糖尿病腎病患者血清尿酸、同型半胱氨酸水平和尿白蛋白排泄率變化及臨床意義

石新慧，任東升，陶雅非

(南陽市中心醫(yī)院腎病風濕免疫科，河南 南陽 473000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病較為常見而嚴重的微血管并發(fā)癥，亦是導致終末期腎病的主要因素之一[1]，早期治療有利于逆轉腎損傷，但DN早期臨床表現(xiàn)無特異性，待尿蛋白出現(xiàn)即預示腎損傷不可逆轉，治療困難[2]。因此，探尋反映DN早期腎損傷的有關指標具有重要意義。目前，學術界普遍將尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)作為診斷DN及評估DN患者腎損傷程度的一項靈敏指標。另有研究顯示，血清尿酸(serum uric acid，SUA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是DN的重要危險因素，與DN的發(fā)生、發(fā)展有關，對DN的臨床診斷具有一定價值[3]。本研究旨在探討DN患者UAER及SUA、Hcy水平變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2月至2018年2月南陽市中心醫(yī)院腎病風濕免疫科收治的2型糖尿病患者95例為研究對象，均符合2型糖尿病臨床診斷標準[4]，并排除并發(fā)其他重要臟器疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及慢性心力衰竭者；根據(jù)24 h UAER將患者分為單純糖尿病組(UAER<30 mg·24 h-1)、早期DN組(30 mg·24 h-1≤UAER<300 mg·24 h-1)和DN組(UAER≥300 mg·24 h-1)。單純糖尿病組28例，男15例，女13例；年齡46～73(56.26±9.34)歲，體質量指數(shù)18～29(24.75±2.52)kg·m-2。早期DN組31例，男17例，女14例；年齡47～74(57.13±9.42)歲，體質量指數(shù)19～28(24.28±2.36)kg·m-2。DN組36例，男19例，女17例；年齡47～75(57.84±9.53)歲，體質量指數(shù)19～30(24.49±2.41)kg·m-2。另選擇同期體檢健康者32例作為健康對照組，男18例，女14例；年齡46～75(57.58±9.61)歲，體質量指數(shù)18～30(24.51±2.43)kg·m-2。4組受試者的性別、年齡及體質量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 UAER準確留取患者24 h尿液，混勻后抽取5 mL，采用免疫比濁法測定尿白蛋白水平，并計算UAER。

1.2.2 血清Hcy和SUA水平檢測抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，3000 r·min-1離心10 min，分離上層血清；采用尿酸氧化酶法測定SUA水平，循環(huán)酶法測定Hcy水平，所用儀器為日本日立公司生產(chǎn)的7180全自動生物化學分析儀，嚴格遵照儀器操作規(guī)程及說明書進行檢測。

2 結果

2.1 4組受試者UAER及血清Hcy、SUA水平比較結果見表1。單純糖尿病組、早期DN組和DN組患者UAER及血清Hcy、SUA水平顯著高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；早期DN組患者UAER及血清Hcy、SUA水平高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。DN組患者UAER及血清Hcy、SUA水平顯著高于單純糖尿病組和早期DN組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 4組受試者UAER及血清Hcy、SUA水平比較

組別nUAER/(mg·24 h-1)SUA/(μmol·L-1)Hcy/(μmol·L-1)健康對照組3219.12±4.03271.36±37.9414.92±3.51單純糖尿病組2825.14±4.32a289.84±44.38a18.94±3.07a早期DN組3176.38±25.69ab410.25±46.16ab25.36±4.09abDN組36342.15±32.42abc489.33±52.67abc34.21±5.05abc

注：與健康對照組比較aP<0.05；與單純糖尿病組比較bP<0.05；與單純糖尿病組和早期DN組比較cP<0.05。

2.2 DN患者血清Hcy、SUA水平與UAER的相關性Pearson相關分析結果顯示，DN患者血清Hcy、SUA水平與UAER呈正相關(r=0.728、0.685，P<0.05)。

2.3 糖尿病患者腎損傷危險因素logistic回歸分析結果見表2。以有無腎損傷為因變量，血清Hcy、SUA水平及UAER為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，血清Hcy、SUA水平及UAER升高是糖尿病患者腎損傷的危險因素(P<0.05)。

表2 糖尿病患者腎損傷危險因素logistic回歸分析

Tab.2 Logistic regression analysis of the risk factors for renal injury in patients with diabetes mellitus

變量BSEWaldPExp(B)95%可信區(qū)間下限上限UAER0.0620.0237.0910.0081.0641.0161.113SUA0.0100.0054.8350.0281.0101.0011.019Hcy0.2250.1014.9490.0261.2521.0271.526

2.4 血清Hcy、SUA水平及UAER對DN的診斷價值結果見圖1和表3。ROC曲線分析顯示，UAER及血清Hcy、SUA水平對DN具有一定的診斷價值，3項聯(lián)合檢測對DN的診斷價值更高。

圖1 血清Hcy、SUA水平及UAER診斷DN的ROC曲線

Fig.1 ROC curves of serum Hcy，SUA levels and UAER in the diagnosis of DN

表3 UAER、SUA、Hcy診斷DN的AUC比較

Tab.3 Comparison of the AUC of UAER，SUA and Hcy in the diagnosis of DN

項目AUC95% 可信區(qū)間下限上限PUAER0.8330.7260.9400.000SUA0.8030.6890.9170.000Hcy0.8420.7420.9420.000UAER+ SUA+ Hcy0.9240.8590.9890.000

3 討論

DN是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，目前認為，其發(fā)病與腎小球血流動力改變、糖代謝等多因素相關[5]。DN早期缺乏特異性癥狀，Scr水平在腎小球濾過率<50%的情況下才會出現(xiàn)升高，不利于早期發(fā)現(xiàn)腎損傷并進行干預，最終造成疾病進展[6]。因此，早期準確診斷DN顯得頗為重要。UAER是毛細血管內皮損傷的重要標志，能夠反映腎損傷的嚴重程度，與DN患者的腎損傷程度呈正相關[7-9]；但UAER的特異性較低，且存在滯后性，可能影響DN的及時診斷與治療，故探尋其他標志物以提高DN早期診斷尤為關鍵。

Hcy作為血管損傷性含硫氨基酸，其水平達一定程度對內皮細胞有毒性作用，造成微血管受損，導致血管性疾病。有研究指出，血清Hcy水平升高將造成腎小球濾過率降低，濾過膜電荷孔徑和選擇性均出現(xiàn)變化，使微量白蛋白尿產(chǎn)生，進而造成腎損傷[10]。相關研究證實，DN患者的腎損傷程度與Hcy水平存在正相關關系[11]。高水平SUA被認為是DN的重要危險因素。尿酸作為血清非蛋白氮中的一種重要成分，其含量與腎臟排泄功能、核酸分解代謝速度存在一定關系，當腎臟損傷嚴重時，SUA水平升高明顯[12]。SUA可通過對腎小管及間質的損害而使間質纖維化，使血管遭受壓迫而引發(fā)腎缺血，進而導致腎小球、腎小動脈硬化，影響患者腎功能及尿白蛋白排泄，SUA在腎臟疾病發(fā)展中所起的作用不容忽視[13-14]。另有研究表示，SUA可通過對內皮細胞的作用而減少一氧化氮的釋放，進而造成胰島素抵抗，并誘發(fā)代謝綜合征[15]。本研究結果顯示，單純糖尿病組、早期DN組和DN組患者UAER及血清Hcy、SUA水平顯著高于健康對照組，早期DN組患者UAER及血清Hcy、SUA水平高于單純糖尿病組；DN組患者UAER及血清Hcy、SUA水平顯著高于單純糖尿病組和早期DN組，且DN患者血清Hcy、SUA水平與UAER呈正相關；提示血清Hcy、SUA可能與DN的發(fā)生和發(fā)展有關，血清Hcy、SUA水平可反映DN患者腎損傷程度。Logistic回歸分析顯示，血清Hcy、SUA水平及UAER升高是糖尿病患者腎損傷的獨立危險因素；ROC曲線分析顯示，UAER及血清Hcy、SUA水平聯(lián)合檢測對DN有較高的診斷價值。

綜上所述，血清Hcy、SUA水平可反映糖尿病患者腎損傷程度，血清Hcy、SUA可能與DN的發(fā)生、發(fā)展有關，是DN的危險因素；血清Hcy、SUA水平與UAER呈正相關，三者聯(lián)合檢測對DN具有一定的診斷價值。