三級甲等綜合性醫(yī)院門診藥物咨詢分析與思考

程慧 黃德紅 王兵娥 鄭俊敏

[摘要] 目的 通過分析藥物咨詢情況，為藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型提供參考。方法 收集2018年1—12月該院門診藥物咨詢記錄，并結(jié)合典型案例進行分析總結(jié)。結(jié)果 門診藥物咨詢記錄712例，有效咨詢有396例，藥物咨詢對象以患者為主（95.7%）;咨詢內(nèi)容包括藥物的用法用量（185/396，46.71%）、中藥飲片煎煮（121/396，占30.56%）、藥物適應(yīng)證（36/396，9.09%）、特殊人群用藥（24/396，6.06%）、藥物與藥物、食物相互作用（18/396，4.55%）、藥物不良反應(yīng)（7/396，1.77%），治療方案選擇（5/396，1.26%）。結(jié)論 門診藥物咨詢不僅方便患者，為醫(yī)生節(jié)省時間，更促進藥師專業(yè)知識水平和溝通服務(wù)能力的雙重提升，同時推動醫(yī)院藥學(xué)向“以患者為中心”的技術(shù)型服務(wù)的角色轉(zhuǎn)變。

[關(guān)鍵詞] 藥物咨詢;藥學(xué)服務(wù);合理用藥;三甲醫(yī)院;門診

[中圖分類號] R9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（b）-0030-03

隨著醫(yī)療制度的改革，公立醫(yī)院藥品零加成的實施，使醫(yī)院藥學(xué)人員技術(shù)轉(zhuǎn)型即由傳統(tǒng)的藥品“搬運工”向“以患者為中心”的個體化服務(wù)轉(zhuǎn)變。門診藥物咨詢是藥師直接面向患者的藥學(xué)服務(wù)方式之一，是藥學(xué)服務(wù)的切入點，是個體化藥學(xué)服務(wù)的重要體現(xiàn)[1-2]。該院開展藥物咨詢以來，設(shè)計了用藥咨詢登記表，對患者用藥問題予以記錄并回復(fù)，不僅方便患者，為臨床醫(yī)生節(jié)省時間，更提升了藥師的專業(yè)素質(zhì)?，F(xiàn)將該院藥物有效咨詢的396例案例工作2018年1—12月開展情況進行分析總結(jié)，并結(jié)合典型案例說明，以期為更多藥學(xué)同仁提供參考，報道如下。

1 ?資料與方法

該院藥物咨詢設(shè)在門診大廳，由該院臨床藥師為患者提供藥物咨詢服務(wù)。以藥品說明書、中國藥典、藥物咨詢軟件等為參考依據(jù)[3]。藥物咨詢共712例，該文按照咨詢藥物內(nèi)容、咨詢問題類型分類整理。

2 ?結(jié)果

該院2018年1—12月藥物咨詢共712例，除去詢問醫(yī)院有無藥品、取藥藥房等內(nèi)容，有效藥物咨詢記錄共396例。

2.1 ?藥物咨詢一般情況

396例有效咨詢記錄中，咨詢對象主要是患者，占95.71%（379/396），醫(yī)務(wù)人員占4.3%（17/396）。

2.2 ?藥物咨詢內(nèi)容分類

藥物咨詢內(nèi)容以詢問用法用量為主（46.71%），其次是中藥飲片的煎煮（30.56%）。中藥飲片煎煮包括先煎、后下、包煎等特殊用法及免煎顆粒的服用方法。見表1。

2.3 ?藥物咨詢類別分類

藥物咨詢類別以詢問消化系統(tǒng)、肺病科用藥最多。其次是心血管內(nèi)科、皮膚科。見表2。

3 ?藥物咨詢分析

3.1 ?藥物用法用量

由表1可以看出，咨詢內(nèi)容以詢問藥物用法用量為主，由表2看出，內(nèi)科系統(tǒng)用藥多余內(nèi)外科系統(tǒng)。咨詢患者藥房取藥后最關(guān)心的是藥物怎么服用“一日吃幾次”“一次吃多少”“飯前還是飯后”這些都是門診咨詢常見問題。分析原因如下：①用法用量問題是每位患者直接面臨的問題;②有調(diào)查顯示，約有 30%的藥品說明書未注明服藥時間，且有66.8%未注明不受進餐影響[4];③大部分患者醫(yī)學(xué)知識相對薄弱，說明書中專業(yè)術(shù)語理解不清，尤其是小兒用藥劑量以“克”換算為“包”不確定如何換算;④藥品說明書字跡偏小，老年患者看不清楚。

案例1：患兒6歲，診斷為“上呼吸道感染”。詢問頭孢丙烯顆粒服用劑量。藥師詳細查看頭孢丙烯顆粒說明書，說明書要求2～12歲兒童，7.5 mg/（kg·次），2次/d。藥師詢問患兒體重約32 kg，回復(fù)：該患兒一次應(yīng)服用240 mg，頭孢丙烯顆粒規(guī)格為250 mg/包，1包/次，2次/d，空腹服用。

案例2：患者男性，72歲，診斷為“冠心病”。目前口服酒石酸美托洛爾片（25 mg）早晚各半片，需更換為琥鉑酸美托洛爾緩釋片（47.5 mg），服用劑量為多少，患者已就診多處門診，醫(yī)生回答服用劑量說法不一，患者存在疑問，特來門診藥物咨詢處詢問。藥師查詢琥鉑酸美托洛爾緩釋片（47.5 mg）說明書相當于酒石酸美托洛爾片（50 mg），交代患者早上服用琥鉑酸美托洛爾緩釋片半片，強調(diào)此藥可以沿中間線掰開但不能嚼碎。服用期間建議隨時監(jiān)測心率，若心率在45～60次/min[5]不需調(diào)節(jié)劑量，若心率控制不佳建議復(fù)診。患者再次詢問緩釋片與一般片劑差異，藥師詳細講解并畫出兩者血藥濃度差異。通過藥師圖文并茂講解，患者很快理解，并接受了藥師的服藥建議。

3.2 ?中藥飲片煎煮

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分患者對飲片煎煮過程存在盲點，如煎煮器具的選擇、煎煮時間、煎煮火候、煎煮用水、煎煮時是否需加蓋等掌握不全面[6]。

案例3：患者男性，46歲，診斷為“失眠”。詢問中藥飲片如何煎煮。咨詢藥師回復(fù)：中藥飲片需提前冷水浸泡30 min，煎煮選擇搪瓷鍋、砂鍋，煎煮過程需加蓋，患者方中含有磁石，磁石需要先煎煮30 min后倒出再與其他飲片一起煎煮（武火煮沸后文火煎煮20 min），過濾藥汁，加入水再煎煮20 min，合并兩次藥汁，早晚各服用1次。患者表示理解。

3.3 ?藥物相互作用

藥物相互作用及配伍禁忌是醫(yī)患共同關(guān)注的問題。這類問題要考慮不同藥物的理化性質(zhì)、代謝特點、藥理拮抗等信息，藥師需要具備豐富的藥物理論知識及信息獲取能力，通過查詢各藥品說明書及相關(guān)文獻給予指導(dǎo)[7]。

案例4：患者男性，66歲，診斷為“高血壓”，詢問服用的中藥飲片是否可以與松齡血脈康膠囊一起服用。藥師首先查看患者目前所服用中藥處方，組方為：決明子、枸杞子、鉤藤、刺蒺藜、代赭石等，隨后查看松齡血脈康膠囊成分為鮮松葉、葛根、珍珠層粉。組方與松齡血脈康膠囊兩者間都有降壓功效，不存在配伍禁忌，可以一起服用。藥師再次詢問患者是否還服用降壓藥物，患者訴晨起服用“施慧達”1次/d，1片/次。藥師囑患者服藥期間早8：00及下午16：00監(jiān)測血壓，血壓應(yīng)控制在≤140 mmHg，舒張壓≤90 mmHg[8]，血壓波動時建議就診調(diào)整藥物。

3.4 ?藥物不良反應(yīng)

隨著生活水平提高，人們開始重視用藥安全，自我保護意識增強，某些患者身體出現(xiàn)某一癥狀會與用藥相聯(lián)系，對那些多疑謹慎的患者不宜過分強調(diào)藥物的不良反應(yīng)，否則會加重患者的心理負擔、降低用藥依從性[9]。

案例5：患者女性，45歲，經(jīng)期出血過多。訴此次中藥飲片處方與上次處方相比多了一味中藥白及，患者喝后腹脹不適，懷疑是否白及導(dǎo)致，處方是否存在問題。咨詢藥師首先講解白及功效為收斂止血，生肌定痛，用藥與診斷相符。再查看患者處方，方中白及用量為10 g，符合2015版中國藥典6～15 g要求，且處方中無川烏、草烏、附子等飲片，不存在“十八反”配伍禁忌，處方不存在問題。隨后藥師詳細詢問患者服藥期間飲食，患者訴此次服藥后食用新鮮大棗。藥師回復(fù)食用大棗可以造成腹脹，棗皮不易消化。交代患者服藥前后30 min不要再食用大棗，觀察是否還有腹脹現(xiàn)象，若仍腹脹建議復(fù)診調(diào)整處方。通過積極溝通，藥師采集到患者用藥以外信息，進過信息整合反饋，患者接受藥師建議，減少了醫(yī)患矛盾。

案例6：患者男性，57歲，“高血脂”。目前服用阿托伐他汀降血脂，但體檢發(fā)現(xiàn)肝囊腫，阿托伐他汀說明書描述可引起轉(zhuǎn)氨酶升高及肝炎，詢問是否還應(yīng)該繼續(xù)服用降脂藥物。藥師回復(fù)：目前體檢報告肝囊腫，肝功能正常，應(yīng)繼續(xù)服用。阿托伐他汀造成轉(zhuǎn)氨酶升高是可逆的，建議定期復(fù)查肝功能，每年復(fù)查肝膽彩超對比囊腫大小，患者采納。

3.5 ?特殊人群用藥

二胎時代的到來，備孕婦女日益增多，門診咨詢中發(fā)現(xiàn)，該群體關(guān)心的問題是服用某藥多久可以備孕，藥師需要檢索文獻，明確告知患者，確?；颊甙踩珎湓?。

案例7：患者女性，37歲，訴拔智齒后口服甲硝唑膠囊3 d，臨床醫(yī)生告知其3個月后才能備孕，特來門診藥物咨詢處詢問什么時候可以備孕。咨詢藥師回復(fù)：甲硝唑膠囊半衰期為（9.83±2.02）h[10]，停藥后，體內(nèi)藥物經(jīng)1個半衰期消除一半;經(jīng)5個半衰期消除97%，認為基本完全消除[11]。藥師建議患者停藥1周后即可備孕，患者采納。

4 ?討論

4.1 ?加強宣傳

該院2018年年初開展門診藥物咨詢，咨詢中發(fā)現(xiàn)，詢問藥物以外問題患者偏多，分析主要原因如下：①宣傳不到位，標識不夠醒目，醫(yī)務(wù)人員及患者不知道開展的有咨詢業(yè)務(wù);②藥師與患者間未建立相對信任關(guān)系，患者對藥師能力有所懷疑;③未建立獨立門診咨詢室。

4.2 ?開展信息支持

藥師應(yīng)建立自己“用藥咨詢?nèi)后w”，患者隨時可以進行用藥咨詢，由不同專業(yè)臨床藥師進行回復(fù);開展“用藥科普”微信公眾號，不僅宣傳合理用藥知識，更提升藥師團隊專業(yè)素質(zhì)。

4.3 ?參與慢病管理

對于長期服藥患者，藥師可以定期回訪，詢問患者藥物使用情況、患者血壓或心率控制，提高患者依從性，增強患者對藥師的信任[12]。

5 ?小結(jié)

藥物咨詢遇到的問題是藥師成長的動力，藥師不僅要有夯實的藥學(xué)知識，還要具備較強的查閱文獻能力，幫助患者解決實際問題;咨詢中溝通能力也是藥師的必須課，良好的溝通能力可以挖掘到患者更多潛在信息，增加患者信任度，才能幫助和修正其錯誤的用藥或生活方式，提高依從性。門診藥房藥物咨詢服務(wù)在藥學(xué)服務(wù)中扮演著重要的角色，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系大有裨益。臨床藥師應(yīng)持續(xù)提高服務(wù)水平，促進全程化藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

[參考文獻]

[1] ?徐飛龍，張國兵.開展藥物咨詢在藥學(xué)服務(wù)中的意義[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（5）：393-394.

[2] ?阮廣新，何淑妍.從用藥分析的視角看臨床藥學(xué)的發(fā)展[J].北方藥學(xué)，2015，1（1）：129-130.

[3] ?中國藥典2015年版.一、二部[S].2015.

[4] ?呂莎，嚴希敏.藥品說明書中“服藥時間“項的調(diào)查分析[J].中國藥房，2003，14（6）：377.

[5] ?周君龍.琥珀酸美托洛爾緩釋片的研究[D].廣州：華南理工大學(xué)，2011.

[6] ?周銀娟.門診患者中藥湯劑煎煮知識掌握現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（5）：166-167.

[7] ?國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.冠心病合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2018，10（6）：1-130.

[8] ?國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2017，9（7）：28-126.

[9] ?楊曙光.某院2004-2007年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28（8）：638-639.

[10] ?毛銳，徐楠，秦永平，等.甲硝唑結(jié)腸定位緩釋片與普通片人體藥代動力學(xué)對比研究[J].中國新藥雜志，2013，22（3）：331-335.

[11] ?曹永孝，曹蕾.藥物消除半衰期測定方法的誤區(qū)與糾正[J]. 醫(yī)學(xué)爭鳴，2015，6（6）：47-49.

[12] ?陳凡，張耕.2015年本院藥物咨詢工作的分析與思考[J].中南藥學(xué)，2016，14（1）：105-107.

（收稿日期：2019-06-21）