2012—2018年天津市公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況分析

吳寧 劉春雨 駱達

[摘要] 目的 探討天津市公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的變動趨勢，為公立醫(yī)院進一步改革提供數(shù)據(jù)支撐和科學(xué)依據(jù)。方法 利用2012—2018年天津市89家二級及以上公立醫(yī)院的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，采用描述性分析和結(jié)構(gòu)變動度分析法進行研究。結(jié)果 2012—2018年的門診收入結(jié)構(gòu)變動度為32.77%，藥品收入、化驗收入和診察收入等是引起門診收入結(jié)構(gòu)變動的主要項目;2012—2018年的住院收入結(jié)構(gòu)變動度為29.48%，藥品收入、材料收入和手術(shù)收入是引起住院收入結(jié)構(gòu)變動的主要項目。結(jié)論 ?門診與住院收入結(jié)構(gòu)變動幅度均較大，取消藥品加成效果顯著，但藥品收入依然是影響醫(yī)療收入最主要的項目，應(yīng)避免藥品收入轉(zhuǎn)移到檢查收入、化驗收入和衛(wèi)生材料收入的趨勢，應(yīng)持續(xù)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的收入，進一步優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)構(gòu)變動度;醫(yī)療收入;天津

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（c）-0185-05

[Abstract] Objective To explore the changing trend of medical income structure in public hospitals in Tianjin， and to provide data support and scientific basis for further reform of public hospitals. Methods Descriptive analysis and structural change analysis were used to study the medical income data of 89 public hospitals of Grade II and above in Tianjin from 2012 to 2018. Results The change of outpatient income structure in 2012-2018 was 32.77%. Drug income， laboratory income and medical examination income were the main items causing changes in outpatient income structure. The change in hospital income structure in 2012-2018 was 29.48%， drug income， materials income and surgical income are the main items that cause changes in the income structure of hospitalization. Conclusion The changes in the income structure of outpatients and inpatients are relatively large， and the effect of eliminating drug addition is significant. However， drug income is still the most important item affecting medical income， and the trend of drug income transfer to inspection income， laboratory income and health material income should be avoided. The income reflecting the value of medical staff should be continuously improved， and the medical income structure should be further optimized.

[Key words] Structural change; Medical income; Tianjin

2015年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）提出“在建立公立醫(yī)院運行新機制中，要按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展”。天津市自2015年起，分批次（2015年12月、2016年7月、2016年12月、2017年9月）逐步取消藥品加成、取消一次性醫(yī)用耗材加成以及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格，降低偏高的大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗價格，并于2017年年底完成綜合醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范對接工作。該研究通過對2012—2018年醫(yī)療服務(wù)價格改革前后公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況進行分析，旨在了解天津市公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的變動趨勢，為今后公立醫(yī)院綜合改革方向提供數(shù)據(jù)支撐和科學(xué)依據(jù)。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

資料數(shù)據(jù)來源于2012—2018年《天津市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，主要收集2012—2018年天津市89家二級及以上公立醫(yī)院的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，從醫(yī)院收入與支出表中提取門診收入和住院收入數(shù)據(jù)。

1.2 ?方法

該研究采用結(jié)構(gòu)變動度分析法，分析門診收入和住院收人內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化情況，研究指標(biāo)涉及到結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率[1]。

結(jié)構(gòu)變動值（value of structure variation，VSV）指總收入中各項目收入的構(gòu)成比在某一時期的期末值和期初值之差。VSV=Xi1-Xi0，其中，i為各項目收入序列號，Xi0為期初值，Xi1為期末值。VSV>0時，為正向變動，表明該項目收入的構(gòu)成比期末較期初增加;反之則為負(fù)向變動，表明該項目收入的構(gòu)成比較期初減少。

結(jié)構(gòu)變動度（degree of structure variation，DSV），指總收入中各項目收入結(jié)構(gòu)變動值在某一時期絕對差的總和，DSV=∑|Xi1-Xi0 |，（i=1，2，…）。用來反映各項目收入在該時期的綜合變化程度。結(jié)構(gòu)變動度值越大，表示一定時期內(nèi)結(jié)構(gòu)波動程度越大，其取值范圍為0%～100%。

結(jié)構(gòu)變動貢獻率是總收入中各項目收入結(jié)構(gòu)變動值的絕對值占結(jié)構(gòu)變動度的百分比，即結(jié)構(gòu)變動貢獻率= ? ? ? ? ? ? 。反映各項目收入的構(gòu)成比對總收入結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小[2]。

2 ?結(jié)果

2.1 ?門診收入構(gòu)成情況

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入占門診收入的比例最高，且呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，累計下降15.49%，其次占比較高的分別是其他收入和治療收入，自2015年起呈上升趨勢。2018年，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的項目收入（掛號收入、診察收入、治療收入和手術(shù)收入）占比為18.36%，物耗為主的項目收入（檢查收入、化驗收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入）占比為70.89%，見表1。

2.2 ?門診收入結(jié)構(gòu)變動基本情況

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動度為32.77%，年均結(jié)構(gòu)變動度為4.68%。其中，2012—2015年門診收入機構(gòu)變動幅度較為穩(wěn)定，2015年后結(jié)構(gòu)變動幅度逐步上升，在2016—2017年度達到峰值16.63%。2016—2017年使門診收入結(jié)構(gòu)變化較大的收入項目包括藥品收入、診察收入和其他收入。從結(jié)構(gòu)變動方向看，2012—2018年間藥品收入變化幅度最大，且均呈現(xiàn)負(fù)向變動，表明在門診收入中所占的比例一直處于下降趨勢，而2015—2018年間檢查收入、化驗收入、治療收入和手術(shù)收入均呈正向變動，說明此這4個項目在住院收入中所占的比例處于上升態(tài)勢。見表2、圖1。

2.3 ?各項目對門診收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率

2012—2018年藥品收入對門診收入機構(gòu)變動度貢獻率最大，高達47.28%，化驗收入和診察收入次之，結(jié)構(gòu)貢獻率分別為12.08%、11.22%;3項累計達70.58%，見表3。所以2012—2018年間，導(dǎo)致門診收入變動的主要原因是藥品收入、化驗收入和診察收入的變動。

2.4 ?住院收入構(gòu)成情況

2012—2018年天津市公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入占比最高，自2013年起呈逐年下降趨勢，其次占比較高的是衛(wèi)生材料收入和治療收入，見表4。其中2018年以技術(shù)勞務(wù)為主的項目收入（床位收入、診察收入、治療收入、手術(shù)收入、護理收入）累計占比為29.16%，以物耗為主的項目收入（檢查收入、化驗收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入）累計占比為65.64%。

2.5 ?住院收入結(jié)構(gòu)變動基本情況

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動度為29.48%，年均結(jié)構(gòu)變動度為4.21%。其中，2012—2015年住院收入機構(gòu)變動幅度較為穩(wěn)定，2015年后結(jié)構(gòu)變化幅度逐步上升，在2016—2017年度達到峰值14.83%。2016—2017 年使住院收入結(jié)構(gòu)變化較大的收入項目包括：藥品收入、手術(shù)收入和治療收入。從結(jié)構(gòu)變動方向看，2012—2018年間藥品收入變化幅度最大，且均呈現(xiàn)負(fù)向變動，說明在住院收入中所占的比例一直處于下降趨勢，而2015—2018年間檢查收入、化驗收入、治療收入、手術(shù)收入和護理收入均呈正向變動，說明此這5個項目在住院收入中所占的比例處于上升態(tài)勢。2012—2018年間門診收入中除了藥品收入和其他收入下降，其他項目收入均上升，衛(wèi)生材料收入在2017—2018年出現(xiàn)下降。見表5、圖2。

2.6 ?各項目對住院收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率

2012—2018年，藥品收入對住院收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻率較高，貢獻率為44.51%，其次為衛(wèi)生材料收入和手術(shù)收入，分別為15.61%和12.04%，三者累計貢獻率達到72.17%，所以2012—2018年間，導(dǎo)致住院收入變動的主要原因是藥品收入、衛(wèi)生材料收入和手術(shù)收入的變動。見表6。

3 ?討論與建議

3.1 ?門診與住院收入結(jié)構(gòu)變動幅度均較大

2016年開始，天津市持續(xù)推進公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，對于取消藥品加成的減少的收入，按照整體補償率85%的水平調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格予以補償，從而達到優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的目的。研究發(fā)現(xiàn)2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門診收入、住院收入年均結(jié)構(gòu)變動度分別為4.68%和4.21%，遠(yuǎn)高于2012—2016年我國公立醫(yī)院的1.46%和2.85%[3]，尤其是2016—2017年間，門診收入和住院收入結(jié)構(gòu)變動度高達16.63%和11.75%，收入結(jié)構(gòu)變動劇烈，這與2016—2017年間推行的取消藥品加成、取消一次性醫(yī)用耗材加成以及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等一系列政策有關(guān)，同時也表明醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)受醫(yī)藥改革政策的影響非常明顯。

3.2 ?取消藥品加成效果顯著

從該研究的門診收入及住院收入分析來看，自2013年起，藥品收入結(jié)構(gòu)均呈現(xiàn)負(fù)向變動，且變動值在各項目收入中最高，說明其占門診及住院收入的比重呈大幅度下降趨勢，反映出醫(yī)院正按照改革方案調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。其中，2018年住院收入中藥品收入僅占25.04%，這遠(yuǎn)低于《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）明確規(guī)定的藥占比（不含中藥飲片）應(yīng)降到在30%以下的目標(biāo)，反映了醫(yī)院控制藥品收入效果顯著;但門診收入中藥品收入占比仍然很高，達到47.40%，同時藥品收入對門診收入和住院收入結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大，說明其依然是影響門診及住院收入的主要因素，仍是醫(yī)院經(jīng)濟運行的重要支撐。因此，調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，應(yīng)在已取得成效的基礎(chǔ)上，持續(xù)深化藥品改革，僅僅依靠取消藥品加成的醫(yī)藥改革措施并不能完全切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條，應(yīng)當(dāng)將重點放在完善取消藥品加成后的配套措施上。①通過創(chuàng)新藥品采購供應(yīng)，積極試點先行藥品集團采購的模式打開藥品供應(yīng)的靈活思路，如近來推行的“4+7”多城市集中帶量采購模式，采用跨區(qū)域聯(lián)合采購的形式以量換價。②促進臨床合理用藥，有研究表明[4]，合理用藥不僅能使患者醫(yī)藥費用降低，而且能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。天津市自2018年3月起實行中藥處方點評制度，平均每張?zhí)幏街兴庯嬈稊?shù)由原來的19.3味降至18.4味，平均每劑處方金額由49.8元降至45.3元，可借鑒中藥處方點評的經(jīng)驗，建立藥品處方點評機制，上傳公立醫(yī)院處方編號，并接受有關(guān)專家的審查，以達到減少大處方、重復(fù)處方、輔助用藥濫用的目的[5]。

3.3 ?檢查和化驗收入呈增長趨勢

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門診和住院收入中，檢查收入和化驗收入幾乎均呈現(xiàn)正向變動，占比逐年上升，這與公立醫(yī)院改革方案提出的“降低檢查、檢驗類費用”的目標(biāo)仍有較大差距。此外門診收入中化驗收入結(jié)構(gòu)變動貢獻率僅次于藥品收入，門診是除預(yù)防保健外的國民健康的第一道屏障，較高的化驗收入會造成門診門檻費增高，加劇患者“看病難看病貴”的現(xiàn)象，除了造成醫(yī)療收入的不合理增長[6]，還會對國民健康造成威脅。盡管天津市已分批多次降低CT、核磁項目檢查費，但檢查費和化驗費依舊上漲，分析原因可能在于取消藥品加成后，補償機制不合理導(dǎo)致的醫(yī)院逐利行為，通過過多使用高精尖的儀器設(shè)備增加檢查檢驗收入來創(chuàng)收，應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)療收入評價機制，評價結(jié)果納入醫(yī)院績效考核，與財政補助掛鉤，保證政府對公立醫(yī)院的各項投入補償政策及時到位[7]，避免出現(xiàn)藥品收入逐步向檢查和化驗收入轉(zhuǎn)移的趨勢，造成“以檢查補醫(yī)”“以化驗補醫(yī)”的現(xiàn)象。

3.4 ?衛(wèi)生材料費逐年上升

2012—2017年，天津市公立醫(yī)院住院收入中衛(wèi)生材料收入占比呈正向變動，且結(jié)構(gòu)變動貢獻率僅次于藥品收入，這表明衛(wèi)生材料收入占比呈逐年上升趨勢，且上升幅度較大，這與司明舒、丁玲玲等人[3，6]的研究結(jié)果相似。2018年衛(wèi)生材料收入占比稍有降低，為22.98%，分析原因可能主要取決于2017年天津市取消了一次性醫(yī)用耗材的加成，但其占比僅僅低于藥品收入占比，這也預(yù)示衛(wèi)生材料收入應(yīng)當(dāng)是下一步控制醫(yī)療收入過度增長的著力點，究其原因，一方面由于醫(yī)療市場的特殊性，醫(yī)患雙方信息不對稱，對于所需的產(chǎn)品，患者沒有自主選擇權(quán)，存在“過度醫(yī)療”和“誘導(dǎo)需求”的現(xiàn)象;另一方面，由于材料的多樣化，且目前僅通過企業(yè)自主定價，監(jiān)管和審查制度尚不完善，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價格虛高，衛(wèi)生材料費增長較快，因此，應(yīng)積極探索制定國產(chǎn)醫(yī)用材料的合理定價方式，明確進口材料的經(jīng)銷商加價規(guī)則。建議對于高值耗材醫(yī)用產(chǎn)品，由國家相關(guān)部門成立專家組，利用成本效用分析等方法對醫(yī)用產(chǎn)品進行評估與談判定價，為醫(yī)療機構(gòu)在產(chǎn)品議價過程中提供參考。同時規(guī)范醫(yī)院對于材料的使用和流通，并加強對醫(yī)師行為的監(jiān)管。破除“以材料補醫(yī)”的逐利行為，公開衛(wèi)生材料產(chǎn)品的采購和使用環(huán)節(jié)，同時約束和監(jiān)管醫(yī)師的行為。在采購特殊衛(wèi)生材料時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對同類型的材料的價格做橫向比較，完善醫(yī)用衛(wèi)生材料采購、付款、領(lǐng)用等內(nèi)部控制機制，做到透明、公開公正、并接受社會大眾的監(jiān)督。

3.5 ?體現(xiàn)勞動力技術(shù)價值的收入項目增幅不明顯

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門診和住院收入中，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的診察收入、手術(shù)收入、治療收入和護理收入均呈正向變動，占比逐年遞增，這與天津市近年來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格密切相關(guān)，政策導(dǎo)向具有很大的作用，但這些項目收入的結(jié)構(gòu)變動值和貢獻率相對較小，說明項目收入增長不明顯，到2018年，門診收入和住院收入中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的收入占比分別為18.36%和29.16%，這與天津市發(fā)改委等四部門發(fā)布的《關(guān)于推進公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革的通知》（津發(fā)改價綜〔2016〕1113號）中要求的“到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)價格體系，使公立醫(yī)院醫(yī)療收入中，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值的收入達到30%以上”這一目標(biāo)尚有一定的距離，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值還存在進一步提升的空間。不可否認(rèn)小范圍的醫(yī)療服務(wù)價格改革已經(jīng)取得了成效，但是改革的范圍較小且較為謹(jǐn)慎，因此，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的力度應(yīng)進一步加大，擴大醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的項目范圍[8]。此外，在制定和完善醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策時，應(yīng)當(dāng)參考國內(nèi)有關(guān)標(biāo)化價值方法學(xué)體系，明確技術(shù)性勞務(wù)和耗材的價值構(gòu)成，分批逐步理順醫(yī)療服務(wù)價格，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

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（收稿日期：2019-05-27）