職業(yè)性急性隱匿式化學(xué)物中毒線索探尋

文/劉喜房 趙博蘭

某絨毛廠發(fā)生工人因清洗靜電式定型機(jī)油煙凈化器，導(dǎo)致10人急性砷化氫中毒，2人死亡的事故。臨床表現(xiàn)和血液化驗(yàn)均支持砷化氫中毒，但從原料到產(chǎn)品均不能分析出產(chǎn)生砷化氫的線索。最后，經(jīng)采集油煙凈化器內(nèi)的污垢并于實(shí)驗(yàn)室分析后得以確診。

2017年9月，某絨毛廠發(fā)生工人因清洗靜電式定型機(jī)油煙凈化器導(dǎo)致10人急性砷化氫中毒，2人死亡的事故。據(jù)了解，其生產(chǎn)原料為滌綸線，產(chǎn)品為絨毛布。生產(chǎn)工藝為織布→定型→刷毛→燙光→打卷。臨床表現(xiàn)和血液化驗(yàn)均支持砷化氫中毒，但從原料到產(chǎn)品均不能分析出產(chǎn)生砷化氫的線索。經(jīng)采集油煙凈化器內(nèi)污垢并于實(shí)驗(yàn)室分析后得以確診。

事故經(jīng)過(guò)

處于停產(chǎn)狀態(tài)的某絨毛廠為了治理絨毛布整理工序產(chǎn)生的廢氣污染，購(gòu)買(mǎi)了1臺(tái)已使用3年的二手靜電式定型機(jī)油煙凈化設(shè)備。設(shè)備運(yùn)抵后，公司組織11名工人進(jìn)行拆洗工作。其中9人負(fù)責(zé)拆解油煙凈化器內(nèi)電極板和外殼內(nèi)側(cè)污垢，2人負(fù)責(zé)把從油煙凈化器拆解下來(lái)的電極板放入火堿水（氫氧化鈉含量1%左右）浸泡和水沖洗。上午工作時(shí)間約1小時(shí)50分。中午，工作人員在公司一起吃了附近飯店的送餐。下午1時(shí)30分左右，1名工人感覺(jué)身體不舒服即回家休息，其他人繼續(xù)工作。下午4時(shí)多，有2名工人先后發(fā)生嘔吐，懷疑中午吃的飯菜有問(wèn)題，隨即所有工人全部停工回家。當(dāng)日晚至次日晨，11名工作人員先后都出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診后轉(zhuǎn)往北京307醫(yī)院，其中2人于第3天和第4天搶救無(wú)效死亡，其他人員經(jīng)救治陸續(xù)康復(fù)。

臨床表現(xiàn)

這些患者早期有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、尿呈醬油色等表現(xiàn)，重者隨后有寒顫、高熱、昏迷、抽搐、紫紺、鞏膜及全身重度黃染、少尿或無(wú)尿等癥狀?；颊哐荷楹?.43～10.02 ug/g。從臨床表現(xiàn)和血液砷的含量分析，懷疑為砷化氫中毒。

現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

這家絨毛廠是以滌綸線作原料生產(chǎn)絨毛布的小型企業(yè)。為了治理定型工藝產(chǎn)生的廢氣，購(gòu)買(mǎi)了二手靜電式定型機(jī)油煙凈化器。定型機(jī)油煙凈化器拆解和殼內(nèi)側(cè)污垢清洗工作在南北兩車(chē)間之間搭建的東西走廊進(jìn)行。電極板浸泡、沖洗工作在北側(cè)車(chē)間進(jìn)行，浸泡池是長(zhǎng)2.5 m、寬1.5 m、高0.8 m的塑料水池。拆解處和浸泡、沖洗處相距8 m左右，有一約寬3 m、高4 m的大門(mén)相通。車(chē)間內(nèi)無(wú)窗戶(hù)，無(wú)機(jī)械通風(fēng)設(shè)備，通過(guò)車(chē)間大門(mén)自然通風(fēng)。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：北京307醫(yī)院針對(duì)凈化器內(nèi)電極板、燒堿、凈化器內(nèi)污垢未清理部分的殘?jiān)?，浸泡池堿液進(jìn)行了采樣化驗(yàn)。結(jié)果顯示，凈化器內(nèi)電極板切割片中未檢出砷化物、氰化物和其他有毒化合物；使用的燒堿未檢出砷化物、氰化物和其他有毒化合物。凈化器內(nèi)污垢未清理部分殘?jiān)纳楹繛?.8 g/kg，殘?jiān)鼮V液中砷含量為93 mg/L（排放標(biāo)準(zhǔn)≦0.5 mg/L）。清洗用堿液中檢出砷含量612 mg/L，未檢出氰化物和其他有毒化合物。從而確定靜電式定型機(jī)油煙凈化器電極板和外殼內(nèi)部吸附的污垢中含有的砷，是此次中毒致病原因。作業(yè)場(chǎng)所空氣中未檢出砷化氫。

根據(jù)職業(yè)接觸史、急性血管內(nèi)溶血為主的臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，綜合分析后診斷為職業(yè)性急性砷化氫中毒。

砷化氫產(chǎn)生原理分析

氫氧化鈉去除污垢和產(chǎn)生砷化氫氣體的化學(xué)反應(yīng)原理為：氫氧化鈉與鋁發(fā)生化學(xué)反應(yīng)（2Al+2NaOH+2H2O=2NaAlO2+3H2），使污垢與電極板附著力逐漸下降，放出的氫氣也會(huì)使污垢松動(dòng)而易于清洗。鋁與氫氧化鈉發(fā)生上述化學(xué)反應(yīng)時(shí)存在剛經(jīng)過(guò)化學(xué)反應(yīng)還沒(méi)有變?yōu)闅錃獾脑討B(tài)的氫，這種氫性質(zhì)活潑，具有很強(qiáng)的還原性，與砷接觸就會(huì)產(chǎn)生砷化氫。

鑒于此臺(tái)靜電式定型機(jī)油煙凈化器購(gòu)買(mǎi)前非本公司使用設(shè)備，對(duì)油垢來(lái)源和成分不清楚。以及公司和工人都想不到此凈化器清洗過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生砷化氫，在無(wú)呼吸防護(hù)的情況下操作發(fā)生的中毒。此事故宜定性為“隱匿性砷化氫中毒事故”。

隱匿式化學(xué)物中毒的中毒物質(zhì)線索探尋

職業(yè)性急性隱匿式化學(xué)物中毒，是指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，短時(shí)間內(nèi)在不覺(jué)察的情況下，吸收大劑量職業(yè)性化學(xué)物所引起的中毒。隱匿式中毒事故的診斷不同于一般臨床疾病，需要從臨床表現(xiàn)，血、尿等生物樣品化驗(yàn)結(jié)果中獲取中毒物質(zhì)線索，再根據(jù)患者職業(yè)史、飲食情況、生活環(huán)境、用藥情況、人際關(guān)系推測(cè)中毒原因，通過(guò)細(xì)致地現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查確定病因和中毒經(jīng)過(guò)。中毒物線索探尋途徑如下：

從病史獲得線索

在調(diào)查中毒患者職業(yè)史時(shí)，即使患者不了解接觸毒物情況或發(fā)生中毒的條件時(shí)，也應(yīng)警惕；在同一環(huán)境中，多人同時(shí)或短期內(nèi)相繼發(fā)生類(lèi)似癥狀，而不能以常見(jiàn)傳染病或地方病解釋時(shí)也應(yīng)警惕；還有如發(fā)病或(和)病情進(jìn)展情況不符合一般臨床疾病規(guī)律，在了解中毒者過(guò)去是否患有癲癇、銀屑病、精神病等曾接受過(guò)土方、偏方或非正規(guī)醫(yī)生治療史；中毒者有無(wú)常用錫(鉛)壺飲酒史，或嗜好吸毒、吸食溶劑等。

從臨床表現(xiàn)中獲得中毒物質(zhì)線索

如腹絞痛可見(jiàn)于鉛中毒。有機(jī)磷中毒患者呼出氣中可有蒜的臭味。脫發(fā)可見(jiàn)于鉈、氯丁二烯中毒。瞳孔縮小可見(jiàn)于有機(jī)磷、氨基甲酸酯、安眠藥及嗎啡類(lèi)中毒；瞳孔擴(kuò)大可見(jiàn)于阿托品類(lèi)、甲醇類(lèi)中毒；瞳孔兩側(cè)大小不等、形態(tài)改變等可見(jiàn)于急性中毒性腦病。下肢皮膚痛覺(jué)過(guò)敏可見(jiàn)于砷、鉈中毒。大汗可見(jiàn)于五氯酚鈉、二硝基酚、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。皮膚黏膜紫褐色可見(jiàn)于高鐵血紅蛋白血癥、櫻桃紅色可見(jiàn)于一氧化碳中毒。皮膚色素沉著、角化可見(jiàn)于慢性砷中毒。指甲出現(xiàn)1～2 mm寬橫紋(mess線)可見(jiàn)于砷、鉈中毒等?？谇粷?、齒齦糜爛可見(jiàn)于汞中毒、口服腐蝕性毒物。四肢疼痛，四肢呈手套襪子型感覺(jué)異常、疼痛，腳底觸疼覺(jué)敏感，可伴運(yùn)動(dòng)障礙，常見(jiàn)于損害周?chē)窠?jīng)的毒物，如砷、鉛、鉈、有機(jī)汞、汽油、正已院、磷酸三甲苯酯等。

從實(shí)驗(yàn)室檢查及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中得到線索

在實(shí)驗(yàn)室檢查中，可根據(jù)臨床表現(xiàn)初步確定懷疑毒物品種，針對(duì)這些毒物在體內(nèi)的代謝特點(diǎn)，對(duì)患者的血、尿液進(jìn)行毒物分析，以了解毒物的品種和吸收量。

從現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中毒線索的內(nèi)容包括：中毒患者的職業(yè)史、飲食情況、飲用水源、服藥情況、居住環(huán)境及周邊環(huán)境。從職業(yè)性中毒、食源性中毒、水源中毒、藥物中毒、空氣污染中毒等種類(lèi)中確定中毒類(lèi)別。

調(diào)查毒物存在狀態(tài)、進(jìn)入人體途徑

從現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境空氣中，可疑致病的食物、進(jìn)食盛器，水源、土方或偏方藥物等材料中測(cè)定毒物品種及其含量；根據(jù)具體情況，從其他材料、樣品中測(cè)定可疑毒物品種及其含量。通過(guò)調(diào)查，獲得患者吸收毒物的時(shí)間、原因、侵入途徑和可能吸收的劑量等。綜合分析以上情況，獲得明確的病因?qū)W資料。

確立診斷

在確立診斷時(shí)，一是要根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獲得的病因資料，根據(jù)中毒物品的毒作用性質(zhì)，結(jié)合接觸和發(fā)病的時(shí)間因素等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，明確毒物和疾病的關(guān)系。二是根據(jù)職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、生物材料監(jiān)測(cè)等明確接觸毒物品種、現(xiàn)場(chǎng)條件及侵入人體途徑、吸收的估計(jì)劑量。三是根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料，排除其他原因后明確診斷并判別中毒嚴(yán)重程度。四是在整個(gè)診斷的過(guò)程中，材料必須準(zhǔn)確、完整，不準(zhǔn)確的材料將導(dǎo)致錯(cuò)誤的分析判斷。避免依靠孤立的材料作為診斷的唯一依據(jù)。