運(yùn)動干預(yù)在預(yù)防老年人跌倒中的作用*

葉碧璇 顧 洪 繆愛琴 許 浩

運(yùn)動干預(yù)在預(yù)防老年人跌倒中的作用*

葉碧璇 顧 洪 繆愛琴 許 浩

（江蘇省體育科學(xué)研究所，江蘇 南京 210033）

跌倒是老年人面臨嚴(yán)重傷害及死亡致因之一，因此探討老年人跌倒風(fēng)險因素，推動跌倒干預(yù)方法策略的科學(xué)實效性非常重要。研究表明運(yùn)動干預(yù)起到重要作用，與其他多因素干預(yù)相比，運(yùn)動干預(yù)不僅減少跌倒的發(fā)生，還可減少跌倒發(fā)生之后帶來的身心傷害。

跌倒風(fēng)險；平衡；步態(tài)；柔韌與力量

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[1]，不包括由于癱瘓、癲病發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒。國際疾病分類（ICD-10）將跌倒分為兩類：（1）從一個平面至另一個平面的跌落；（2）同一平面的跌倒?！耙馔狻薄⑵胶饽芰?、居住狀態(tài)、家居環(huán)境等[2-4]都是導(dǎo)致老年人跌倒的重要原因，由于與可識別的環(huán)境危害之間的相互作用以及由于年齡、疾病的累積影響而增加了個體對危險的易感性，因此，老年人群體的跌倒風(fēng)險相對更高。

我國從2000年已經(jīng)開始進(jìn)入老齡化社會，并且人口老齡化的速度在加快。而老年人所面臨的嚴(yán)重臨床問題中，跌倒和平衡穩(wěn)定差占據(jù)很高的比例，并且跌倒可能造成各種致命和非致命的損傷。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，社區(qū)居住的老人中，65歲及以上跌倒發(fā)生率為28%-35%，74歲及以上每年跌倒發(fā)生率為32%-42%[5]。除了身體上的影響之外，對跌倒的心理恐懼會導(dǎo)致身體和社交活動受到限制，隨后引起身體狀況不佳，抑郁，生活質(zhì)量下降等情況的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響到老年人的生活質(zhì)量[2]。美國公共衛(wèi)生服務(wù)部門基于對嚴(yán)重跌倒原因和情況的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，三分之二的跌倒死亡是可以預(yù)防的。跌倒是由多種內(nèi)在與外在因素引發(fā)，因此對于跌倒的干預(yù)也是建議多因素介入考慮，其中，運(yùn)動干預(yù)和多因素干預(yù)一樣，都與跌倒的減少有關(guān)[6]。本研究旨在通過對近年來老年人跌倒的危險因素研究結(jié)果予以總結(jié)，應(yīng)證運(yùn)動干預(yù)在老年人跌倒預(yù)防中的重要性，并總結(jié)當(dāng)前運(yùn)動干預(yù)老年人跌倒的總體方向，發(fā)掘其中還存在的問題。

1 老年人跌倒的危險因素

跌倒往往是多種因素共同影響的結(jié)果，危險因素越多，發(fā)生跌倒的可能性也越大。跌倒的危險因素一般分為內(nèi)部因素和外部因素，內(nèi)部因素包括：步態(tài)異常、平衡障礙、機(jī)能減退、急慢性疾病等，性別和年齡也是影響到老年人跌倒的風(fēng)險重要因素。外在因素主要是環(huán)境因素，39~44%的跌倒發(fā)生與環(huán)境有關(guān)，例如樓道燈光黑暗、地面濕滑不平、家俱或電話線絆倒、椅子過低、鞋子不合適等均是引起跌倒的原因[7]。

1.1 步態(tài)與平衡

研究顯示，步態(tài)異常是引起老年人跌倒的最直接的因素也是最重要的危險因素之一[8]。通常行走的能力取決于幾個生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)的自由活動度，特別是腿部，合適的肌肉啟動時間，合適的肌肉強(qiáng)度和正常的感覺輸入，包括視覺、本體感受和前庭系統(tǒng)。隨著年齡的增長，人的步行速度減慢、步幅減短，而且更偏向于扁平足的著地方式，老年人這種為了維持平衡的補(bǔ)償模式，靈活性受到了限制，也增加了跌倒的風(fēng)險[9]。20-40％的65歲以上老年人及40-50％的85歲以上老年人遭受著步態(tài)問題帶來的負(fù)面影響，其中約一半會造成嚴(yán)重后果[10]。

1.2 機(jī)能衰退

老年人機(jī)體的各種機(jī)能發(fā)生明顯改變，包括器官老化、功能衰退，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制能力、本體感覺能力下降，表現(xiàn)為反應(yīng)時間延長，增加了跌倒的風(fēng)險[11]。老年人肌肉衰減是一種非常普遍的現(xiàn)象，很多是由于疾病和不活動而不是衰老本身。身體機(jī)能衰退帶來的結(jié)果主要是當(dāng)環(huán)境改變或者受到外力時，身體不能做出適宜的動作去適應(yīng)和改變，從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，視力的敏感性下降是再次跌倒的危險因素；有聽力問題的老年人很難聽到有關(guān)跌倒危險的警告聲音，聽到聲音后的反應(yīng)時間延長也使跌倒危險性增加[12]。

1.3 急慢性疾病

短暫性腦缺血發(fā)作、帕金森病、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致平衡紊亂及跌倒[13]，骨關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)病等引起疼痛、姿態(tài)不穩(wěn)定會增加跌倒的風(fēng)險。老年人可能由于膝、踝關(guān)節(jié)活動障礙、肌無力而跌倒；體位性低血壓可使老年人因腦血流供應(yīng)不足而致跌倒；糖尿病會造成下肢感覺障礙導(dǎo)致站立不穩(wěn)而跌倒。這些急慢性病會導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險增加，而且所患有的疾病種類越多，跌倒的風(fēng)險越大[14]。

1.4 其他因素

跌倒發(fā)生的其他原因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、認(rèn)知障礙、視力不良、藥物副作用、酒精攝入量、貧血、甲狀腺功能減退癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松伴自發(fā)性骨折和急性疾病等等。實際上跌倒的根源往往是多種因素造成的，及早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素，可以設(shè)計出最有效的預(yù)防策略。研究發(fā)現(xiàn)，這些風(fēng)險因素中占比例最高的就是肌肉無力、步態(tài)和平衡問題[15]。這些問題都是可以改善的，一些研究也證實，通過定期的練習(xí)，增強(qiáng)力量，改善步態(tài)和平衡可以減少跌倒的發(fā)生。

2 運(yùn)動干預(yù)預(yù)防老年人跌倒的重要性

明確老年人跌倒的危險因素，進(jìn)而采取有針對性的干預(yù)措施，幫助老年人減少跌倒的發(fā)生以及跌倒帶來的損害。老年人跌倒是一個多因素綜合影響的結(jié)果，因此干預(yù)也要多方位多角度入手，一項研究通過多因素的干預(yù)方案，包括跌倒和骨折預(yù)防的學(xué)習(xí)、相關(guān)疾病的治療、平衡和力量訓(xùn)練、推薦使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器等等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在干預(yù)的第一年內(nèi)，股骨骨折率顯著降低[16]。多因素的跌倒干預(yù)往往包括多元的活動、醫(yī)療評估和跌倒管理、藥物調(diào)整、適當(dāng)補(bǔ)充維生素D、環(huán)境支持和跌倒教育，有效的針對跌倒因素的多元性，所以更推薦多因素的綜合預(yù)防干預(yù)措施[17]。但最新也有研究指出，補(bǔ)充維生素D對預(yù)防老年人跌倒無益，常規(guī)多因素干預(yù)收效甚微，要根據(jù)個人情況有針對性的進(jìn)行，建議有選擇性地提供多因素干預(yù)措施[18]。

跌倒風(fēng)險因素中，平衡、步態(tài)、機(jī)能衰退、慢性病等問題可通過運(yùn)動干預(yù)的方式來進(jìn)行改善。因此，針對老年人跌倒干預(yù)問題，在多學(xué)科、多因素干預(yù)中，除了加強(qiáng)教育、治療相關(guān)疾病、提供環(huán)境支持等等之外，更重要的是進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)。盡管有證據(jù)表明多因素和運(yùn)動干預(yù)都與跌倒發(fā)生減少相關(guān)，但運(yùn)動干預(yù)與跌倒造成的傷害更少更相關(guān)[3]。Uusi-Rasi等[19]的研究也指出，運(yùn)動干預(yù)可能雖然沒有減少跌倒發(fā)生率，但是給居家老年女性進(jìn)行力量和平衡訓(xùn)練，有害跌倒和跌倒受傷者的比例減少了一半。

3 預(yù)防老年人跌倒的運(yùn)動干預(yù)方式

美國健身和體育協(xié)會建議，將規(guī)律運(yùn)動作為中老年人跌倒的預(yù)防措施。體育鍛煉可以減少老年人的跌倒次數(shù)，最有效的方法包括力量和平衡訓(xùn)練的多種鍛煉模式，如果能同時進(jìn)行柔韌性和耐力鍛煉更好[20]。進(jìn)行包括改善平衡和肌肉力量的訓(xùn)練、改善靈活和耐力的訓(xùn)練等，應(yīng)當(dāng)持續(xù)、頻繁的進(jìn)行，這些都被證實是老年社區(qū)居民最有效和最具經(jīng)濟(jì)效益的防跌倒措施[22]。

3.1 運(yùn)動類型

力量訓(xùn)練可以有效阻止由于年齡增長帶來的肌肉下降、骨密度降低等問題，增加老年人關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少老年人跌倒的發(fā)生以及降低跌倒造成的損傷。16周的阻力訓(xùn)練可以顯著增加下肢肌肉力量，但是這樣的力量增加并不能轉(zhuǎn)換成實際作用，在實驗室誘導(dǎo)的絆倒中并沒有起到更好的作用，這說明還缺乏必要的功能性肌肉協(xié)調(diào)[23]。他們還發(fā)現(xiàn)，在沒有改善下肢肌肉力量的情況下，也可以實現(xiàn)減少跌倒；運(yùn)動對跌倒的影響并沒有因為中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度力量訓(xùn)練而變化。然而，需要指出的是，在體弱的老年人中，肌肉無力是一個很重要的跌倒風(fēng)險因素，其中大多數(shù)跌倒發(fā)生在沒有明顯外部危害的情況下[24]。

平衡和步態(tài)訓(xùn)練也是防跌倒訓(xùn)練很重要的一部分。Muehlbauer等[25]建議可以采取以下練習(xí)進(jìn)行平衡訓(xùn)練：逐漸減少支撐基礎(chǔ)的站立練習(xí)（如雙腿支架，半串聯(lián)支架，串聯(lián)支架，單腿支架）；擾亂重心的動態(tài)運(yùn)動（如串聯(lián)行走，圓圈轉(zhuǎn)彎）；姿勢肌群鍛煉（如腳跟站立，腳趾站立）以及調(diào)整感官輸入（如閉眼站立）。在增加下肢肌肉力量和平衡為主的運(yùn)動中，太極拳最具代表性。在有風(fēng)險的成年人和老年人中，太極拳練習(xí)可以在短期（<12個月）內(nèi)將跌倒率和與傷害相關(guān)的跌倒率分別降低約43％和50％[26]。這是由于練拳過程中下肢常處于半屈曲狀態(tài)（股四頭肌離心等張收縮），有利于強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周圍的本體感受器。同時，虛實結(jié)合，有利于身體的選擇性運(yùn)動，強(qiáng)化了平衡的維持神經(jīng)機(jī)制[21]。一項關(guān)于踏步訓(xùn)練計劃的系統(tǒng)評價指出了類似于太極拳對跌倒發(fā)生率的影響，作者認(rèn)為跌倒發(fā)生率的降低可能與反應(yīng)時間、步態(tài)、平衡和平衡恢復(fù)的改善有關(guān)[27]。

3.2 運(yùn)動頻率、負(fù)荷等

在對老年人跌倒進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的時候，除了運(yùn)動類型，運(yùn)動的其他相關(guān)參數(shù)也是要考慮的問題，包括負(fù)荷的大小、運(yùn)動時間、重復(fù)次數(shù)和運(yùn)動頻率等。而由于老年人體育活動參與率較低，運(yùn)動頻率可能是設(shè)計運(yùn)動方案的關(guān)鍵因素。雖然關(guān)于通過運(yùn)動減少跌倒以及跌倒影響的可靠數(shù)據(jù)較少，但是發(fā)現(xiàn)關(guān)于運(yùn)動改善骨密度的最低運(yùn)動頻率為每周2.1-2.5次[28]。Okubo等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，在居住在社區(qū)的老年人中，行走比平衡訓(xùn)練能更有效的預(yù)防跌倒。然而，由于身體虛弱的老年人更容易絆倒和摔倒，因此不建議體弱的老年人去行走鍛煉。Day等人[30]的另一項研究，探討了太極拳在具有相對良好的健康和功能狀態(tài)的社區(qū)居民中減少跌倒的有效性，實驗結(jié)果表明，并沒有發(fā)現(xiàn)任何跌倒風(fēng)險的降低。作者也指出，缺乏有效性可能是由于太極班入學(xué)率低或運(yùn)動強(qiáng)度不足。因此，預(yù)防跌倒運(yùn)動計劃不僅應(yīng)該安全有效，而且應(yīng)該既輕松又易于執(zhí)行，這對跌倒預(yù)防運(yùn)動模式的創(chuàng)新提出了要求[31]。

3.3 多種訓(xùn)練方式結(jié)合

研究還發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體運(yùn)動比個人運(yùn)動、多種運(yùn)動方式較單一運(yùn)動方式以及包括力量和阻力訓(xùn)練的運(yùn)動干預(yù)比包含這兩項的運(yùn)動干預(yù)減少跌倒的發(fā)生[18]。Molina等[32]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行為期4個月每周兩次的運(yùn)動干預(yù)之后，50人的身體功能、體成分得到了改善，抑郁癥狀減少了，先前有跌倒的老年人跌倒次數(shù)也減少了。他們的運(yùn)動除了力量練習(xí)、平衡練習(xí)等一般練習(xí)之外，還增加靈活性和伸展性練習(xí)。因此，系統(tǒng)、有組織的多樣化的鍛煉方式可以有效的減少老年人跌倒的發(fā)生，較其他干預(yù)方式更為經(jīng)濟(jì)有效。

老年人運(yùn)動干預(yù)面臨的另一個問題就是鍛煉的依從性，需要監(jiān)督他們完成鍛煉任務(wù)，因此，為了確保安全性、有效性和社會心理交互性，可以采用一般的監(jiān)督和指導(dǎo)小組的形式，并提供額外的每周1次，每次20分鐘的簡單的家庭鍛煉，主要是一些不太復(fù)雜、危險性小的運(yùn)動[33]。

4 運(yùn)動干預(yù)預(yù)防老年人跌倒仍需要解決的問題

盡管如此，如何更好的利用運(yùn)動干預(yù)來預(yù)防減少老年人跌倒及跌倒帶來的損傷，還需要更多更進(jìn)一步的研究。Karlsson等[20]發(fā)現(xiàn)，對于住院等類型的老年人來說，鍛煉對跌倒風(fēng)險的影響較低，單獨的訓(xùn)練并不能有效預(yù)防跌倒和骨折。他還指出，對于住院治療的老年人來說，進(jìn)行非限制性的運(yùn)動反而可能會增加跌倒的頻率，因此針對不同類型的老年人需要采取不同的運(yùn)動干預(yù)措施。未來的研究還可以從運(yùn)動減少慢性病、減少對跌倒恐懼帶來的影響以及運(yùn)動在不同年齡組和不同跌倒風(fēng)險老年人中的作用出發(fā)[34]，探索對老年人進(jìn)行跌倒干預(yù)的更多好處，以及對不同跌倒風(fēng)險不同年齡老年人來說最優(yōu)的運(yùn)動干預(yù)方式。此外，關(guān)于運(yùn)動干預(yù)的頻率、強(qiáng)度和類型、老年人的偏好，這些都會影響到運(yùn)動計劃的依從性[35]，需要更多的研究來明確運(yùn)動干預(yù)的頻率、強(qiáng)度和類型來明確其有效性。

5 小結(jié)

老年人跌倒受多種因素影響，平衡障礙、步態(tài)異常、技能衰退、急慢性疾病等等都是老年人跌倒的風(fēng)險因素，對其中可控性因素進(jìn)行干預(yù)來減少老年人跌倒的發(fā)生，改善老年人的生活質(zhì)量。其中運(yùn)動干預(yù)起到了非常重要的作用，運(yùn)動干預(yù)可能更多的是通過減少有害跌倒以及跌倒后受傷的發(fā)生來減少跌倒給老年人帶來的危害。然而，并不是所有運(yùn)動方式都適合所有老年人，因此探索適用于不同年齡和不同活動度老年人的運(yùn)動方式（包括運(yùn)動量、強(qiáng)度和運(yùn)動類型等）來減少跌倒的發(fā)生也是今后研究需要解決的問題。

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On the Role of Sports Intervention in Preventing Falls of the Elderly

YE Bixuan, etal.

(Jiangsu Sports Science Research Institute, Nanjing 210033, Jiangsu, China)

江蘇省體育科學(xué)研究所所內(nèi)課題（2017S03）。

葉碧璇（1990—），碩士，實習(xí)研究員,研究方向：運(yùn)動人體科學(xué)。