兩種術(shù)式治療前盆腔器官脫垂的療效評(píng)價(jià)

冼家富，周秀春，李惠玲

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健院，廣東 江門 529100）

0 引言

盆腔器官脫垂為婦科常見病，由于女性盆底支持組織退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其支持薄弱，盆腔臟器移位，引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常[1]。根據(jù)Petros 提出的“整合理論”，可將盆腔分為前、中、后三區(qū)，前盆腔缺陷包括膀胱及陰道前壁膨出以及尿失禁[2]。目前治療前盆腔缺陷的術(shù)式多種多樣，本次研究相關(guān)病例，分別采用陰道前壁黏膜瓣懸吊術(shù)與骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)治療前盆腔器官脫垂的治療效果對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取盆腔器官脫垂患者50 例，選擇病例條件：①已絕經(jīng)；②按POP-Q 評(píng)分診斷陰道前壁脫垂Ⅲ、Ⅳ度；③無手術(shù)禁忌者。采用隨機(jī)化分組原則，研究組25 例，年齡47-86 歲，平均（63.8±8.7）歲，產(chǎn)次1-6 次，平均（3.1±1.3）次，均為陰道分娩，合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰? 例，糖尿病2 例。對(duì)照組25 例，年齡43-76 歲，平均（62.7±8.4）歲，產(chǎn)次1-6 次，平均（3.1±1.2）次，均為陰道分娩，合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰? 例，糖尿病3 例。組間合并內(nèi)科疾病類型，伴發(fā)疾病情況，產(chǎn)次等資料均具可比性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）陰道前壁黏膜瓣懸吊術(shù)要點(diǎn)：①陰道前壁黏膜瓣形成：于陰道膀胱間隙注入0.9%生理鹽水形成水墊，再于陰道橫溝與膀胱溝之間沿陰道前壁正中線設(shè)定一長方形的黏膜瓣，寬約2 cm，長約4 cm，切開黏膜瓣四周陰道壁達(dá)黏膜下間隙，電灼電凝黏膜瓣表面，破壞黏膜的分泌功能。②陰道前壁黏膜瓣懸吊：在黏膜瓣兩側(cè)打開陰道膀胱間隙，沿著恥骨降支分離盆腔內(nèi)筋膜直達(dá)同側(cè)坐骨棘前約1 cm 處，充分游離盆腔筋膜腱弓后用3-4 根7 號(hào)絲線把黏膜瓣的左側(cè)緣縫吊于左側(cè)盆筋膜腱弓，暫不打結(jié)，同法處理黏膜瓣右側(cè)緣，然后從上至下逐一打結(jié)，此時(shí)黏膜瓣已懸吊成功，修剪多余的陰道壁組織，2-0腸線鎖邊縫合陰道前壁及陰道殘端。

（2）骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)要點(diǎn)：分離子宮直腸間隙，游離雙側(cè)骶韌帶，向右側(cè)牽拉宮頸，暴露左側(cè)骶韌帶，鉗夾并切斷，7 號(hào)絲線縫扎斷端留線，同時(shí)游離骶韌帶約3-4 cm，同法處理對(duì)側(cè)，按常規(guī)步驟切除子宮?？p合前后腹膜后，提起陰道前壁黏膜，向兩側(cè)分離至雙側(cè)恥骨陰道肌，將左側(cè)骶韌帶斷端的7 號(hào)絲線縫合固定于右側(cè)恥骨陰道肌上打結(jié)，同法處理對(duì)側(cè)，雙側(cè)骶韌帶在膀胱后形成交叉。2-0 腸線鎖邊縫合陰道前壁及陰道殘端。

（3）兩組均同時(shí)行子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)、左側(cè)骶棘韌帶懸吊、會(huì)陰體重建術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后12 個(gè)月隨訪，按POP-Q 中的Aa、Ba 評(píng)分評(píng)估術(shù)后陰道前壁脫垂情況。②生活質(zhì)量調(diào)查：術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月采用盆底功能障礙問卷（PFDI-20）短表進(jìn)行問卷調(diào)查，分值越高，對(duì)生活質(zhì)量影響越大。3）性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ-12）評(píng)價(jià)患者性生活質(zhì)量，評(píng)分越高，性生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組術(shù)后生活質(zhì)量均較術(shù)前明顯改善，性生活較前滿意。

主觀治愈率100%，術(shù)后12 個(gè)月隨訪研究組前盆腔脫垂復(fù)發(fā)3 例（POP-Q 分度Ⅰ度），客觀治愈率88%，對(duì)照組前盆腔脫垂復(fù)發(fā)2 例（POP-Q 分度Ⅰ度），客觀治愈率92%，統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異。

兩組術(shù)前、術(shù)后POP-Q 中Aa、Ba 評(píng)估情況：兩組術(shù)前、術(shù)后Aa 點(diǎn)Ba 點(diǎn)對(duì)比見表1、表2，兩組術(shù)前、術(shù)后陰道前壁脫垂差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 50 例患者術(shù)前Aa、Ba 點(diǎn)結(jié)果（±s，cm）

表1 50 例患者術(shù)前Aa、Ba 點(diǎn)結(jié)果（±s，cm）

表2 50 例患者術(shù)后12 個(gè)月Aa、Ba 點(diǎn)結(jié)果（±s，cm）

表2 50 例患者術(shù)后12 個(gè)月Aa、Ba 點(diǎn)結(jié)果（±s，cm）

3 討論

女性前盆腔缺陷可導(dǎo)致膀胱及陰道前壁膨出以及尿失禁，傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)只是切除部分陰道黏膜，未能加強(qiáng)前盆腔的支撐力，未達(dá)到加固盆底的作用，所以復(fù)發(fā)率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率達(dá)20%-50%。

隨著科技的進(jìn)步，目前修復(fù)前盆腔的手術(shù)多種多樣。有報(bào)道部分醫(yī)院使用聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行前盆腔懸吊，效果確切，但是聚丙烯網(wǎng)片價(jià)格昂貴，不適合基層醫(yī)院使用，而且聚丙烯網(wǎng)片有出現(xiàn)侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者需要拆除網(wǎng)片，患者極痛苦。我院從2011 年開始開展骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)修復(fù)前盆腔，有試驗(yàn)表明，骶韌帶近宮頸部分的最大承載重量為17 kg，我們總結(jié)了骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)一些注意事項(xiàng)：①選擇手術(shù)方式需要個(gè)體化，如果骶韌帶明顯松弛或者薄弱就不能用其作為支持結(jié)構(gòu)。②游離骶韌帶需要足夠的長度，保證有足夠的抗?fàn)坷?。③縫扎要準(zhǔn)確，防止損傷輸尿管。該手術(shù)采用自身組織進(jìn)行懸吊，治療費(fèi)用低，術(shù)后隨訪至今治療效果好，復(fù)發(fā)率低，適合基層醫(yī)院開展。我院2015 年開始探討陰道前壁黏膜瓣懸吊術(shù)修復(fù)前盆腔脫垂，該術(shù)式是采用自身的陰道壁作為支撐組織，陰道黏膜瓣相當(dāng)于網(wǎng)片的作用把前盆腔器官按照“吊床原理”吊起來，疤痕的形成，形成堅(jiān)固的吊床，但黏膜瓣的大小需要根據(jù)脫垂程度、陰道前壁黏膜的大小個(gè)體化處理，適用于已絕經(jīng)的陰道前壁脫垂Ⅲ、Ⅳ度、陰道前壁較寬大的患者，因未絕經(jīng)的婦女，陰道黏膜分泌功能旺盛，術(shù)后容易形成囊腫，如陰道前壁不夠?qū)挻?，黏膜瓣太小不能進(jìn)行懸吊[3]。

目前我院多用于無法完成骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)，但能取得陰道前壁黏膜瓣的患者。目前研究結(jié)果是陰道前壁黏膜瓣懸吊術(shù)修復(fù)前盆腔脫垂安全性、治愈率均高，復(fù)發(fā)率低，無組織排斥，價(jià)格低廉，與骶韌帶恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)治療效果相當(dāng)，適合基層醫(yī)院開展。但由于病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，未知遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率如何，仍需繼續(xù)隨診研究。