子宮內(nèi)膜息肉的診療現(xiàn)狀

白夢(mèng)簫 劉晨

摘要：子宮內(nèi)膜息肉（EPs）是婦科常見(jiàn)的一種子宮內(nèi)膜病變，其發(fā)病原因可能與局部或全身雌孕激素異常有關(guān)。臨床上大部分EPs患者都存在異常子宮出血的表現(xiàn)，也有患者未表現(xiàn)出任何臨床癥狀，偶然在體檢或不孕檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于EPs的診治日益成熟，本文就EPs的發(fā)病原因、診斷方法、治療手段及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)作一綜述，通過(guò)分析EPs發(fā)病原因，對(duì)比各類診斷方法優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合目前臨床現(xiàn)狀，為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜息肉;宮腔鏡;復(fù)發(fā)

中圖分類號(hào)：R711.74 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.013

文章編號(hào)：1006-1959（2019）20-0045-04

Current Status of Diagnosis and Treatment of Endometrial Polyps

BAI Meng-xiao1，LIU Chen2

Abstract：Endometrial polyps （EPs） are a common endometrial lesion in gynecology， and the pathogenesis may be related to local or systemic estrogen and progesterone abnormalities. Clinically， most patients with EPs have abnormal uterine bleeding， and some patients do not show any clinical symptoms， which are occasionally found during physical examination or infertility examination. With the development of medical technology， the diagnosis and treatment of EPs is becoming more and more mature. This article reviews the causes， diagnostic methods， treatment methods and postoperative prevention of recurrence of EPs. By analyzing the causes of EPs， comparing the advantages and disadvantages of various diagnostic methods， combined with The current clinical status provides a reference for clinical treatment.

Key words：Endometrial polyps;Hysteroscopy;Recurrence

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EPs）是由宮腔內(nèi)組織異常生長(zhǎng)引起的，主要發(fā)生在子宮內(nèi)膜的表面，由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成。息肉較小時(shí)可在宮腔鏡檢查視野下隨膨?qū)m液擺動(dòng)，較大時(shí)可以脫出宮頸口外，形態(tài)大多為卵圓形或錐形?；颊叱Ｒ蛟陆?jīng)間期出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量過(guò)多以及不孕就診，也有患者未表現(xiàn)出任何臨床癥狀，僅在體檢或孕前檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。EPs多為良性病變，62%的患者無(wú)癥狀，但癌前及惡性息肉的患病率可達(dá)4.6%（增生伴異型性3.3%，癌變性息肉1.3%）[1]。隨著宮腔鏡技術(shù)的成熟，EPs的診治逐漸受到重視，但其發(fā)病原因及機(jī)制目前尚不清楚，根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究成果，EPs的發(fā)病原因可能與局部或全身雌激素異常（持續(xù)無(wú)孕激素拮抗的高雌激素作用）等多種因素有關(guān)。EPs的診斷可首選經(jīng)陰道超聲和超聲檢查，其操作簡(jiǎn)便患者接受度高，但最終確診和治療仍需依靠宮腔鏡技術(shù)，宮腔鏡下EPs電切術(shù)是目前臨床最有效的治療方法之一，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，需結(jié)合激素類藥物輔助治療。本文通過(guò)對(duì)EPs的發(fā)病因素、診斷方法、治療方法、術(shù)后預(yù)防作一綜述，以期為臨床治療EPs提供參考。

1 EPs的發(fā)病因素

EPs的產(chǎn)生原因和發(fā)病機(jī)理目前尚未明確，結(jié)合多年國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病因素可能與體內(nèi)雌孕激素水平異常相關(guān)。孕激素受體（progesterone receptor，PR）低表達(dá)和雌激素受體（estrogen receptor，ER）高表達(dá)與息肉的形成可能有關(guān)。子宮肌層存在著大量的PR和ER，ER能夠調(diào)節(jié)與細(xì)胞分裂相關(guān)基因的表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞分裂、增殖、凋亡，子宮內(nèi)膜在雌激素持續(xù)作用下，ER表達(dá)較高的子宮內(nèi)膜增生優(yōu)于周圍其他ER表達(dá)較低的內(nèi)膜，內(nèi)膜生長(zhǎng)不均、局部增生過(guò)快均易形成異常凸起的息肉組織。孕激素是抗子宮內(nèi)膜過(guò)度增生的關(guān)鍵因子，PR在EPs中的低表達(dá)使得孕激素不能很好的拮抗雌激素，從而抑制內(nèi)膜增生，雌激素促進(jìn)內(nèi)膜增生作用與孕激素抑制內(nèi)膜增生作用關(guān)系不平衡導(dǎo)致內(nèi)膜組織生長(zhǎng)形成EPs[2]。

息肉的發(fā)生可能是多方面因素的共同作用。EPs和一些常見(jiàn)的子宮良性病變有關(guān)，EPs患者中同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜異位癥十分多見(jiàn)，且子宮內(nèi)膜異位癥與EPs的發(fā)生呈正相關(guān)[3];另有研究發(fā)現(xiàn)[4]，子宮肌瘤是EPs發(fā)生的一個(gè)重要相關(guān)因素。Fang RL等[5]研究發(fā)現(xiàn)，正常女性與EPs患者宮腔內(nèi)微生物存在差異性，EPs患者的乳酸桿菌、加德納菌、鏈球菌、雙歧桿菌等含量比正常女性高，而腸桿菌和假單胞菌則較低，因此宮腔內(nèi)微生物含量和種類異常也可能是導(dǎo)致EPs的因素之一。除以上高危因素外，年齡、肥胖、糖尿病、高血壓、更年期、甾體激素相關(guān)藥物、代謝異常、宮內(nèi)節(jié)育器、剖宮產(chǎn)等也與息肉的發(fā)生密不可分[6]。

2 EPs的診斷方法

2.1經(jīng)陰道超聲 ?經(jīng)陰道超聲是目前診斷EPs的最常用方法。典型的單發(fā)EPs在經(jīng)陰道超聲中表現(xiàn)出宮腔回聲不均勻或明顯增強(qiáng)，形態(tài)常呈水滴狀，而多發(fā)息肉常表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，界限模糊。經(jīng)陰道超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、性價(jià)比高、患者接受度高等諸多優(yōu)勢(shì)，因此在臨床上常作為首選檢查[7]。另外，選擇合適的臨床檢查時(shí)機(jī)對(duì)診斷EPs具有重要意義。子宮內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期改變呈現(xiàn)出一定規(guī)律，分泌期時(shí)通常較厚，常呈息肉狀子宮內(nèi)膜樣的表現(xiàn)，臨床檢查不易與真正的息肉區(qū)分，且不易檢查出較小的息肉。而增殖期檢查時(shí)，內(nèi)膜回聲較低，與前后壁肌層、宮腔線分界明顯，此時(shí)將更利于較小息肉的檢出，因此在月經(jīng)周期增生期檢查更有助于提高陽(yáng)性檢出率。

2.2生理鹽水輸注超聲 ?生理鹽水輸注超聲能提高無(wú)癥狀息肉以及不孕的檢出率，對(duì)各種宮內(nèi)異常的檢測(cè)也具有較高準(zhǔn)確性，可以評(píng)估宮腔、子宮及盆腔其他結(jié)構(gòu)的情況，并可同時(shí)評(píng)估不孕癥患者輸卵管通暢情況[8]。單獨(dú)檢查EPs、粘膜下肌瘤、宮內(nèi)粘連和先天性子宮異常等情況時(shí)，生理鹽水輸注超聲診斷準(zhǔn)確率仍然很高，其特異性接近100%，可作為宮腔鏡檢查禁忌證的一種替代方法[9]。但缺點(diǎn)是無(wú)法最終確定子宮內(nèi)膜疾病性質(zhì)，且檢查期間可能有液體側(cè)漏以及造成患者疼痛等不適，因此在臨床上應(yīng)用并不廣泛。

2.3子宮輸卵管造影 ?在子宮輸卵管造影檢查中，EPs影像學(xué)表現(xiàn)為子宮內(nèi)壁不光滑、邊緣不規(guī)則，宮腔周圍毛糙不平，宮腔內(nèi)有大小不等的充盈缺損等。診斷時(shí)EPs不易與子宮粘膜下肌瘤區(qū)分，與宮腔鏡診斷相比特異性較低。王坤峰等[10]研究結(jié)果顯示，造影檢查擬診為EPs的患者，行宮腔鏡檢查或給予診刮及宮斷腔鏡手術(shù)后，經(jīng)病理檢查為EPs的確診率僅為79.49%。子宮輸卵管造影檢查臨床應(yīng)用廣泛，易于操作，能間接診斷宮腔異常，在診斷輸卵管通暢中準(zhǔn)確率較高，但對(duì)于息肉的檢出不常使用，且該項(xiàng)檢查屬于有創(chuàng)檢查，因此限制了此項(xiàng)檢查應(yīng)用于EPs的診斷。

2.4磁共振成像系統(tǒng) ?在磁共振成像系統(tǒng)檢查中，EPs顯示為宮腔內(nèi)低信號(hào)強(qiáng)度影被高信號(hào)強(qiáng)度液所包繞，子宮內(nèi)膜由T2加權(quán)磁共振成像顯示，相對(duì)于經(jīng)陰道超聲，性價(jià)比低，使得在臨床上應(yīng)用率低。磁共振成像擴(kuò)散加權(quán)成像是目前唯一能夠在機(jī)體檢測(cè)組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性方法，EPs為子宮內(nèi)膜層細(xì)胞的異常過(guò)度生長(zhǎng)，其水分子的運(yùn)動(dòng)性高于惡性病變，受限程度較低，磁共振成像擴(kuò)散加權(quán)成像表現(xiàn)為高信號(hào)[11]。因此，磁共振成像系統(tǒng)在區(qū)分息肉與子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的存在具有一定的臨床意義，可能是未來(lái)的研究熱點(diǎn)。

2.5宮腔鏡檢查術(shù) ?宮腔鏡檢查術(shù)是目前診斷EPs的金標(biāo)準(zhǔn)，在檢測(cè)EPs的數(shù)量、類型和位置方面優(yōu)于其他方法。宮腔鏡檢查時(shí)在內(nèi)鏡的直視下可清楚的看到宮腔、黏膜、左右宮角和輸卵管的基本特征，并判斷是否存在異常病變，且其可在宮腔鏡下對(duì)可疑病變行病理活檢，確定病變性質(zhì)[12]。因此，宮腔鏡檢查對(duì)于EPs確診率較高，且利于發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)難以察覺(jué)的病征。宮腔鏡檢查是一種內(nèi)鏡置入式檢查，對(duì)患者具有一定的創(chuàng)傷，同時(shí)該診斷費(fèi)用較高，檢查前需完成一系列術(shù)前檢查，難以作為首選或者普查手段，但對(duì)于懷疑有息肉的不孕患者及絕經(jīng)后出血等人群而言，進(jìn)行宮腔鏡檢查是很有必要的[13]。

3 EPs的治療方法

EPs的治療目的對(duì)于不同年齡段及生育需求的患者而言不盡相同。對(duì)于有生育需求的女性，治療主要以恢復(fù)宮腔形態(tài)提高妊娠率為目的;而對(duì)于無(wú)生育需求的女性，則以切除息肉改善臨床異常子宮出血的癥狀為目的。根據(jù)患者實(shí)際情況，臨床上一般綜合考慮治療目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后康復(fù)等因素，分別采取非手術(shù)保守性治療、保守性手術(shù)治療和根治性手術(shù)治療。

3.1非手術(shù)保守性治療 ?①期待療法：功能性息肉可隨體內(nèi)性激素周期性變化而隨經(jīng)血脫落[14]，期待療法可用于治療功能性息肉。部分直徑較小的息肉可自然消退，無(wú)癥狀的絕經(jīng)后息肉不太可能惡變，因此對(duì)于功能性息肉以及直徑較小且不引起癥狀的息肉，在給患者充分解釋后，經(jīng)患者同意可不做任何處理，定期復(fù)查即可。②藥物治療：對(duì)EPs藥物治療可采用雄激素或孕激素，其治療效果目前暫時(shí)無(wú)法確定。使用藥物治療時(shí)，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）對(duì)EPs有一定緩解作用，停用藥物后病癥恢復(fù)。Oguz S等[15]通過(guò)研究激素替代療法對(duì)絕經(jīng)后婦女EPs形成的影響，結(jié)果顯示利維愛(ài)（2.5 mg替勃龍）組及倍美安（0.625 mg雌激素+2.5 mg甲羥孕酮）組要比諾更寧（2 mg雌二醇+1 mg炔諾酮）組EP發(fā)病率低（P<0.05）。由此可見(jiàn)，孕激素聯(lián)合抗雌激素藥物對(duì)預(yù)防EPs有一定作用，但是治療效果尚無(wú)法確定，且長(zhǎng)期服用可能存在一定的藥物副作用。

3.2保守性手術(shù) ?①盲刮法：盲刮法是利用刮宮勺對(duì)子宮內(nèi)膜病灶處進(jìn)行刮除。該手術(shù)是一種傳統(tǒng)手術(shù)方法，在非肉眼可見(jiàn)下操作，一般憑借臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行盲刮，術(shù)后有殘余可能，難以保證徹底清除EPs，臨床治療效果并不是很明顯[16]。因此，盲刮法在多數(shù)情況下刮除不完整，且易損傷正常內(nèi)膜，不建議作為息肉的手術(shù)治療手段。②宮腔鏡下EPs電切術(shù)：宮腔鏡下EPs電切術(shù)是治療EPs最有效的手段，應(yīng)用較廣泛、技術(shù)水平較成熟的微創(chuàng)診療器械，其可精準(zhǔn)地對(duì)宮腔內(nèi)EPs進(jìn)行治療[17]。該手術(shù)方法簡(jiǎn)單、易操作，對(duì)內(nèi)膜損傷小，且能有效緩解月經(jīng)紊亂，建議使用剪刀、電極環(huán)、電探針或分切器進(jìn)行宮腔鏡引導(dǎo)下息肉切除術(shù)。在宮腔鏡下EPs的數(shù)量、結(jié)構(gòu)及表面血供清晰可見(jiàn)，可減少出血以及對(duì)周圍子宮內(nèi)膜的損傷，并確保息肉全部切除。雖然在息肉電切的過(guò)程中有熱損傷，但并不影響術(shù)后子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)。對(duì)于有絕經(jīng)期出血的高危因素患者，應(yīng)盡早行EPs檢查，一旦確診，及時(shí)行宮腔鏡電切治療。③雙波長(zhǎng)激光系統(tǒng)：雙波長(zhǎng)激光系統(tǒng)是利用光熱原理以及足夠的脈沖能量在特定波長(zhǎng)下切除EPs，可在沒(méi)有任何麻醉的情況下使用。更小的內(nèi)窺鏡和雙波長(zhǎng)激光系統(tǒng)代替了普通電切鏡和標(biāo)準(zhǔn)雙極能量，使子宮內(nèi)膜病變治療獲得了進(jìn)一步的優(yōu)勢(shì)[18]。手術(shù)成功與否不受息肉初始位置影響，這種新型激光能夠在不易觸及的部位（如子宮輸卵管角）切除EPs[19]。該技術(shù)能迅速減小病灶體積，切割精度極高，可控制穿透力和深度，止血能力強(qiáng)，無(wú)電干擾，安全性高，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間，使患者依從性較好，然而該技術(shù)臨床應(yīng)用成本太高，激光設(shè)備往往比較昂貴，而且需要掌握足夠的技術(shù)知識(shí)才能了解儀器技術(shù)特性，受基礎(chǔ)設(shè)備的限制，該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用與推廣實(shí)施較為困難，目前實(shí)際應(yīng)用較少。④子宮內(nèi)膜去除術(shù)：子宮內(nèi)膜去除術(shù)是目前保守性手術(shù)中可以從根本上解決息肉復(fù)發(fā)的手術(shù)方法，通常采用物理或化學(xué)方法在宮腔鏡引導(dǎo)下破壞子宮內(nèi)膜，從而根治EPs。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少，相比子宮切除術(shù)更易被患者接受，部分情況下可替代子宮切除術(shù)。侯曉慧等[20]研究表明，隨訪5～8年后，對(duì)于子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療合并息肉復(fù)發(fā)及惡變高位因素患者，有效率可達(dá)97.9%，復(fù)發(fā)率僅有2.1%，且術(shù)后均未發(fā)生癌變。因此，對(duì)于無(wú)生育要求的婦女、絕經(jīng)后婦女、存在息肉復(fù)發(fā)和惡變高危因素的人群，為從根本上治療并避免復(fù)發(fā)及惡變，切除息肉時(shí)可同時(shí)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。

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收稿日期：2019-5-14;修回日期：2019-7-1

編輯/杜帆