團注對比劑跟蹤技術(shù)在下肢動脈造影應用中的常見問題探討

范天建，何小龍，蔡勇智，向治平

（漢中市中心醫(yī)院導管室 陜西 漢中 723000）

隨著醫(yī)學影像學技術(shù)的日益成熟，團注對比劑跟蹤（Bolus Chase）成為數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，簡稱 DSA）檢查中的一種常用技術(shù)，尤其適用于觀察周圍血管病變[1]。團注對比劑跟蹤技術(shù)采用一次注射對比劑，在曝光過程中移動檢查床追蹤觀察對比劑在血管中的流動，從而獲得檢查圖像的方法[2]。相較傳統(tǒng)的靜態(tài)造影（Static Digital Subtraction Arteriography）技術(shù)，團注對比劑跟蹤技術(shù)具有低輻射、低對比劑用量、造影時間短等優(yōu)點[3]。但在團注對比劑跟蹤技術(shù)的實際應用過程中，我們發(fā)現(xiàn)會出現(xiàn)各種問題，因此從2014 年7 月開始收集采用團注對比劑跟蹤技術(shù)進行下肢動脈造影檢查的病例，并記錄檢查過程中出現(xiàn)的問題。截止2018 年2 月收集到133 個病例，我們對這些病例進行分析，發(fā)現(xiàn)一些常見問題，并針對這些問題提出改進措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集133 例集采用團注對比劑跟蹤技術(shù)進行下肢動脈造影檢查的病例，其中男性98 例，女性35 例；年齡為16 ～89 歲，平均年齡60 歲；單側(cè)下肢動脈造影50 例，雙側(cè)下肢動脈造影83 例。122 例患者有臨床癥狀，表現(xiàn)為跛行，下肢疼痛、發(fā)涼、皮膚色素沉著、潰瘍，腳趾變黑等。

1.2 方法

設備使用PHILIPS Allura Xper FD20，配合MEDRAD Mark V Provis 高壓注射器。C 臂轉(zhuǎn)至護士側(cè)，患者采用仰臥、頭先進體位。術(shù)者采用Seldinger 法穿刺股動脈，單側(cè)下肢動脈造影將5F 單彎造影導管末端放至患側(cè)髂總動脈，雙側(cè)下肢動脈造影將5F 豬尾造影導管末端放至腹主動脈遠端，并通過高壓延長管連接高壓注射器。造影開始前在透視模式下測試檢查床移動行程，確保能檢查整個下肢。對比劑使用含碘量0.3g/ml 的碘海醇，注射參數(shù)為：單側(cè)下肢動脈造影流量為3ml/s ～5ml/s，注射總量為20ml ～30ml，注射壓力為200 ～300PSI；雙側(cè)下肢動脈造影流量為8ml/s ～10ml/s，注射總量為60ml ～80ml，注射壓力為600 ～800PSI。具體的注射參數(shù)可視患者情況改動。圖像采集程序使用Peripheral Special 主程序下的Bolus Chase 子程序。各項參數(shù)確認后，開始采集圖像，先按下曝光按鈕，看到對比劑后按下檢查床移動控制手柄，使檢查床的移動速度與對比劑流動速度同步，當足背動脈出現(xiàn)后（如果有）松開檢查床移動控制手柄，造影圖像采集完畢。此時繼續(xù)按住曝光按鈕，系統(tǒng)將自動采集蒙片（Mask）圖像并生成減影圖像，整個造影過程完畢。通過后處理軟件可以拼接造影圖像，獲得一幅完整的下肢動脈造影圖。在檢查結(jié)束后，由高年資技師和醫(yī)師各一名評價圖像質(zhì)量。將對比劑充盈完全，病變血管顯示清楚，圖像密度均勻、無運動偽影或有少量運動偽影但血管顯示清晰的圖像評價為優(yōu)良；其他圖像評價為較差。由檢查技師記錄在檢查過程中出現(xiàn)的問題。

2 結(jié)果

所收集的133 個病例，采用團注對比劑跟蹤技術(shù)進行下肢動脈造影檢查成功133 例，失敗0 例。其中111例圖像質(zhì)量優(yōu)良，占比83.46%，22 例圖像質(zhì)量較差，占比16.54%。檢查圖像出現(xiàn)運動偽影的有56 例，占比42.11%；造影過程中患者出現(xiàn)明顯痛感的有20 例，占比15.04%；檢查床速度與對比劑流速不匹配的有8 例，占比6.02%；對比劑計參數(shù)使用不當?shù)挠?例，占比3.76%，見表。

表 采用團注對比劑跟蹤技術(shù)進行下肢動脈造影檢查中常見問題統(tǒng)計

3 討論

團注對比劑跟蹤技術(shù)以其在降低對比劑用量、X 線輻射劑量，縮短檢查時間等方面的優(yōu)勢，成為下肢血管疾病篩查和診斷的優(yōu)先選擇[4]。但同時，團注對比劑跟蹤技術(shù)操作復雜，圖像采集行程長，在檢查過程中容易出現(xiàn)問題。除了細致規(guī)范的操作，針對常見問題采取針對性的措施，對減少患者痛苦，提高檢查成功率和圖像質(zhì)量很有幫助。

3.1 減輕患者因?qū)Ρ葎┮鸬奶弁?/h3>

人體四肢血管對對比劑極為敏感，常用的對比劑碘海醇屬于次高滲對比劑，當一次性大量注入時，可能會引起患者劇烈的疼痛感，使患者肢體出現(xiàn)不自主運動，造成圖像出現(xiàn)運動偽影。另外，疼痛可刺激心血管系統(tǒng)，使心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加。對于老年或有心臟疾病的患者，疼痛可引起冠狀動脈供血不足而產(chǎn)生心絞痛甚至心肌梗死[5]。因此，減輕因?qū)Ρ葎┮鸬奶弁?，不僅可以減少患者痛苦，提升圖像質(zhì)量，還可以降低意外風險。

減輕患者因?qū)Ρ葎┮鸬奶弁纯刹扇〉姆椒ㄓ校海?）在手術(shù)開始前，向患者簡單介紹手術(shù)過程和注意事項，消除患者的緊張恐懼心理。（2）對比劑使用前加熱到37℃，降低對比劑的粘度，減輕其對血管的刺激[6]。（3）在對比劑中加入2% 利多卡因5m l，改善患者造影中的疼痛[7-8]。（4）用生理鹽水適當稀釋對比劑，降低對比劑濃度，通常使用濃度為40% 的碘海醇可以獲得對比度和分辨率較好的圖像[9]。需要注意的是，如果對比劑濃度太低，可能導致血管顯示不清。

3.2 減少圖像運動偽影

團注對比劑跟蹤技術(shù)采用照射行程減影方式，需要兩組圖像，一組是含對比劑的造影照射行程，一組是不含對比劑的遮罩照射行程，兩組圖像中任意一組出現(xiàn)位移，減影圖像就會出現(xiàn)運動偽影。一般，輕微的運動偽影并不會影響診斷，但是嚴重的運動偽影會導致血管顯示不清。

下肢動脈造影中產(chǎn)生運動偽影的主要原因是患者肢體出現(xiàn)位移，可能是對比劑刺激，也可能是患者本身疾病引起。避免運動偽影的出現(xiàn)，除要減輕患者因?qū)Ρ葎┮鸬耐锤型?，還可以在術(shù)前告知患者軀體保持靜止，用支具固定患者的下肢等方法減少患者下肢運動。如果造影圖像已經(jīng)出現(xiàn)運動偽影，可以在圖像后處理程序中使用像素移位（Pixel Shift）的方法消除運動偽影[10]。如果圖像出現(xiàn)嚴重的運動偽影，可將圖像切換到非減影模式，若能滿足診斷要求，則無需重新造影。

3.3 檢查床速度控制

為了能跟蹤對比劑在下肢動脈中的流動，需要使用檢查床移動速度控制開關來控制檢查床的移動速度。如果檢查床速度過快，對比劑充盈不完全，血管顯示不完整，容易漏掉潛在病變，造成漏診誤診；如果檢查床速度過慢，對比劑匯入靜脈，下肢動脈遠端血管無法顯示清楚。所以要根據(jù)對比劑在血管中的流動情況，動態(tài)調(diào)整檢查床的移動的速度。

一般，髂動脈及股動脈段血管直徑較大，對比劑充盈快速，可適當提高檢查床移動速度。而膝關節(jié)以下部分，血管直徑較小，分支較多，則需要放慢檢查床移動速度，待血管充盈完全。對于動脈阻塞病變、血管破裂、假性動脈瘤，應做適當延遲，使病變顯示清楚，還可以根據(jù)需要超選造影。

3.4 對比劑參數(shù)控制

使用團注對比劑跟蹤技術(shù)進行下肢動脈造影，需要持續(xù)注入對比劑，以保證在圖像采集的整個過程中血管內(nèi)都有對比劑充盈。如果對比劑用量過大，會為患者增加腎臟負擔[11]，提升對比劑腎病風險[12]；而對比劑用量不足會使血管顯示不完全，導致漏診誤診。對比劑流速同樣重要，流速過小血管顯示不清，流速過大可能會引起患者不適，甚至損傷血管內(nèi)膜。所以要選擇合適的對比劑注射參數(shù)。

我們常用的對比劑注射參數(shù)為：單側(cè)下肢動脈造影流量為3ml/s ～5ml/s，注射總量為20ml ～30ml，注射壓力為200 ～300PSI；雙側(cè)下肢動脈造影流量為8ml/s～10ml/s，注射總量為60ml ～80ml，注射壓力為600 ～800PSI。為避免因?qū)Ρ葎﹨?shù)不當重復造影，可適當提高對比劑用量，但對比劑最大用量不要超過：5ml×（患者）體重（kg）/ 基礎血清肌酐（mg/d1）[11]。

如今，下肢動脈疾病的檢查診斷方式已趨多樣化，CT、MRI、彩色多普勒超聲同樣被普遍應用。尤其是彩色多普勒超聲，以其無創(chuàng)、無輻射、便捷有效、費用低廉的特性，廣泛被人們接受[13]。但作為血管疾病診斷的 “金標準”，DSA 依然十分重要。

團注對比劑跟蹤技術(shù)在下肢動脈造影檢查方面優(yōu)勢明顯，可作為下肢動脈造影檢查的首選方法。但因其過程復雜，對操作者要求較高，很多人不愿采用。故此，我們對使用團注對比劑跟蹤技術(shù)在下肢動脈造影檢查中的常見問題進行了統(tǒng)計分析，希望能為大家提供參考。在實際應用中我們發(fā)現(xiàn)，圖像運動偽影是一個很難避免的問題，而非減影圖像也能滿足診斷要求。所以我們建議在實際應用中直接使用非減影模式，相對減影模式，非減影模式只需要一個造影照射行程，造影時間及輻射劑量大大減少，同時也避免了運動偽影的出現(xiàn)。