PDCA管理降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染率的效果研究

陳紅珍

[摘要] 目的 評價(jià)PDCA循環(huán)管理法降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）醫(yī)院感染率的效果。方法 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，落實(shí)醫(yī)院MRSA感染的防控措施，比較PDCA循環(huán)前和循環(huán)后MRSA感控效果。結(jié)果 PDCA循環(huán)后，6個(gè)部門手衛(wèi)生用品消耗量均上升，反映在落實(shí)MRSA感控中的手衛(wèi)生依從性得到改善;MRSA總檢出率從PDCA循環(huán)前的14.92%（27/181），下降至PDCA循環(huán)后的7.46%（5/67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.012，P<0.05）;MRSA感染率從PDCA循環(huán)前的0.047%（15/32066），下降至PDCA循環(huán)后的0.011%（2/17677），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.195，P<0.05）。結(jié)論 PDCA循環(huán)管理法能提高管理質(zhì)量，降低醫(yī)院MRSA感染率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] PDCA;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌;醫(yī)院感染管理

[中圖分類號] R181.3+2，R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（c）-0031-02

細(xì)菌耐藥已成為全球共同面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2016年8月25日，國家衛(wèi)生健康委員會等14個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計(jì)劃（2016-2020年）》，更是將遏制細(xì)菌耐藥上升到了國家行動層面，計(jì)劃實(shí)施兩年來，我國細(xì)菌耐藥情況得到部分改善，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率由69%降至38.4%[1]，而該院監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率由2016年的10.38%上升至2017年的14.92%，醫(yī)院感染管理委員會針對這一異?，F(xiàn)象，建立了包括感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床藥學(xué)部、微生物室、后勤保障部、物業(yè)公司在內(nèi)的多部門參與的感控小組，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法，開展了對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的綜合管控，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[2]中涉及的常見MDROs，選擇耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）作為目標(biāo)監(jiān)測菌株，MRSA判斷由微生物室細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)為準(zhǔn)。2017年1—12月MRSA感控為PDCA循環(huán)實(shí)施前，2018年1—6月MRSA感控為PDCA循環(huán)實(shí)施后。

1.2 ?方法

1.2.1 計(jì)劃（Plan） ?感控小組參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[2]和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》[3]中涉及的感控策略，設(shè)計(jì)了包括手衛(wèi)生、隔離措施、環(huán)境設(shè)備清潔消毒、抗菌藥物使用、人員宣教共5方面的查檢表，在全院綜合ICU、神經(jīng)外科ICU、神經(jīng)內(nèi)科、老年科、呼吸科、普外科共6個(gè)上報(bào)過MRSA感染的部門進(jìn)行查檢，在此基礎(chǔ)上，成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因分析，采用魚骨圖進(jìn)行匯總，針對主要原因，擬定了具體措施。

1.2.2 實(shí)施（Do） ?①針對手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。加強(qiáng)對重點(diǎn)部門人員的手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，開展院科兩級的手衛(wèi)生依從性調(diào)查，重點(diǎn)關(guān)注護(hù)工、保潔員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，將各部門手衛(wèi)生用品使用量納入考核指標(biāo)。

②針對隔離措施落實(shí)不到位。院感科統(tǒng)一印制MRSA隔離標(biāo)識牌，臨床科室接微生物室MRSA危急值報(bào)告后，醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑，護(hù)士于病區(qū)白板、病歷夾封面、病員一覽表及患者床頭共4處標(biāo)注MRSA標(biāo)識，確保人人知曉;盡量單間隔離，杜絕MRSA檢出患者與氣管切開、開放性傷口、免疫缺陷者共處一室;床邊配備快速手消毒液及一次性隔離衣，方便人員使用;MRSA患者體溫計(jì)、血壓計(jì)專人專用，后勤保障部采購一次性消毒濕巾，供MRSA患者專用;患者外出檢查時(shí)，電話通知接診科室做好隔離措施，院感科抽查接診科室該制度落實(shí)情況;MRSA患者廢棄物及織物落實(shí)相關(guān)隔離制度。

③針對環(huán)境清潔消毒欠缺。督促物業(yè)部門完善病區(qū)環(huán)境清潔流程，并確保保潔人員培訓(xùn)合格方可上崗，院感科引進(jìn)ATP熒光檢測儀，聯(lián)合后勤部和物業(yè)公司每月2次抽查環(huán)境清潔消毒質(zhì)量，將清潔消毒質(zhì)量與物業(yè)公司績效考核掛鉤。

④針對督查、監(jiān)測及反饋欠缺。臨床藥學(xué)部每周隨機(jī)抽查1份多重耐藥菌感染運(yùn)行病歷，將督查結(jié)果及時(shí)反饋臨床科室，并作為科室質(zhì)量考核指標(biāo);院感科每月組織一次聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床藥學(xué)部、后勤保障部、物業(yè)公司多部門合作的MRSA感染防控的現(xiàn)場督查，并于2 d內(nèi)將督查結(jié)果反饋給科室，被查科室于5個(gè)工作日內(nèi)將書面整改措施提交MRSA感控小組，感控小組各部門成員跟蹤督查相關(guān)措施落實(shí)情況，直至措施落實(shí)為止;暢通醫(yī)院感染管理科、微生物室和臨床科室之間MRSA監(jiān)測信息的反饋渠道，醫(yī)院感染管理科每季度公布全院MRSA感染數(shù)據(jù)，供臨床科室參考。

⑤加強(qiáng)培訓(xùn)，提高防控意識。院感科每年組織針對重點(diǎn)部門的多耐藥感控的培訓(xùn)與考核;各重點(diǎn)部門至少每季度組織一次相關(guān)培訓(xùn)與考核，并將保潔人員、護(hù)工、新入科人員作為重點(diǎn)培訓(xùn)人員;加強(qiáng)對MRSA患者陪護(hù)及家屬的宣教與管理，提高人員防控意識。

1.2.3檢查（Check） ?院感科每月統(tǒng)計(jì)各重點(diǎn)部門手衛(wèi)生用品領(lǐng)取量;感控小組各部門成員每季度匯總各科室MRSA防控現(xiàn)況，以確定是否達(dá)標(biāo)。

1.2.4 處理（Act） ?每季度通過院感通訊通報(bào)各部門MRSA檢出及感染率，公布各部門措施落實(shí)情況，肯定成績并予以標(biāo)準(zhǔn)化，將未解決的問題帶入下一輪PDCA循環(huán)中。

1.3 ?觀察指標(biāo)

1.3.1 過程指標(biāo) ?比較綜合ICU（單獨(dú)計(jì)算）和其他5個(gè)普通病區(qū)（匯總計(jì)算）PDCA循環(huán)前后手衛(wèi)生用品消耗量。

1.3.2 ?結(jié)果指標(biāo) ?比較PDCA循環(huán)前后MRSA檢出率與感染率。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

綜合ICU（單獨(dú)計(jì)算）手衛(wèi)生用品消耗量由PDCA循環(huán)前63.6 mL/d/床上升至PDCA循環(huán)后的101.7 mL/d/床;其他5個(gè)普通病區(qū)（匯總計(jì)算）手衛(wèi)生用品消耗量由PDCA循環(huán)前6.2 mL/d/床上升至PDCA循環(huán)后的11.52 mL/d/床，呈明顯上升趨勢，反映醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性得到有效提高。

PDCA循環(huán)前后MRSA檢出率與感染率比較見表1。

3 ?討論

PDCA循環(huán)管理法使醫(yī)院管理從經(jīng)驗(yàn)性向科學(xué)性轉(zhuǎn)變，熟練地使用該管理工具，能使醫(yī)院質(zhì)量與安全在連續(xù)不斷的循環(huán)中逐步提升。近年來，MRSA感染成為了全球性的問題，其防控涉及多部門，給管理帶來了極大的難度。該院感染管理部門借助PDCA管理工具并結(jié)合MRSA防控要點(diǎn)，通過多部門參與的感染防控小組，實(shí)現(xiàn)MRSA防控的持續(xù)改進(jìn)。在此過程中，臨床在感染防控中落實(shí)較好的措施有：微生物室危急值的及時(shí)報(bào)告性;MRSA隔離標(biāo)識;手衛(wèi)生設(shè)施配備;體溫表及血壓計(jì)等物品專用;MRSA患者廢棄物及織物處置;MRSA患者轉(zhuǎn)移前的告知。薄弱環(huán)節(jié)集中于保潔人員文化層次低，流動性大，環(huán)境的清潔消毒質(zhì)量很難保證;單間隔離受床位數(shù)的影響落實(shí)困難;工作人員手衛(wèi)生及使用防護(hù)用品的依從性低;護(hù)工及家屬的配合程度差;抗菌藥物不合理使用。因此，在下一輪的PDCA循環(huán)中，將加強(qiáng)對工作人員手衛(wèi)生依從的督促與考核，與采購部門溝通，提供更好品質(zhì)的快速手衛(wèi)生產(chǎn)品;關(guān)注保潔人員、護(hù)工及家屬的行為;組建抗菌藥物應(yīng)用專家指導(dǎo)小組，限制不必要的抗菌藥物應(yīng)用。另外，全面科學(xué)的主動篩查是防控多重耐藥菌感染的有效手段已得到相關(guān)指南推薦[4]，在新的研究中，開展對高風(fēng)險(xiǎn)人群的主動篩查值得探討[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2017（17）：481-491.

[2] ?中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號[S].北京，2011.

[3] ?黃勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[4] ?Wilson APR，Livermore DM，Otter JA，et al. Prevention and control of multi-drug-resistant Gram-negative bacteria： recommendations from a Joint Working Party[J].Journal of Hospital infection，2016（92）：1-44.

[5] ?宮晶書，辛冉.PDCA循環(huán)在醫(yī)院多重耐藥菌管理中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志，2018，19（3）：256-259.

（收稿日期：2019-05-29）