定點注射和非定點注射鎮(zhèn)痛藥物在膝關節(jié)置換術中效果對比分析

余 斌 鄭金財 張文標 伍志健 梁顯球

( 廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 ， 廣東 肇慶 526060 )

骨性關節(jié)炎(OA)是一種以關節(jié)退行性病變?yōu)樘卣鞯某Ｒ姷墓顷P節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)以關節(jié)疼痛、活動受限、腫脹、僵硬等為主，膝關節(jié)為OA高發(fā)部位，若不及時治療不僅給患者造成痛苦，嚴重者可引發(fā)功能障礙，出現(xiàn)畸形、肌肉萎縮等情況，有致殘風險，給患者身心健康造成影響[1]。目前于膝關節(jié)OA治療方式較多，包括藥物、手術等，其中膝關節(jié)置換術(TKA)是疾病終末期主要治療手段，其能有效改善患者癥狀、促關節(jié)功能恢復，其治療效果已得到國內外學者證實。但臨床TKA術后劇烈疼痛，不僅會對患者臟器功能產生不良影響，還會影響患者早期功能鍛煉，導致康復訓練延遲，不利于功能恢復[2]。因此術中有效注射鎮(zhèn)痛藥物對降低患者術后疼痛、促關節(jié)活動度恢復有重要意義，臨床常見鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛、關節(jié)局部鎮(zhèn)痛等，其中關節(jié)局部鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果好，且不良反應少[3]。目前TKA局部鎮(zhèn)痛方式多為關節(jié)囊周圍非定點盲目注射，不僅藥量使用較多，還會引發(fā)不良反應，但有關關節(jié)囊定點注射的研究、報道較少，故本文觀察2015年1月-2018年6月期間73例患者分別行關節(jié)定點、非定點注射鎮(zhèn)痛的效果，旨在為今后TKA圍術期鎮(zhèn)痛方案選擇提供參考。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2018年6月期間入院行膝關節(jié)置換治療的73例患者為本次觀察對象，按數(shù)字表法隨機分組，觀察組人數(shù)38例，年齡范圍54-78歲，平均(67.2±3.1)歲，體質量52-87kg，平均(70.3±4.5)kg，男17例、女21例，左膝16例、右膝22例；對照組人數(shù)35例，年齡范圍52-77歲，平均(67.5±3.2)歲，體質量54-89kg，平均(70.8±4.6)kg，男15例、女20例，左膝12例、右膝23例，采用的關節(jié)假體均為國產春立膝關節(jié)，患者基線資料組間比較無差異，P>0.05。納入標準：患者經(jīng)X線等檢查確診為膝關節(jié)OA，醫(yī)院倫理委員會批準，患者無手術禁忌證、嚴重器質性疾病，符合手術指征，ASA評分1-2級，無凝血功能障礙，自愿參與簽署知情同意書。排除標準： 患者近期服用過鎮(zhèn)痛藥，存在言語、精神障礙，經(jīng)檢查合并膝關節(jié)感染、神經(jīng)肌肉傳導障礙，存在治療用藥禁忌證。

2 方法：本次所有患者均行全膝關節(jié)置換治療，術前禁食，入室后建立靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧，消毒手術，行氣管插管全麻，取仰臥位術，待麻醉成功后做前正中切口，取髕內側入路，切除內、外側半月板、交叉韌帶，對炎性滑膜組織進行清除，咬除骨贅、松解攣縮的軟組織，截骨，軟組織平衡。植入與患者匹配假體并使用骨水泥固定假體，關節(jié)局部注射鎮(zhèn)痛藥物，放置引流管，縫合切口，包扎，術后常規(guī)行抗感染、冰袋冷敷、相應功能訓練等治療，同時給予自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)鎮(zhèn)痛。對照組：將225 mg0.75%羅哌卡因、40 mg曲安奈德、嗎啡5mg及 生理鹽水混合制成100ml的鎮(zhèn)痛劑，在假體安裝完成后關節(jié)囊周圍(內外側副韌帶、關節(jié)囊、髕韌帶、髕上囊、股四頭肌等)注射藥劑60ml，在切口縫合后，通過引流管在關節(jié)腔內灌注40ml。觀察組：使用與對照組相同成分及濃度的鎮(zhèn)痛合劑，在假體安裝完成后關節(jié)囊周圍定點注射，分別在髕韌帶外下方、內側副韌帶前方、髕骨外上方、腘肌腱外側各注射10ml，共40ml，關節(jié)腔不作保留灌注。

3 觀察指標：比較術后不同時間段(清醒時、6小時、12小時、24小時、48小時及初次下床時)患者疼痛評分差異，觀察患者清醒時、術后24小時及48小時鎮(zhèn)靜情況，統(tǒng)計術后不良反應發(fā)生及術后2天、5天、8天及11天膝關節(jié)活動度變化，觀察2組鎮(zhèn)痛泵藥使用量差異。疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue score VAS)[4]進行評測，總分10分，以0分為無痛，10分疼痛，分數(shù)越高表示鎮(zhèn)痛效果越差，7-10分為劇烈疼痛；1-3分為輕微疼痛；4-6分為中等疼痛。不良反應觀察包括：頭暈、尿潴留、胃腸道反應(潰瘍、嘔吐、出血、惡心等)、呼吸抑制、嗜睡、低血壓等，膝關節(jié)活動度通過CPM活動度記錄。

5 結果

5.1 2組鎮(zhèn)痛效果比較：清醒及術后6、12、24、48小時以及初次下床時，觀察2組疼痛評分組間比較無明顯差異，P>0.05，見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果比較分)

5.2 2組鎮(zhèn)痛泵藥用量觀察對比：術后12小時、24小時、48小時觀察組藥使用量低于對照組，P<0.05，見表2。

表2 2組鎮(zhèn)痛泵藥用量觀察對比

5.3 2組不良反應發(fā)生對比：觀察組發(fā)生率為7.9%，低于對照組20.0% ，P<0.05，見表3。

表3 2組不良反應發(fā)生情況對比(n，%)

5.4 2組膝關節(jié)活動度比較：術后2、5天觀察組膝關節(jié)活動度高于對照組，P<0.05，術后8、11天，2組活動度比較無差異，P>0.05，見表4。

表4 2組膝關節(jié)術后活動度比較

討 論

膝關節(jié)OA患者因軟骨退化、關節(jié)骨贅增生等病理變化會出現(xiàn)關節(jié)僵硬、疼痛、活動受限等癥狀，病因與肥胖、高齡、女性、關節(jié)過度使用等有關，近幾年隨著我國老齡化加劇，疾病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，若不及時治療可造成節(jié)間隙狹窄、關節(jié)畸形，引發(fā)功能障礙，導致患者生活質量降低。TKA是膝關節(jié)OA治療的有效手段，其將受損膝關節(jié)以人工膝關節(jié)置換，可使關節(jié)面解剖結構恢復正常，有效改善患者癥狀、恢復正常關節(jié)功能，從而提高患者自理能力、生活質量[5]。

疼痛是TKA術后無法避免的癥狀，臨床認為可能與手術引發(fā)應激反應有關，應激反應導致機體大量炎性細胞因子釋放，從而使中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)反應行上升，痛覺敏感度增加，導致患者術后疼痛劇烈，而疼痛又會影響后期患者康復訓練，因此，如何有效術后鎮(zhèn)痛得到臨床關注[6]。局部鎮(zhèn)痛是臨床一種新型鎮(zhèn)痛方式，其效果理想，全身不良反應比較少，較硬膜外、靜脈鎮(zhèn)痛操作簡單、風險低，可從源頭上阻止疼痛產生[7]，有利于術后功能鍛煉。本次研究顯示，清醒及術后6、12、24、48小時以及初次下床時，觀察2組疼痛評分組間比較無明顯差異，P>0.05，結果表明局部鎮(zhèn)痛效果理想。分析原因局部鎮(zhèn)痛通過腔內注射、關節(jié)囊周圍注藥能阻斷關節(jié)內痛覺感受器，提高機體痛閾以及術后康復鍛煉耐受性，起到鎮(zhèn)痛作用。同時本次使用的鎮(zhèn)痛劑 “雞尾酒”為多種藥物復合而成，其中羅哌卡因作為長效鎮(zhèn)痛藥，能收縮血管，起到緩釋作用，但此藥較布比卡因心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小，運動阻滯時間短，有利于患者術后患者功能鍛煉。而嗎啡能與中樞、外周神經(jīng)阿片受體作用產生鎮(zhèn)痛效果，曲安奈德具有強效抗炎作用，能降低手術創(chuàng)傷所致的應激反應，進一步加強鎮(zhèn)痛作用，加之局部給藥直接作用病灶部位，有利于減少胃腸道反應[8]。本次觀察患者膝關節(jié)活動度發(fā)現(xiàn)，術后2、5天觀察組膝關節(jié)活動度高于對照組，P<0.05，術后12小時、24小時、48小時觀察組鎮(zhèn)痛泵藥使用量低于對照組，P<0.05，同時術后不良反應統(tǒng)計，觀察組發(fā)生率為7.9%，低于對照組20.0% ，P<0.05。提示定位注射能夠明顯減少鎮(zhèn)痛藥物的使用以及術后不良反應發(fā)生，分析原因非定位注射，用藥無量化、隨意性大，由于鎮(zhèn)痛劑中含有嗎啡，若用量過多易引發(fā)尿潴留、呼吸抑制等反應。同時腔內注藥部分藥液可能經(jīng)引流管流出，導致藥物作用降低，鎮(zhèn)痛效果減弱，而定位注射不僅能確保藥物直達作用部位，減少藥物使用量，還能避免神經(jīng)損傷及鎮(zhèn)痛藥造成的肌力下降，術后早期訓練肌力恢復良好，關節(jié)活動度良好，有利于患者術后康復[9]。本次定位注射于髕韌帶外下方、內側副韌帶前方、髕骨外上方、腘肌腱外側4處，這是由于膝關節(jié)周圍痛覺主要由4組神經(jīng)支配，其中髕上區(qū)由股中間股支、閉孔神經(jīng)前支、股內側肌支等支配股四頭肌及髕上囊的神經(jīng)末梢；膝外側區(qū)由腓總神經(jīng)支配關節(jié)囊、關節(jié)外側韌帶、外側脂肪墊；膝內側及髕下區(qū)則由隱神經(jīng)髕下支支配髕下脂肪墊和前交叉韌帶；腘窩區(qū)由脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支支配后斜韌帶、后側關節(jié)囊及后交叉韌帶，有學者通過B超檢查認為上述4處的神經(jīng)支配比較恒定，故而定點于該4處注藥便能起到良好鎮(zhèn)痛效果[10]。

綜上所述，TKA術中采用關節(jié)局部注射鎮(zhèn)痛藥，術后鎮(zhèn)痛效果理想，其中定點注射鎮(zhèn)痛不良反應少，術后鎮(zhèn)痛泵用藥量顯著減少，患者術后早期膝關節(jié)活動度恢復好，建議在行TKA術中采用定點注射進行局部鎮(zhèn)痛。