子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療產(chǎn)后出血 60例臨床觀察

康麗宏，陳均偉 （河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店463000）

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療產(chǎn)后出血 60例臨床觀察

康麗宏，陳均偉 （河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店463000）

子宮；動(dòng)脈；產(chǎn)后出血

0 引言

近年來(lái)，隨著多次流產(chǎn)、多產(chǎn)婦、計(jì)劃外妊娠、吸煙吸毒、麻醉藥物的應(yīng)用、剖宮產(chǎn)增多等因素，產(chǎn)后出血的患者呈現(xiàn)增多趨勢(shì)．產(chǎn)后出血是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因之一，發(fā)病率占分娩總數(shù)的近2%～3%．及時(shí)有效的搶救是治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，傳統(tǒng)上在使用縮宮藥物、子宮按摩、宮腔填塞等方法一旦無(wú)效后，常規(guī)應(yīng)該采取子宮切除的手段．切除子宮會(huì)致使女性患者不孕、內(nèi)分泌失調(diào)，并對(duì)其生理心理造成了一系列的創(chuàng)傷．我科從 2012-03／2014-03對(duì)60例產(chǎn)后出血患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎的方法抑制產(chǎn)后大出血癥狀，手術(shù)取得滿意的結(jié)果，保證了快速、高效并能夠及時(shí)止血，與此同時(shí)此方法還能夠使患者保存生育能力，并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)．

1 臨床資料

1．1 一般資料 選擇 2012-03／2014-03產(chǎn)后出血患者60例，年齡 24～42歲，其中首次妊娠的有18例（雙胎 3例），第 2次妊娠的患者有 31例（雙胎兩例），8例為第 3次妊娠，3例為第 4次妊娠．孕周：34～43周，早產(chǎn)16例，足月產(chǎn)39例，過(guò)期產(chǎn)5例．其中43例有過(guò)人流史，妊娠期高血壓疾病 24例，前置胎盤11例，2例為胎盤早剝，剖產(chǎn)中出血量經(jīng)診斷大于500 mL以上．

1．2 手術(shù)方式 經(jīng)子宮按摩、應(yīng)用宮縮藥物、宮腔紗布填塞后效果不理想，隨行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)．具體方法：術(shù)者與助手充分配合，提出子宮，將子宮向縫扎子宮動(dòng)脈上行支的對(duì)側(cè)牽拉，摸測(cè)子宮峽部?jī)蓚?cè)跳動(dòng)的子宮動(dòng)脈．采用一號(hào)可吸收線為縫合線，自前向后在子宮動(dòng)脈的上行支內(nèi)部貫穿子宮的肌層處，禁止將子宮內(nèi)膜穿透，隨后再?gòu)暮笸皩⒕€穿過(guò)子宮動(dòng)脈和靜脈區(qū)的最外側(cè)處，此處為無(wú)血管區(qū)，最后在子宮動(dòng)脈的上行支打結(jié)后結(jié)扎．以同樣的方法對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈上行支也可以進(jìn)行結(jié)扎處理．

1．3 注意事項(xiàng) 晚期妊娠時(shí)，輸尿管的位置會(huì)隨著子宮向右旋轉(zhuǎn)，而子宮下段延伸時(shí)，輸尿管也會(huì)隨之向上增高，并且向前方略有位移，膀胱底的位置也比普通位置高一點(diǎn)，防止輸尿管和膀胱被損傷．因此首先要應(yīng)充分暴露手術(shù)視野，根據(jù)書中具體情況，若切口的一側(cè)延伸的更深更長(zhǎng)，則只需要將一側(cè)子宮動(dòng)脈的分支進(jìn)行結(jié)扎．若由于胎盤因素、子宮收縮無(wú)力等癥狀導(dǎo)致的出血，則通常需要對(duì)雙側(cè)進(jìn)行結(jié)扎．若宮腔內(nèi)出血引起了子宮下段的手術(shù)切口上部的出血時(shí)，應(yīng)該在手術(shù)切口平面的稍微靠上的位置行結(jié)扎術(shù)；如果同時(shí)伴隨的出血在子宮切口和子宮下段，或者有血腫在膀胱和子宮之間形成時(shí)，在手術(shù)切口以下 1～3 cm進(jìn)行結(jié)扎為其最佳部位，但是，應(yīng)該將位置控制在下推的反折腹膜最低點(diǎn)的上部，同時(shí)應(yīng)該將子宮上向提拉，避免輸尿管進(jìn)入膀胱的位置低于縫扎的血管平面．總之，應(yīng)熟練、正確的根據(jù)病情選擇結(jié)扎部位、深度、寬度、單雙側(cè)等，才能達(dá)到理想的效果．

1．4 術(shù)后隨訪 其中在產(chǎn)后分別為 1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月之中月經(jīng)復(fù)潮的患者 47例，月經(jīng)量與月經(jīng)周期與之前相同的患者 30例，月經(jīng)量較之前少（經(jīng)期2～3 d）的患者有5例，患者在哺乳期的月經(jīng)還沒(méi)有來(lái)潮的有12例；手術(shù)后2次妊娠的有8例；進(jìn)行兩次剖宮產(chǎn)術(shù)4例，在進(jìn)行第2次手術(shù)時(shí)看出之前結(jié)扎時(shí)的縫合線已經(jīng)沒(méi)有痕跡，也看不出瘢痕．

2 討論

2．1 子宮動(dòng)脈解剖特點(diǎn) 髂內(nèi)動(dòng)脈前干的一處分支為子宮動(dòng)脈，腹膜向后，然后沿著骨盆側(cè)壁往下再往前走，經(jīng)過(guò)闊韌帶基的底部和子宮旁邊的組織到達(dá)約2 cm處的子宮外側(cè)，然后再跨過(guò)輸尿管隨后到子宮的一側(cè)邊緣，到這里之后將其分為上支和下支，其中上支部分比較粗，它沿著子宮的側(cè)緣迂回曲折的向上經(jīng)行至宮角部位，然后又將其分為3支：卵巢支、輸卵管支及宮底支；而下支段比較纖細(xì)，其散布于陰道上段及宮頸處，我們稱其為宮頸-陰道支［1］．孕晚期輸尿管、膀胱底的位置隨子宮的伸展而升高，并向前移位．另外孕晚期盆腔的血管擴(kuò)張嚴(yán)重，特別是闊韌帶伴隨處?kù)o脈的怒張程度大，血管壁非常薄，所以很容易破裂引發(fā)出血．因此對(duì)術(shù)者的要求比較高，需要掌握熟練的解剖結(jié)構(gòu)和層次，遵循穩(wěn)、準(zhǔn)、快的操作準(zhǔn)則．

2．2 子宮血供特點(diǎn)及止血原理 在懷孕期間為了確保子宮內(nèi)的血流量，卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈都會(huì)增生，變得肥大，而子宮內(nèi)膜的血流量也顯著增大．然而子宮動(dòng)脈是子宮血流量的主要來(lái)源，有90%來(lái)源于此．在子宮的中部下三分之一處子宮動(dòng)脈分為上下兩支，下支提供子宮下段比較纖細(xì)，上支提供的子宮體比較粗．對(duì)子宮動(dòng)脈上行支行結(jié)扎術(shù)以后，子宮血流量顯著減小、減緩，向局部施加壓力之后很容易使其血流凝聚成血栓，從而可以止血，與此同時(shí)由于血流量的減小，子宮肌層血量不足，使子宮受到刺激，導(dǎo)致收縮，從而進(jìn)一步使血竇受到壓迫而止血．此時(shí)局部脈壓下降，創(chuàng)面滲血較前明顯減弱，同時(shí)增加子宮收縮，有效減少產(chǎn)后出血．并且結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后側(cè)支循環(huán)通常在1 h左右即開(kāi)始建立，止血效果好，而其側(cè)支循環(huán)1 h左右建立時(shí)，出血部位已形成牢固血栓而持續(xù)止血，豐富的側(cè)支循環(huán)又不影響子宮的血液供應(yīng)［2］．

2．3 結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支的適應(yīng)證 ①重度妊娠伴隨高血壓綜合癥；②胎盤早期剝離從而導(dǎo)致大量廣泛出血以及滲血的患者；③分娩時(shí)羊水過(guò)量、子宮收縮無(wú)力、雙胎或者巨大兒，從而導(dǎo)致子宮張力過(guò)大的患者；④剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期，子宮切口處斷裂后大量出血同時(shí)想要保留子宮的患者．⑤胎盤所處的位置有所異常（胎盤前置或者邊緣等）以及無(wú)明顯原因而引發(fā)的子宮收縮無(wú)力．在產(chǎn)后子宮恢復(fù)不佳經(jīng)子宮按摩、宮腔填塞仍陰道大流血．

目前隨著剖宮產(chǎn)率升高趨勢(shì)的增加，產(chǎn)后出血的發(fā)生率亦顯著升高．如何有效的控制產(chǎn)后出血，保留年輕患者的子宮成為婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題之一．我院近幾年在按摩子宮、促宮縮藥物應(yīng)用、宮腔填塞等保守治療效果不明顯時(shí)．采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，能夠有效的對(duì)子宮供血進(jìn)行阻斷，并能夠很好的刺激子宮，使其收縮，從而使出血量得到進(jìn)一步的控制．而在進(jìn)行結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支之后，患者的局部毛細(xì)血管快速凝聚起來(lái)的側(cè)支循環(huán)功能良好，從而確保子宮的供血要求，在結(jié)扎線掉落之后，恢復(fù)對(duì)子宮的正常供血，子宮正常生理功能不會(huì)受到影響［3］．

總之，近兩年來(lái)觀察我科剖宮產(chǎn)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支的60例患者，在結(jié)扎之后宮腔內(nèi)的出血量都顯著的減小，缺血的部分立即充血形成粉紅色的肌組織，在對(duì)子宮縫合后，切口完好，子宮收縮尚佳，宮底速變的堅(jiān)硬結(jié)實(shí)．子宮動(dòng)脈上行支在子宮動(dòng)脈跨過(guò)輸尿管、緊貼子宮，容易辨認(rèn)，手術(shù)方法簡(jiǎn)單快捷，療效明顯，術(shù)后血管再次通暢，建立的側(cè)支循環(huán)良好，對(duì)再次妊娠與分娩無(wú)影響．亦無(wú)子宮切口愈合不良，未發(fā)生膀胱、輸尿管損傷現(xiàn)象，故值得臨床推廣．

［1］樂(lè) 杰，．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：8－11．

［2］王謝桐，劉新民．剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的防治［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（7）：389－391．

［3］曹 嫚，王新華，顧梅蕾．宮縮乏力致自娩者產(chǎn)后出血的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（8）：988－990．

R714．4

A

2095-6894（2015）01-115-02

2014-05-07；接受日期：2014-05-25

康麗宏．本科，副主任醫(yī)師．Tel：0396-3696121 E-mail：chenjunwei816@163．com