體腦肌病中的CPEO。

本例患者全身無(wú)力，四肢肌力0級(jí)，且系晚期妊娠，妊娠合并線粒體腦肌病極為少見。分娩方式的選擇尚無(wú)現(xiàn)行指南可循。線粒體腦肌病可累及多個(gè)系統(tǒng)(器官)，子宮平滑肌細(xì)胞也可能受累，分娩過(guò)程中可因子宮平滑肌細(xì)胞供氧不足而發(fā)生子宮收縮乏力，加之腹肌收縮無(wú)力，從而導(dǎo)致產(chǎn)程異常、難產(chǎn)發(fā)生等，故分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜[1]。產(chǎn)后需預(yù)防因子宮收縮乏力而引起的產(chǎn)后出血。此外，產(chǎn)科常用酰胺類局麻藥，如利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，該類藥物主要在肝中被線粒體酶水解，線粒體腦肌病患者需慎用，且線粒體腦肌病患者常并發(fā)呼吸肌、甚至心功能障礙，因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉方式以插管全麻為首選，便于呼吸、循環(huán)及氣道管理，以減少術(shù)中、術(shù)后因呼吸肌麻痹、心功能不全及局麻不良反應(yīng)等帶來(lái)的后果，提高麻醉質(zhì)量及手術(shù)安全性[4]。

近年研究發(fā)現(xiàn)許多退行性疾病及某些特殊類型的糖尿病與mtDNA的突變有關(guān)[5]。然而人體細(xì)胞的DNA絕大多數(shù)存在于細(xì)胞核內(nèi)，僅少數(shù)DNA存在于細(xì)胞質(zhì)中的線粒體內(nèi)，稱為mtDNA。Anderson等通過(guò)測(cè)定人類線粒體DNA(mtDNA)全長(zhǎng)序列，并提出線粒體疾病為母系遺傳[6]。目前對(duì)于線粒體疾病的治療尚有爭(zhēng)議，重在預(yù)防，主要預(yù)防措施為進(jìn)行基因檢測(cè)及產(chǎn)前診斷[7]。因此，對(duì)于線粒體病的婦女及家庭，孕前、孕期及產(chǎn)前開展遺傳咨詢、遺傳性篩查和產(chǎn)前診斷是極為必要的，也是極其重要的。對(duì)于已知攜帶mtDNA突變的家庭，在孕前應(yīng)明確告知攜帶的突變對(duì)后代的影響和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，確有生育愿望者，可選擇接受贈(zèng)卵的體外受精或第三代試管嬰兒等。新生兒出生后需行線粒體基因檢測(cè)，以期早發(fā)現(xiàn)、早期治療。