磁錨定技術在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床應用

白紀剛，吝 怡，李 宇，張 曼，吉 琳，張曉剛，樊 茜，馬 鋒，劉學民，呂 毅，嚴小鵬

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院精準外科與再生醫(yī)學國家地方聯(lián)合工程研究中心；3.西安交通大學啟德書院)

自1987年Mouret成功完成世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)以來，腹腔鏡手術得到了快速發(fā)展[1]。LC已成為膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性病變的標準術式[2]。隨著腹腔鏡設備、手術器械的發(fā)展及腔鏡外科醫(yī)生水平的不斷提高，LC已由最初的四孔法發(fā)展為三孔法[3]。為進一步減少腹壁戳孔，不少學者探索了兩孔法及單孔法LC。但由于兩孔法、單孔法LC操作時會出現(xiàn)器械及腹腔鏡之間的相互干擾，即所謂的“筷子效應”，影響手術操作，術者體驗差，因而在臨床上并未得到普及。磁外科是利用特殊設計的磁性醫(yī)療器械或設備，將磁性物質間“非接觸性”磁場力轉化為臨床診療中能發(fā)揮特定功能的力，從而完成組織壓榨、器官錨定、管腔導航、間隙擴張、可控示蹤、磁力驅動等功能的新興綜合性技術學科[4]。磁錨定技術作為磁外科的核心臨床技術之一，是利用磁體與磁體，或磁體與順磁性物質之間的磁場吸引力，使錨定磁體對靶磁體進行非接觸性空間錨定的技術[4]。磁錨定技術在外科手術中可用來輔助術野暴露。磁錨定技術在國外已被用于LC[5]、腎部分切除[6]、闌尾切除[7]等，但在國內(nèi)尚無相關臨床報道。本文現(xiàn)總結筆者率先在國內(nèi)開展的6例磁錨定技術輔助減戳孔膽囊切除術的基本情況，探討此技術臨床應用的安全性及可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 磁錨定技術輔助減戳孔LC作為新醫(yī)療新技術在臨床開展經(jīng)西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過(批件號：2018倫審醫(yī)字第(W18)號)。本研究回顧分析2019年4月至2019年6月西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科行磁錨定技術輔助減戳孔LC的6例患者的臨床資料。其中膽囊結石4例，膽囊息肉2例。手術由同一術者完成。觀察指標包括患者年齡、診斷、BMI、手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術并發(fā)癥、術后疼痛評分、術后隨訪結果。

1.2 磁錨定裝置 磁錨定裝置包括兩部分：錨定磁體、內(nèi)置抓鉗。錨定磁體為直徑50 mm、高140 mm的圓柱狀磁體，采用N50燒結釹鐵硼加工而成，表面鎳鍍層，軸向飽和充磁，外套壁厚5 mm的樹脂外殼。內(nèi)置抓鉗包括靶磁體、組織夾。靶磁體直徑10 mm、高15 mm，采用N50燒結釹鐵硼加工而成，表面鎳鍍層，軸向飽和充磁，外套壁厚1 mm的45#鋼殼，鋼殼表面磷化處理。組織夾采用不銹鋼材料加工而成。組織夾與靶磁體之間用絲線連接一起。內(nèi)置抓鉗總長度為55 mm。錨定磁體與靶磁體在間距5 mm時吸力約為35 N。磁錨定裝置見圖1。

圖1 磁錨定裝置

1.3 手術方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉。麻醉滿意后患者仰臥位，臍下做10 mm弧形切口，穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔無異常后于劍突下2 cm偏右穿刺12 mm Trocar。患者取頭高15°、左側高15°體位，劍突下Trocar置入磁錨定內(nèi)置抓鉗，鈦合金組織鉗夾持內(nèi)置抓鉗鉗夾膽囊壺腹部。右上腹壁外放置錨定磁體，錨定磁體與內(nèi)置抓鉗一端的靶磁體隔著腹壁相吸，移動錨定磁體則可改變內(nèi)置抓鉗的牽拉方向，選擇合適的牽拉方向與牽拉力，充分顯露膽囊三角。同傳統(tǒng)三孔法，首先仔細游離膽囊管、膽囊動脈，距膽總管0.4 cm處用Hem-o-lok夾閉膽囊管，膽囊側用鈦夾夾閉，兩夾間剪斷膽囊管。Hem-o-lok夾閉膽囊動脈后用電鉤離斷膽囊動脈。調(diào)整體內(nèi)內(nèi)置抓鉗的鉗夾位置，移動體外錨定磁體，確保膽囊牽拉方向并維持良好的膽囊床張力，電鉤沿膽囊床逆行剝離膽囊。切除膽囊后，撤離錨定磁體，利用鈦合金組織鉗經(jīng)劍突下Trocar取出內(nèi)置抓鉗，然后取出膽囊。檢查膽囊床無出血、膽漏后，放凈CO2，拔除Trocar，絲線縫合切口。術后管理同常規(guī)LC。手術過程見圖2～圖5。

圖2 內(nèi)置抓鉗鉗夾于膽囊底部 圖3 內(nèi)置抓鉗協(xié)助暴露膽囊三角

2 結 果

6例患者均在磁錨定技術輔助下順利完成兩孔法LC，術中內(nèi)置抓鉗鉗夾方便，未出現(xiàn)滑脫及撕傷組織等。在體外錨定磁體的錨定牽拉下，膽囊三角顯露清楚，能提供足夠的組織張力。手術時間25～60 min，平均(45.00±14.14)min；術中出血量10～50 mL，平均(16.67±14.91)mL。術后住院9～89 h，平均(27.67±27.81)h。采用Wong-Banker面部表情疼痛評分量表法，術后第1天、第7天、1個月的疼痛評分為1～3分、1～2分、0分。術后1個月復查B超及肝功能，均未見明顯異常。

3 討 論

我國為膽囊結石高發(fā)國家，手術患者低齡化的趨勢非常明顯，這意味著對手術的“微創(chuàng)化”、術后切口“美觀”提出了更高要求?，F(xiàn)有的減戳孔手術是以犧牲術者操作的靈活性為代價的。有學者提出并施行了經(jīng)人體自然腔道手術[8]，將腹壁切口轉移至人體空腔臟器內(nèi)，從表面上看確實消除了體表疤痕，但手術的操作難度更大，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險也更高。因此，真正的減切口腹腔鏡手術必須確保良好的術野暴露及術者操作的靈活性。

圖4 磁錨定輔助下分離膽囊管 圖5 經(jīng)劍突下Trocar取出內(nèi)置抓鉗

“非接觸性”場力(也叫“隔空發(fā)力”)是磁性物質的基本屬性，磁外科相關技術即利用了磁體“隔空發(fā)力”的特點。持續(xù)的磁力壓榨可使受壓組織發(fā)生缺血壞死脫落，此特性可用于治療新生兒食管閉鎖[9-10]、肝移植術后膽道狹窄閉塞[11-12]、先天性肛門閉鎖[13]等疾病，還可用于制備動物模型[14]。磁導航技術可用于空腸營養(yǎng)管的快速置入[15]。磁錨定技術在國外已經(jīng)比較成熟，但在國內(nèi)一直處于空白。不少臨床醫(yī)生對磁錨定技術持遲疑、觀望的態(tài)度，原因有兩點：一是對磁外科相關知識缺乏，導致接受新技術的勇氣不足；二是目前國內(nèi)尚無商品化的磁錨定裝置供臨床使用。為此，我們在十余年的磁外科研究積累下，自行設計并加工出了用于LC的系列磁錨定裝置，經(jīng)動物實驗驗證后，在臨床開始試用。

使用此磁錨定裝置時需注意以下事項：(1)此磁錨定裝置的內(nèi)置抓鉗有不同型號，術中根據(jù)患者腹腔空間及膽囊牽拉活動度選擇合適的型號，內(nèi)置抓鉗過長時可導致牽拉暴露不充分，內(nèi)置抓鉗過短會造成磁力偏小，牽拉力度不夠。(2)兩孔法時，只有一個Trocar可進操作器械，因此當內(nèi)置抓鉗鉗夾膽囊時，沒有輔助的器械協(xié)助牽拉膽囊，此時可先于膽囊頸部墊一小紗布，使膽囊壺腹部充分顯露在術野下，這樣可確保內(nèi)置抓鉗鉗夾于目標位置，減少內(nèi)置抓鉗更換位置的次數(shù)。(3)患者腹壁較厚、內(nèi)置抓鉗牽拉力不足時，錨定磁體應適當向腹壁施壓，以減小靶磁體、錨定磁體間的距離，增大牽拉力?；颊吒贡谳^薄時，錨定磁體可適當遠離腹壁(筆者的經(jīng)驗是可將手掌墊于錨定磁體與腹壁之間，并根據(jù)牽拉暴露情況隨時調(diào)整)，以避免牽拉力過大，對組織造成損傷，尤其剝離膽囊床時，牽拉力過大可導致膽囊床出血。(4)本組病例中，患者體重指數(shù)均小于28 kg/m2，對于肥胖患者，可能需要磁力更強的錨定磁體來提供更大的磁力。

盡管本研究報道的病例數(shù)較少，但臨床試用結果已顯示出磁錨定技術在減戳孔LC中的優(yōu)勢。對于磁錨定技術，我國腔鏡醫(yī)生既不能觀望與遲疑，也不能冒然推進，而是要通過學習磁外科基本知識，理解磁錨定技術的原理，掌握磁錨定裝置的使用技巧，在有磁外科經(jīng)驗的臨床醫(yī)師指導下穩(wěn)步開展。