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    老年重癥軍團(tuán)菌肺炎1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2019-11-27 02:55:18
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2019年11期
    關(guān)鍵詞:軍團(tuán)菌本例影像學(xué)

    軍團(tuán)菌肺炎(Legionella pneumonia,LP) 是一種細(xì)菌傳染性疾病,起病急,癥狀不典型,常與社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)癥狀相仿。重癥感染時(shí)可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損害,甚至危及生命,因此早期診斷及治療極其重要[1]。2017年8月我科收治了1例重癥LP病人,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    病人老年男性,因“間斷腹瀉2周,加重伴高熱1周”,于2017年8月13日入院。病人入院2周前至外地游玩期間出現(xiàn)腹瀉,自服“黃連素”,效果欠佳,后回到南京病情進(jìn)行性加重,腹瀉十余次,伴有惡心嘔吐五六次,至南京市第一醫(yī)院就診,查血常規(guī)示:白細(xì)胞(WBC) 6.77×109/L,中性粒細(xì)胞(N) 87.2%,予以抗感染治療,癥狀稍好轉(zhuǎn)。1周前病人寒戰(zhàn)發(fā)熱,自測(cè)體溫40.5℃,伴有惡心嘔吐、呃逆,至南京市中醫(yī)院就診。查胸部CT示:右側(cè)上葉及下葉炎癥,鄰近側(cè)胸壁及葉間胸膜增厚,雙側(cè)胸腔少量積液。WBC 9.13×109/L,N 81.01%,C反應(yīng)蛋白(CRP)159 mg/L。予以“頭孢唑肟、痰熱清”對(duì)癥治療,效果欠佳,病情進(jìn)行性加重。近3 d來呃逆加重,納差,有惡心感未嘔吐,伴有咳嗽咳痰,少量白色黏痰。昨日凌晨感癥狀加重,發(fā)熱嗜睡,呼吸急促,至南京市第一醫(yī)院急診就診,測(cè)體溫39.3 ℃,予以“地塞米松、韋迪、對(duì)乙酰氨基酚”等對(duì)癥處理無明顯改善,后遂至我院急診就診,為進(jìn)一步診治收住我科。既往史:有高血壓、糖尿病、腦梗死病史,有前列腺癌手術(shù)切除史。

    入院后相關(guān)檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.52;二氧化碳分壓26.6 mmHg;氧分壓67 mmHg (氧流量5 L/min)。血常規(guī):WBC 8.74×109/L,N 92.2%,CRP 67.56 mg/L;降鈣素原 2.86 ng/mL。心肌酶譜:肌紅蛋白>500 ng/mL。凝血全套:凝血酶原時(shí)間14.7 s; D-二聚體663 ng/mL。生化組套:總膽紅素31.7μmol/L;天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 77.0 U/L;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 74.0 U/L;乳酸脫氫酶1095.0 U/L;鉀3.39 mmol/L;鈉131.5 mmol/L;葡萄糖2.44 mmol/L。胸部CT:右肺感染性病變可能,雙側(cè)胸腔少量積液,雙側(cè)胸膜增厚。見圖1。

    入院時(shí)高熱、嗜睡,結(jié)合檢查,診斷:重癥肺炎,呼吸衰竭,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步搶救治療。經(jīng)驗(yàn)性予以“亞胺培南+莫西沙星+奧司他韋”。病人血氧飽和度為70%,缺氧癥狀明顯,無創(chuàng)正壓通氣無改善,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪敬嬖冖裥秃粑ソ?。氧合指?shù)<200 mmHg,行床旁氣管插管術(shù)。入院第2天行纖維支氣管鏡檢查,見粘稠淡黃色痰液,予以肺泡灌洗治療并吸引,并收集行痰培養(yǎng)。病人查痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、支氣管刷片、肺泡灌洗培養(yǎng)、呼吸道病毒抗體等病原學(xué)檢查均陰性。治療上8月13日至8月22日予以“亞胺培南+莫西沙星+奧司他韋”治療10 d,期間8月15日至8月18日聯(lián)合“替考拉寧”治療3 d,8月21日半乳甘露聚糖(GM)實(shí)驗(yàn)可疑陽性,予以“伏立康唑”抗真菌治療,8月22日呼吸道病原抗體:軍團(tuán)菌抗體陽性。經(jīng)治療后病人神志稍好轉(zhuǎn),家屬要求當(dāng)天嘗試脫機(jī)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。病人仍有發(fā)熱,予以“阿奇霉素+亞胺培南”抗感染治療,8月23日病人仍持續(xù)高熱,反復(fù)詳細(xì)詢問病史,可知當(dāng)時(shí)旅行期間有使用空調(diào)史,同行人員出現(xiàn)類似癥狀,服用藥物好轉(zhuǎn)。結(jié)合相關(guān)檢查,考慮軍團(tuán)菌感染可能性大,予以調(diào)整抗感染方案“替加環(huán)素100 mg+頭孢哌酮舒巴坦3 g ”,每8 h靜滴1次,治療5 d,24 h內(nèi)熱峰下降,72 h體溫恢復(fù)正常。后予以減量,8月25號(hào)、29號(hào)痰培養(yǎng)分別檢出表皮葡萄球菌、嗜麥芽單胞菌,9月5號(hào)痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷白菌肺炎亞種,病人癥狀及體征無明顯加重,復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原等均較前好轉(zhuǎn),影像學(xué)仍無明顯好轉(zhuǎn),見圖2。此次仍考慮軍團(tuán)菌感染為主,根據(jù)致病菌的藥敏試驗(yàn),后予以“莫西沙星”維持治療2周好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月來院復(fù)診,10月18日CT,可見右肺炎癥明顯吸收。見圖3。

    圖1 入院時(shí)胸部CT

    圖2 9月5日CT

    圖3 出院1個(gè)月來院復(fù)診CT

    2 討論

    軍團(tuán)菌感染特征為肺炎伴全身中毒癥狀,分2種:一種稱龐堤克熱,潛伏期短,無肺炎表現(xiàn);另一種稱為肺炎型軍團(tuán)菌病,潛伏期長(zhǎng),有肺炎表現(xiàn),是軍團(tuán)菌病的主要類型。主要表現(xiàn)為肺部感染,常合并肺外多系統(tǒng)功能損傷。潛伏期為2~10 d,平均5.5 d[1]。重癥LP發(fā)展迅速,引起肺間質(zhì)纖維化,頑固性低氧血癥,進(jìn)而出現(xiàn)多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。相關(guān)報(bào)道顯示20%~25%軍團(tuán)菌病與旅游相關(guān),可能是在賓館、營(yíng)地等環(huán)境中獲得感染[2]。夏秋季流行,男性發(fā)病居多。傳染途徑分呼吸道傳播和吸入含軍團(tuán)菌的水2種。糖尿病、使用糖皮質(zhì)激素等可降低病人的細(xì)胞免疫力。因老年病人合并多種慢性基礎(chǔ)疾病,免疫力低下,為本病高危因素,故年齡越大發(fā)病率越高[3-4]。本例病人有外出旅游史,期間使用空調(diào),同行人員出現(xiàn)類似癥狀,符合流行病學(xué)及傳染病學(xué)特征。且該病人高齡,有多種慢性病及腫瘤病史,免疫力低下,早期以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn),而呼吸道癥狀不明顯,伴持續(xù)高熱等全身中毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,進(jìn)行性加重,出現(xiàn)ARDS,臨床報(bào)道少見。該類病人早期診斷困難,經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效,應(yīng)警惕軍團(tuán)菌感染可能。

    培養(yǎng)和分離出軍團(tuán)菌是診斷金標(biāo)準(zhǔn),但容易漏檢。臨床上診斷LP主要方法是檢測(cè)血清IgG抗體滴度,但抗體陽性一般需要數(shù)周,且假陽性率高,早期診斷的價(jià)值不大[5]。影像學(xué)表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對(duì)清晰的實(shí)變影, 1/3的病例患側(cè)合并胸腔積液[6]。本例早期發(fā)病不典型,經(jīng)常規(guī)抗感染治療無好轉(zhuǎn),病人反復(fù)多次查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及氣管鏡取痰、呼吸道病毒、軍團(tuán)菌抗體、EB病毒等檢查均為陰性。后復(fù)查軍團(tuán)菌抗體陽性,結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查,臨床診斷軍團(tuán)菌感染,經(jīng)治療有效,復(fù)查抗體陰性。調(diào)查顯示部分病人可能出現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)而影像學(xué)仍進(jìn)一步惡化。本例病人這一表現(xiàn)尤為突出,因此肺部影像學(xué)改變不是判斷病程的主要依據(jù)。本例通過發(fā)病過程、影像、檢驗(yàn)等綜合手段明確診斷。

    軍團(tuán)菌是革蘭陰性需氧桿菌,兼性胞內(nèi)繁殖,因此難以被殺滅。大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類是目前常用藥物。治療重癥LP應(yīng)用氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類3周以上,阿奇霉素需7~10 d,以避免復(fù)發(fā)[7]。替加環(huán)素是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)的新一代四環(huán)素類藥物,抗菌譜廣且能克服耐藥性,對(duì)軍團(tuán)菌有殺菌作用,且具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng),較低濃度也被證明具有療效[8]。該病人早期已使用“莫西沙星”抗感染治療,效果欠佳,仍有高熱,且病人發(fā)病急驟,病情進(jìn)展較快,入院時(shí)病情較重,基礎(chǔ)疾病較多,出現(xiàn)多臟器功能障礙,結(jié)合病人病情使用替加環(huán)素聯(lián)合三代頭孢,治療效果明顯。

    綜上所述,LP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,易誤診、漏診。當(dāng)對(duì)CAP病人使用常規(guī)抗感染治療無效且合并多系統(tǒng)功能障礙時(shí),可考慮嗜肺LP,應(yīng)結(jié)合病情及相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的變化,早診斷早治療,提高預(yù)后。

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