87例宮腔鏡手術(shù)在剖宮產(chǎn)后切口憩室中對(duì)患者應(yīng)激指標(biāo)的影響分析

馬 飛

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 朝陽 122000）

剖宮產(chǎn)為解決難產(chǎn)、瘢痕子宮等妊娠問題的主要方式。伴隨剖宮產(chǎn)率不斷攀升，剖宮產(chǎn)后切口憩室的問題也越來越嚴(yán)重。本病臨床癥狀因人而異，通常具有經(jīng)期延長(zhǎng)、盆腔痛、陰道不規(guī)則流血等表現(xiàn)，重癥者可產(chǎn)生切口憩室妊娠，危及生命[1]。對(duì)于本病治療，目前以陰式修補(bǔ)子宮切口憩室手術(shù)，或者宮腔鏡輔助修補(bǔ)切口憩室為主，本研究對(duì)兩種手術(shù)方式加以比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采集2017年1月至2017年12月于醫(yī)院入院治療的剖宮產(chǎn)后切口憩室的手術(shù)患者資料，入組標(biāo)準(zhǔn)[2]：①通過陰道超聲檢查確診，子宮切口瘢痕處存在液性暗區(qū)，多為圓形或橢圓形，并和宮腔相通，或者漿膜下肌層存在裂隙樣無回聲區(qū)；②子宮肌層厚度變薄，通常最薄處肌層厚2～4 mm；③宮腔鏡檢查可見瘢痕處存在明顯憩室結(jié)構(gòu)，部分患者有較多毛細(xì)血管，部分患者有積血或黏液滯留；④簽署知情同意書；⑤既往月經(jīng)規(guī)律，在經(jīng)過剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生不同程度月經(jīng)量異常，陰道流血等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌；②伴有血液系統(tǒng)疾?。虎郯橛衅渌麐D科疾??；④對(duì)手術(shù)不耐受者；⑤伴有妊娠期糖尿病、妊高征等。對(duì)符合病例選擇范圍的87例患者進(jìn)行手術(shù)治療。陰式組42例，孕次1～3（2.05±0.37）次，年齡23～42（27.43±1.16）歲，中度憩室31例，重度憩室11例；宮腔鏡組45例，孕次1～4（2.41±0.29）次，年齡24～40（29.52±1.27）歲，中度憩室32例，重度憩室13例。組間孕次、年齡、憩室程度不具有顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法：宮腔鏡組予以宮腔鏡介入治療。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，建立氣腹，通過宮腔鏡仔細(xì)觀察憩室位置，在宮腔鏡下能夠看見子宮下段瘢痕處凹陷，通常呈穹隆樣拱形，底部有少量陳舊性積血，為纖維瓣膜結(jié)構(gòu)，合并局部血管暴露、充血等。術(shù)者提起子宮下段菲薄處，以剪刀剪去憩室組織，對(duì)于存在活動(dòng)性出血者，以雙極電凝的方法止血，無活動(dòng)出血后，按照第1層橫行鎖邊，第2層翻褥縫合的方式縫合，之后在宮腔鏡下復(fù)查。陰式組予以經(jīng)陰道手術(shù)。硬膜外麻醉。在膀胱附件，注入適量生理鹽水，作水墊，找到膀胱宮頸間隙，水分離，推開膀胱，在膀胱、子宮下端返折，可見剖宮產(chǎn)瘢痕組織，在探針指引下，切開瘢痕至宮腔內(nèi)，將陳舊性積血完全清除，之后進(jìn)行縫合，縫合方法與宮腔鏡組一致。在陰道放置碘紗，壓迫止血，并在24 h后取出。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)比術(shù)前1 d、術(shù)后7 d應(yīng)激反應(yīng)波動(dòng)情況，應(yīng)激指標(biāo)包括血清去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，Ang-Ⅱ）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E）、醛固酮（aldosterone，ALD）。并記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)、24 h肛門排氣、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有效、鎮(zhèn)痛劑使用例數(shù)。其中將月經(jīng)周期規(guī)律、月經(jīng)量正常者視為有效[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采取統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，程序是CHISS軟件包，處理數(shù)據(jù)。分類資料χ2檢驗(yàn)，表達(dá)形式百分比；定量資料t檢驗(yàn)，表達(dá)形式是（±s）。P＜0.05，則差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較：手術(shù)前，組間NE、Ang-Ⅱ、Cor、E、ALD在血清中的濃度無顯著差異（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均升高（P＜0.05），陰式組明顯高于宮腔鏡組（P＜0.05），如表1。

2.2 兩組臨床癥狀緩解情況比較：宮腔鏡組24 h肛門排氣39例（86.67%），鎮(zhèn)痛劑使用例數(shù)8例（17.78%），術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率4例（8.89%），有效率41例（91.11%），陰式組分別是31例（73.81%），14例（33.33%），9例（21.43%），33例（78.57%），差異均顯著（P＜0.05）。

3 討 論

剖宮產(chǎn)后切口憩室主要治療原則是消除憩室，恢復(fù)子宮正常解剖結(jié)構(gòu)為主，促進(jìn)分泌物、經(jīng)血排除，防止憩室內(nèi)物質(zhì)積聚。藥物治療與手術(shù)治療均可治療本病。臨床上對(duì)于輕癥者，多采取藥物保守治療，有一定效果。但對(duì)癥狀較重的患者而言，手術(shù)是治療切口憩室的最佳方法[4]。目前以經(jīng)陰道切口憩室修補(bǔ)、宮腔鏡下電切等為主流手術(shù)方式，本研究比較了兩種手術(shù)方法對(duì)剖宮產(chǎn)后切口憩室的治療效果，以及對(duì)應(yīng)激指標(biāo)的調(diào)節(jié)作用。本結(jié)果顯示，相比陰式組，宮腔鏡組手術(shù)創(chuàng)傷性更小，對(duì)應(yīng)激指標(biāo)Ang-Ⅱ、ALD、E、Cor、NE的影響程度更為輕微，通過觀察兩組鎮(zhèn)痛劑的使用、24 h肛門排氣，以及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率、有效率等情況，結(jié)果顯示宮腔鏡疼痛更為輕微，有助于術(shù)后排氣，以及較高的有效率和較低的復(fù)發(fā)率，證實(shí)了宮腔鏡手術(shù)良好的治療和預(yù)后效果。這考慮是陰式手術(shù)借助女性生殖通路實(shí)施，利用女性自然腔道，手術(shù)切口較小，但由于手術(shù)術(shù)野有限，對(duì)患者病情掌握程度欠佳，尤其是對(duì)于存在子宮肌瘤或盆腔粘連等病情的患者，無疑是增加了手術(shù)難度，易造成周圍臟器損害，影響整體療效[5]。而宮腔鏡手術(shù)可全面掌控盆、腹及宮腔情況，對(duì)病灶位置、大小等有明確判斷，同時(shí)術(shù)野清晰，便于下推膀胱，對(duì)于伴有盆腔粘連的患者，也能夠及時(shí)、準(zhǔn)確去除粘連，提高了憩室切除精準(zhǔn)度，對(duì)周圍臟器組織創(chuàng)傷較小[6]，從而提高了手術(shù)的治療價(jià)值，降低了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，提高了治療有效率，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低了復(fù)發(fā)率。

表1 兩組應(yīng)激指標(biāo)變化情況（±s）

表1 兩組應(yīng)激指標(biāo)變化情況（±s）

注：組內(nèi)比aP＜0.05；組間比bP＜0.05