踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能影響因素分析

劉 杰，宋 才，梁西俊，李 俊，張 偉，柴雷子

(1.亳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 亳州 236800；2.六安市第二人民醫(yī)院骨一科，安徽 六安 237000)

踝關(guān)節(jié)由于其特殊的解剖位置，容易受到外界暴力損傷而發(fā)生骨折或脫位，屬于骨科常見疾病。隨著我國(guó)人口老齡化日益加重，踝關(guān)節(jié)骨折老年患者逐漸增多，尤其是骨質(zhì)疏松且伴隨較多基礎(chǔ)疾病的老年女性患者[1]。踝關(guān)節(jié)骨折主要影響患者肢體活動(dòng)與行走功能[2]。對(duì)于無移位的踝關(guān)節(jié)骨折常采取石膏固定或支具固定，對(duì)于有移位的踝關(guān)節(jié)骨折主要通過手術(shù)治療。目前，切開復(fù)位內(nèi)固定是踝關(guān)節(jié)骨折的有效治療手段，但術(shù)后功能恢復(fù)易受多因素的影響[3]。本研究旨在觀察切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果，并分析影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月至2017年3月亳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；(2)有手術(shù)指征；(3)年齡14～70歲；(4)單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；(5)下肢無其他器質(zhì)性疾病；(6)隨訪時(shí)間≥1 a。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)疾病難以控制；(2)臨床資料不完整；(3)2 a內(nèi)死亡者。本研究共納入踝關(guān)節(jié)骨折患者112例，男58例，女54例；年齡19～65(42.45±12.67)歲；致傷原因：交通傷23例，扭傷77例，其他12例；國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)分型：A型67例，B型24例，C型21例。

1.2 治療方法所有患者給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行影像學(xué)檢查，了解骨折類型、位置與移位程度，并進(jìn)行術(shù)前常規(guī)生物化學(xué)檢查；對(duì)嚴(yán)重關(guān)節(jié)脫位的患者先行急診手法復(fù)位與牽引，一般患者則先進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的控制，在皮膚出現(xiàn)皺褶后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。(2)手術(shù)方法：患者全身麻醉，取平臥位，配合止血帶止血。根據(jù)骨折部位選擇不同方法切開，但應(yīng)注意避開腓神經(jīng)與大隱靜脈等神經(jīng)及血管，分離骨膜，暴露骨折線，然后手法復(fù)位，再用鋼板螺釘進(jìn)行固定；最后行C型臂X線機(jī)透視檢查，確定骨折復(fù)位良好，逐層縫合切口，清洗創(chuàng)面并放置引流條。(3)術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用石膏拖制動(dòng)患肢，抗生素預(yù)防感染，24 h后拔除引流管；術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始行踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)，從被動(dòng)逐漸到主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后4～6周開始部分負(fù)重，12周后根據(jù)患者具體恢復(fù)情況決定是否開始完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)(1)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：分別于術(shù)前及術(shù)后1 a應(yīng)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(the American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能，共分為疼痛評(píng)分、功能活動(dòng)評(píng)分與后足排列評(píng)分，3項(xiàng)滿分為100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。AOFAS評(píng)分≥75分定義為踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，AOFAS評(píng)分<75分定義為踝關(guān)節(jié)功能不良。(2)術(shù)后并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分比較結(jié)果見表1。112例踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后1 a時(shí)AOFAS評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。112例患者中，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良78例(69.64%)，踝關(guān)節(jié)功能不良34例(30.36%)。

表1 112例踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分比較

時(shí)間nAOFAS評(píng)分疼痛評(píng)分功能活動(dòng)評(píng)分后足排列評(píng)分總分術(shù)前11215.4±5.120.2±7.37.7±1.349.6±15.3術(shù)后1 a11237.6±11.340.3±14.614.1±2.292.7±27.5t18.95013.03026.51014.490P<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 并發(fā)癥112例患者中，術(shù)后發(fā)生傷口愈合延遲5例，切口感染3例，腓骨肌腱疼痛1例，下肢深靜脈血栓 1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)。術(shù)后1 a時(shí)，17例患者形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，11例患者出現(xiàn)局部皮膚麻木。

2.3 踝關(guān)節(jié)功能影響因素的單因素分析結(jié)果見表2。單因素分析顯示，患者的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、是否堅(jiān)持功能鍛煉、是否取出內(nèi)固定物與術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能有關(guān)(P<0.05)，而患者的性別、是否合并高血壓和糖尿病、骨折原因、AO分型、是否開放損傷、是否跟骨牽引與術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能無關(guān)(P>0.05)。

表2 踝關(guān)節(jié)功能影響因素的單因素分析

Tab.2 Univariate analysis of influencing factors of ankle joint function

相關(guān)因素踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良(n=78)踝關(guān)節(jié)功能不良(n=34)χ2 P年齡 <40歲40513.1800.000 ≥40歲3829性別 男44142.2010.138 女3420合并高血壓 是26120.0410.840 否5222合并糖尿病 是2090.0080.927 否5825骨折原因 高能量損傷37201.2290.268 低能量損傷4114AO分型 A型5017 B型14102.3270.312 C型147受傷至手術(shù)時(shí)間 ≤8 h65837.3100.000 >8 h1326開放損傷 是1380.7320.392 否6526術(shù)后并發(fā)癥 是201810.4400.001 否6816堅(jiān)持功能鍛煉 是63930.4100.000 否1525跟骨牽引 是63232.2870.130 否1511內(nèi)固定物取出 是162118.2100.000 否6213

2.4 踝關(guān)節(jié)功能影響因素的多因素分析結(jié)果見表3。將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素(年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、堅(jiān)持功能鍛煉、內(nèi)固定物取出)納入logisitic回歸分析，結(jié)果顯示，堅(jiān)持功能鍛煉是踝關(guān)節(jié)功能的保護(hù)因素(P<0.05)，而術(shù)后并發(fā)癥是踝關(guān)節(jié)功能的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 踝關(guān)節(jié)功能影響因素的多因素分析

Tab.3 Multivariate analysis of influencing factors of ankle joint function

危險(xiǎn)因素OR95%可信區(qū)間下限上限P年齡≥40歲1.0650.9641.1770.216受傷至手術(shù)時(shí)間>8 h1.2040.9501.5260.126未堅(jiān)持功能鍛煉14.1741.308153.5920.029內(nèi)固定物取出3.4650.33935.3840.295

3 結(jié)果

踝關(guān)節(jié)為人體承重關(guān)節(jié)，當(dāng)其因暴力或者沖擊力損傷時(shí)，容易發(fā)生骨折，尤其高發(fā)于運(yùn)動(dòng)活躍的青少年及骨質(zhì)疏松的老年人[5-6]。踝關(guān)節(jié)骨折的分類方法較多，臨床運(yùn)用較多的方法是根據(jù)外踝骨折部位將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C型[7]。無移位的踝關(guān)節(jié)骨折常采取石膏固定或支具固定，有移位的踝關(guān)節(jié)骨折主要通過手術(shù)治療。目前，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為踝關(guān)節(jié)骨折治療的主要治療方式。但術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間地保持患肢制動(dòng)會(huì)影響骨折愈合，也會(huì)造成肌肉廢用性萎縮，不利于后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此，大多數(shù)學(xué)者提倡術(shù)后早期康復(fù)鍛煉[8]。DEHGHAN等[9]分析了110例術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的踝關(guān)節(jié)骨折患者，結(jié)果表明早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。目前，踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后最早開始功能鍛煉的時(shí)間仍不統(tǒng)一，接受度最大的認(rèn)識(shí)是術(shù)后2 d開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)，從被動(dòng)逐漸到主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，目的在于加速血液循環(huán)，促進(jìn)肢體腫脹的消退，最終達(dá)到骨折完全愈合與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外大量研究，本研究所有患者均在術(shù)后2 d進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。但由于踝關(guān)節(jié)解剖部位的特殊性，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到多種因素影響，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限等后遺癥，影響患者的日常生活[11]。因此，分析踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響因素尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，112例踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后1 a 時(shí)AOFAS評(píng)分顯著高于術(shù)前，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良78例(69.64%)，說明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以有效改善踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，與雷哲等[12]的研究結(jié)果相符。另外，為了分析踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能的影響因素，本研究將踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良與踝關(guān)節(jié)功能不良患者的臨床資料進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，患者的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、是否堅(jiān)持功能鍛煉、是否取出內(nèi)固定物與術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能有關(guān)，而患者的性別、是否合并高血壓和糖尿病、骨折原因、AO分型、是否開放損傷、是否跟骨牽引與術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能無關(guān)；與吳會(huì)鵬[13]研究結(jié)果類似。進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持功能鍛煉是踝關(guān)節(jié)功能的保護(hù)因素，而術(shù)后并發(fā)癥是踝關(guān)節(jié)功能的危險(xiǎn)因素。術(shù)后切口感染、下肢深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷等是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥，可引起關(guān)節(jié)本身的疼痛，加重行走障礙[14]。因此，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作及術(shù)后處理，積極防治術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效尚可，堅(jiān)持功能鍛煉是踝關(guān)節(jié)功能的保護(hù)因素，而術(shù)后并發(fā)癥是踝關(guān)節(jié)功能的危險(xiǎn)因素；因此，應(yīng)積極防治踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥，并堅(jiān)持功能鍛煉。