經(jīng)椎板間與椎間孔入路椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥療效比較

潘 琦，王力軍，吳 燁

(駐馬店市中心醫(yī)院骨二科，河南 駐馬店 463000)

腰椎間盤突出癥(lubar intervertebral disc protrusion，LIDP)是腰椎間盤突出后壓迫神經(jīng)根或椎管內(nèi)其他結(jié)構引起的一系列臨床癥狀[1]。LIDP是常見的脊柱外科疾病，主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛、下肢麻木等，嚴重者甚至會喪失勞動能力，嚴重影響患者的日常生活[2-3]。近年來，LIDP發(fā)病率呈升高趨勢，發(fā)病人群以青壯年為主。目前，LIDP的治療主要包括非手術治療和手術治療，2種治療方式均能有一定的治療效果，但非手術治療3個月以上癥狀無緩解或患者存在手術指征時，應采用手術治療。手術治療是LIDP最有效的治療方式，可有效控制LIDP的惡性發(fā)展。隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高及醫(yī)療器械的迅速發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸成為治療LIDP的主流[4-5]。相對于傳統(tǒng)開放性手術，微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷面小、組織損傷輕、安全性高等特點。椎間孔鏡手術包含經(jīng)椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路方式，但2種手術入路方式各有優(yōu)劣。本研究旨在探討經(jīng)椎板間與椎間孔入路椎間孔鏡手術治療LIDP的臨床效果，為應用椎間孔鏡手術治療LIDP時選擇手術入路提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年10月至2016年10月駐馬店市中心醫(yī)院骨二科收治的LIDP患者為研究對象，病例納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診為LIDP；(2)非手術治療無效者；(3)符合手術指征者；(4)患者資料完整且治療依從性好。排除標準：(1)伴有嚴重心、肝、腎功能不全者；(2)有凝血功能障礙者；(3)并發(fā)嚴重感染性疾病者。本研究共納入LIDP患者164例，所有患者行椎間孔鏡手術治療，其中131例患者采取椎板間入路(椎板間入路組)，33例患者采取椎間孔入路(椎間孔入路組)。椎板間入路組：男69例，女62例，年齡32～61(51.32±6.58)歲，病程1～9(5.37±0.78)個月；病變椎間盤：L4～5椎間盤58例，L5～S1椎間盤73例。椎間孔入路組：男15例，女18例，年齡31～63(52.07±6.43)歲，病程1～10(5.78±0.92)個月；病變椎間盤：L4～5椎間盤12例，L5～S1椎間盤21例。2組患者的性別、年齡、病程及病變部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有納入對象簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 椎板間入路組患者行經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡(德國狼牌內(nèi)窺鏡公司)手術治療，手術前進行腰椎CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及X線片等常規(guī)檢查，明確診斷患者腰椎間盤突出癥及類型，確定椎間孔大小及脊椎形態(tài)，判斷患者腰椎穩(wěn)定性?；颊呷「┡P位，在C臂機透視下對腰椎病變節(jié)段的椎板間間隙進行精準定位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉；在皮膚表面進行精準定位，作一6 mm縱向切口，切開腰背筋膜，使用軟組織擴張器進行擴張，順延擴張器置入工作套管，將軟組織擴張器取出，使用內(nèi)鏡進行手術操作，在內(nèi)鏡觀察下去除病變處骨質(zhì)，充分暴露神經(jīng)根，依據(jù)方案選取腋路、肩路或者腋路-肩路的聯(lián)合入路切除突出病變椎間盤組織，并切除游離的髓核；使用射頻刀對創(chuàng)口進行止血，沖洗椎間盤創(chuàng)面，退出工作管套，自然復位黃韌帶，縫合創(chuàng)口?；颊咝g后1～2 d靜臥休息，并密切觀察生命體征。

1.2.2 椎間孔入路組患者行經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡手術治療，手術前進行腰椎CT、MRI及X線片等常規(guī)檢查，明確診斷患者腰椎間盤突出癥及類型，確定椎間孔大小及脊椎形態(tài)，判斷患者腰椎穩(wěn)定性?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉；麻醉后注射造影劑至椎間盤位置進行椎間盤造影，然后依據(jù)術前方案插入0.8 mm導絲，并取出穿刺針，使用軟組織擴張器進行擴張，置入工作套管；明確即將進行操作的相關通道位置，確定后使用慶大霉素和生理鹽水混合液體進行沖洗，沖洗完成后進一步觀察病變組織，抓取并清除病變的椎間盤組織及髓核；觀察病變椎間盤組織相應的神經(jīng)根情況，明確神經(jīng)根松弛程度并對其纖維層進行射頻修補，檢查病變組織是否有殘留；采用射頻對髓核、纖維等進行消融處理，使用射頻刀進行止血，退出工作套管，縫合創(chuàng)口?；颊咝g后1～2 d靜臥休息，并密切觀察生命體征。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標記錄2組患者手術時間、術中出血量、術中X線照射次數(shù)、術后臥床時間及術后住院時間。

1.3.2 視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評估2組患者疼痛2組患者分別于術前及術后3、7、30、90 d 進行VAS評分，評分范圍0～10分，得分越高，表明疼痛越嚴重。

1.3.3 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)2組患者分別于術前及術后3、7、30、90 d進行ODI問卷測評，記分方法為：實際得分/50×100%；分值越高，表明功能障礙越嚴重。

1.3.4 臨床療效術后3個月按照MacNab療效判定標準[6]評估2組患者的臨床療效。優(yōu)：患者臨床癥狀完全消失，且活動不受限制，恢復原來的工作和生活；良：患者臨床癥狀明顯改善，不影響正常工作和日常生活；可：患者臨床癥狀改善，活動受限，影響正常工作和日常生活；差：患者臨床癥狀無緩解，甚至加重。

1.3.5 并發(fā)癥及術后復發(fā)術后對2組患者隨訪1～2 a，觀察并比較其并發(fā)癥發(fā)生率及術后復發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術期情況比較結(jié)果見表1。與椎板間入路組比較，椎間孔入路組患者手術時間長，術中X線照射次數(shù)多，術后臥床時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術中出血量、術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術時間、術中出血量、術中X線照射次數(shù)、術后臥床時間及術后住院時間比較

組別n手術時間/min術中出血量/mL術中X線照射次數(shù)術后臥床時間/d術后住院時間/d椎板間入路組13158.97±12.8836.45±7.824.83±1.4710.02±3.673.07±1.06椎間孔入路組3385.35±18.9632.24±7.3312.21±5.064.55±0.873.14±0.91t11.3950.81712.4429.2881.362P0.0010.1530.0010.0060.089

2.2 2組患者VAS評分及ODI比較結(jié)果見表2。2組患者術后3、7、30、90 d VAS評分和ODI均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術前及術后3、7、30、90 d，2組患者VAS評分及ODI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者VAS評分及ODI比較

組別nVAS評分ODI/%椎板間入路組131 術前7.55±2.2266.19±15.43 術后3 d3.78±1.61a47.46±12.47a 術后7 d2.88±1.42a38.61±10.60a 術后30 d2.46±1.34a27.68±9.57a 術后90 d2.11±1.12a21.35±7.43a椎間孔入路組33 術前7.32±2.1665.20±15.88 術后3 d4.03±1.57a48.33±12.65a 術后7 d3.07±1.44a39.54±10.82a 術后30 d2.52±1.37a28.32±9.66a 術后90 d2.17±1.28a22.19±6.82a

注：與術前比較aP<0.05。

2.3 2組患者臨床療效比較椎板間入路組患者治療效果優(yōu)93例，良33例，可3例，差2例，優(yōu)良率為96.18%(126/131)；椎間孔入路組患者治療效果優(yōu)22例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.90%(30/33)；2組患者治療效果優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.273，P>0.05)。

2.4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較椎板間入路組患者術后發(fā)生大、小便不暢2例，創(chuàng)口感染1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.05%(4/131)；椎間孔入路組患者術后發(fā)生創(chuàng)口感染1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%(2/33)，2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.092，P>0.05)。椎板間入路組和椎間孔入路組患者術后復發(fā)率分別為2.29%(3/131)、3.03%(1/33)，2組患者術后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.148，P>0.05)。

3 討論

LIDP是患者髓核、纖維等發(fā)生不同程度退變后，由外力因素導致其椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)的一種病癥，患者脊神經(jīng)根受到壓迫導致其供血障礙，進而出現(xiàn)腰部疼痛、酸軟、下肢麻木等癥狀，對患者的正常生活造成了極大的困擾與阻礙[7-8]。近年來，隨著人們生活和工作壓力的增加，LIDP發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢。

目前，大多腰椎間盤突出患者依然以保守治療為主，但部分患者保守治療效果不夠理想，患者脊神經(jīng)根可能遭受進一步壓迫，因此，選擇更加高效的治療方式對LIDP患者尤為重要[9]。對于非手術治療3個月以上癥狀無緩解或患者存在手術指征時，應采用手術治療。傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷較大，術后恢復時間較長，且術中牽拉等操作也極易損傷患者的脊神經(jīng)，影響患者的預后[10-11]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術被廣泛應用于臨床，其中，經(jīng)皮椎間孔鏡技術成為臨床治療LIDP的常用方法，該技術是在經(jīng)皮椎間盤切吸術的基礎上逐漸演變發(fā)展而來，隨著大量臨床應用實踐，其術式發(fā)展更為明確細化，逐步分為經(jīng)椎板間入路與經(jīng)椎間孔入路2種手術入路[12-13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎間孔入路無需通過較大創(chuàng)面進行神經(jīng)牽拉，使用8 mm工作套管即可順利將患者已經(jīng)突出或游離的椎間盤組織取出，緩解患者的痛苦[14]；但是，采取經(jīng)椎間孔入路手術時，操作空間極為受限，必須進行徹底止血，在手術操作過程中完整切除病變的難度較大，需謹慎操作[15]。椎板間入路則通過分層切開黃韌帶，顯示椎管，通過工作套管可以充分切除髓核，分離神經(jīng)根，減輕患者的神經(jīng)根壓力，減壓效果良好，達到治療LIDP的目的[16]；但是，椎板間入路手術對醫(yī)護人員的要求較高，需與多種手術器械結(jié)合使用，對操作者的專業(yè)素養(yǎng)要求較高，需具備充足經(jīng)驗[17]。椎板間入路與椎間孔入路椎間孔鏡手術均具有良好的治療效果，并且具有創(chuàng)面小、出血少、術后恢復快等優(yōu)勢[18-19]。本研究結(jié)果顯示，與椎板間入路組比較，椎間孔入路組患者手術時間長，術中X線照射次數(shù)多，術后臥床時間短；2組患者術后3、7、30、90 d VAS評分和ODI均顯著低于術前，但術前及術后3、7、30、90 d，2組患者VAS評分及ODI比較差異均無統(tǒng)計學意義；2組患者治療優(yōu)良率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義；表明2種手術入路均可獲得良好的治療效果，但尚有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，仍有提高的空間，臨床上應根據(jù)患者的實際情況制定手術計劃，選擇合適的手術入路。

綜上所述，經(jīng)椎板間及椎間孔入路椎間孔鏡手術治療LIDP均有顯著療效，可有效緩解患者腰椎疼痛，改善患者腰椎功能。2種手術入路方式各有優(yōu)勢，應根據(jù)LIDP患者的實際情況選擇更為合適的手術入路方式。