7例血液透析患者并發(fā)腫脹手綜合征的?？谱o理體會

馬 遜

（江蘇省人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

腫脹手綜合征是血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺術后同側(cè)中心靜脈所回流的肢體和（或）胸壁及頸面部腫脹的一系列臨床綜合征，它多由于中心靜脈狹窄或閉塞所致。病變可導致患肢明顯腫脹于對側(cè)肢體，內(nèi)瘺穿刺困難，指端缺血甚至破潰，行動困難[1-2]。我院2016年1月至2018年1月收治了7例腫脹手綜合征患者，經(jīng)精心治療并采取相應的?？谱o理措施，均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將?？谱o理體會報道如下。

1 一般資料

7例維持性血液透析患者，其中男性5例，女性2例。年齡（67±13）歲，發(fā)生腫脹手時透析齡3～16年，內(nèi)瘺使用年限除1例術后立即出現(xiàn)，6例1～16年，有中心靜脈插管史5例。臨床表現(xiàn)：為瘺側(cè)肢體腫脹，疼痛，皮溫增高或降低，皮膚或指端顏色的改變，內(nèi)瘺血流量欠佳或正常。治療：僅抗感染未實施手術者2例；行介入球囊擴張術3例，其中1例行過3次手術；內(nèi)瘺遠端結扎術2例，其中1例行過2次手術。結果7例均瘺側(cè)肢體恢復正常，出院后繼續(xù)維持性血液透析。

2 護理措施

2.1 瘺側(cè)肢體評估與護理：①評估肢體腫脹、疼痛程度，因為回流障礙，7例均瘺側(cè)肢體腫脹，皮膚緊繃、脹痛，2例出現(xiàn)皮膚色素沉著、粗糙變厚伴局部皮膚破潰，1例瘺側(cè)手食指疼痛，為搏動性疼痛，伴食指發(fā)麻，皮溫降低，皮膚變硬，揉搓后緩解。②肢體護理，保持瘺側(cè)肢體的清潔干燥，衣袖寬松便于觀察血運情況。指導患者抬高瘺側(cè)肢體，可做握拳動作以增加血液回流。5例肢體皮膚完整的患者透析間期用50%硫酸鎂濕敷，可以暫時緩解局部脹痛；2例有皮膚破潰的患者，用生理鹽水清洗后覆蓋無菌紗布，用后沒有感染跡象。非熱康普治療儀具有良好的組織穿透能力，增加血液循環(huán)[3]，治療儀距離瘺肢20～30 cm照射，每次40 min，每天3次，透析過程中也可照射，注意照射距離，防止二次損傷。

2.2 血液透析護理：①維護內(nèi)瘺功能，改變血管穿刺方式，由于肢體腫脹，血管深度改變，動脈穿刺前先評估血管穿刺點，調(diào)整進針角度，穿刺完成后抬高肢體以利回流。6例患者原回路血管在瘺的同一條線上，現(xiàn)將回路選擇到下肢或?qū)?cè)上肢，結果2例患者明顯減輕瘺側(cè)肢體腫脹，一周后恢復正常出院。②評估體內(nèi)液體量，充分透析，目前，基于電阻抗原來的人體成分分析儀是評估患者體內(nèi)液體潴留的方法之一[4]，根據(jù)儀器分析，指導脫水量，減輕肢體腫脹，3例患者各行1次序貫超濾后達干體質(zhì)量，瘺肢腫脹就明顯減輕。

2.3 圍手術期護理：研究表明手術治療是解決腫脹手問題的根本手段[5]，根據(jù)病變的不同特點，分別采取經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），狹窄段切除后端端吻合、靜脈結扎手術，或者手術結合腔內(nèi)血管成形術（transluminal angioplasty，TA）治療[6-8]，本組5例患者接受了手術治療。①術前準備，透析不充分可對手術部位的愈合產(chǎn)生不良影響，增加術后感染率、心力衰竭發(fā)生率。因此，術前應對患者進行充分透析，3例患者術前一天都加急診透析一次，確保透析效果達到手術要求。術前對患者進行血及心肺功能的全面檢查，測量并記錄患側(cè)肢體周徑。床邊備好搶救車，防止患者任何意外的發(fā)生。②術后護理，指導患者24 h內(nèi)絕對臥床休息，術側(cè)肢體4 h制動，在瘺口上下方局部按摩防止靜脈血栓。穿刺部位加壓包扎12 h，每2 h一次觀察下肢皮膚色澤、溫度及足背動脈搏動情況。再次測量患側(cè)肢體的周徑，觀察腫脹消退情況。因為手術中應激反應、術后感染、透析不充分等可導致患者血鉀升高，因此術后應嚴密監(jiān)測患者的血鉀情況。1例患者術后查血鉀6.8 mmol/L，另1例患者查血鉀7.2 mmol/L，均立即遵醫(yī)囑予藥物控制，并聯(lián)系急診血液透析，3 h后患者血鉀水平恢復正常。術后觀察內(nèi)瘺功能，首次透析血流量不大于每分鐘200 mL，注意觀察靜脈壓和跨膜壓的變化[9]。本組中2例患者因高血鉀術后當日透析采用無肝素技術，過程中每20 min給予0.9%氯化鈉溶液150 mL沖管，注意觀察血濾器的情況，2例次透析沒有引起血路管及血濾器的凝結，過程順利。

2.4 心理護理：患者出現(xiàn)手臂腫脹、疼痛，活動受限，心理產(chǎn)生緊張恐懼，尤其是2例復發(fā)的患者，對治療失去信心，醫(yī)護人員在治療和護理的同時多與患者交流、耐心細致地向患者講解腫脹手的原因、治療方法及可能促進復發(fā)的因素，以同理心的方式[10]緩解患者緊張情緒，幫助他們建立信心。1例患者和其妻子都是八十歲以上的退休教師，考慮問題比較復雜，又因為疼痛患者整夜失眠，其妻也不能休息，透析時發(fā)現(xiàn)老兩口精神狀態(tài)很差，護士在患者床前一邊處置患肢，一邊傾聽老人的訴說，安慰患者及其妻子，解除他們的思想負擔，并且聯(lián)系他們的兒子，讓年輕人多來照顧患者，給老太太好好休息。

2.5 健康指導：經(jīng)過球囊擴張或支架植入治療后，治療部位的再狹窄引致腫脹手復發(fā)率大約為30%[11]，復發(fā)既增加了患者痛苦，又加重了患者經(jīng)濟和心理負擔，因此教育患者注意內(nèi)瘺肢體保護，瘺側(cè)避免提重物、測血壓，不可佩帶飾物。透析中發(fā)現(xiàn)3例患者透析間期體質(zhì)量增加大于5%，護士加強宣教，囑患者控制體質(zhì)量，充分透析，防止液體潴留。督促患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，對復發(fā)有預防作用。

3 討 論

7例病例顯示：如果出現(xiàn)瘺側(cè)肢體腫脹，及早進行相關檢查和抗感染、手術或介入處理，加強肢體皮膚護理，充分透析，維護內(nèi)瘺功能，腫脹手是完全可以恢復的。由此我們已經(jīng)建立腫脹手綜合征?？谱o理流程：

腫脹手的原因可能與中心靜脈插管引起腔靜脈狹窄有關，尤其是鎖骨下靜脈，發(fā)生率可高達20%～30%[12]，也可能與內(nèi)瘺穿刺反復發(fā)生血腫、感染引起近心端靜脈狹窄有關[13]。形成腫脹手將嚴重影響著患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量，因此早期護理干預十分重要。在CKD4期患者中實行健康教育，說服其早期進行內(nèi)瘺成形術，減少中心靜脈置管率可以從源頭減少腫脹手發(fā)生；血液透析護理中提高內(nèi)瘺穿刺成功率，避免發(fā)生血腫、感染等穿刺并發(fā)癥，減少內(nèi)瘺血管內(nèi)皮損傷，能夠防止靜脈血管狹窄或再次狹窄的發(fā)生。