重視標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)中No.8淋巴結(jié)清掃

高 軍,高 品

高軍,青島大學(xué)附屬醫(yī)院(嶗山院區(qū))胃腸外科 山東省青島市 266000

高品,北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心 北京市 100142

核心提要：No.8淋巴結(jié)在進(jìn)展期胃癌的轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高.No.8淋巴結(jié)清掃的范圍與程度仍存在爭(zhēng)議，手術(shù)操作規(guī)范也不統(tǒng)一.標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)中規(guī)范徹底清掃No.8淋巴結(jié)有助于進(jìn)一步提高胃癌的R0切除率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率.

0 引言

目前,我國大多數(shù)胃癌仍為進(jìn)展期[1,2],許多研究證實(shí)進(jìn)展期胃癌No.8淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高[3-6].盡管D2胃癌根治術(shù)已被推薦為標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治手術(shù)并被廣泛形成共識(shí)[7],但術(shù)中No.8淋巴結(jié)清掃的范圍與程度仍存在爭(zhēng)議[5,8],手術(shù)操作規(guī)范也不統(tǒng)一.能否徹底清掃No.8淋巴結(jié)將影響進(jìn)展期胃癌的R0切除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率.本文針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)中No.8淋巴結(jié)清掃的相關(guān)問題綜述如下.

1 清掃No.8淋巴結(jié)的重要性

大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)No.8淋巴結(jié)是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高的一組淋巴結(jié),因此需要重視No.8淋巴結(jié)清掃.所劍[4]報(bào)道胃癌No.8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在17%-48%之間.胡建昆等[5]研究發(fā)現(xiàn)No.8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.35%(78/257),其中遠(yuǎn)端胃癌No.8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.40%(61/151),胃體癌No.8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為35.29%(12/34),近端胃癌No.8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.94%(5/72).程元光等[9]研究結(jié)果顯示No.8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.56%(34/93).恩藏戈·杰西等[3]研究指出進(jìn)展期近端胃癌No.8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為68.1%.而日本的Maruyama等[6]研究報(bào)道No.8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為16%,低于我國的文獻(xiàn)報(bào)道,可能與日本的胃癌患者臨床分期偏早有關(guān).上述研究結(jié)果提示,大約三分之一左右的胃癌患者發(fā)生No.8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,徹底清掃No.8淋巴結(jié)可提高這些患者的R0切除率.

臨床研究發(fā)現(xiàn)與No.8a淋巴結(jié)相比,No.8p淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率要相對(duì)低一些.程元光等[9]研究結(jié)果顯示No.8a轉(zhuǎn)移率為33.33%,No.8p轉(zhuǎn)移率為13.98%.陳路川等[10]報(bào)道進(jìn)展期胃癌No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.8%.Guo等[11]對(duì)284例胃癌行No.8p淋巴結(jié)清掃,其中24例(8.5%)發(fā)生No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.段偉宏等[12]對(duì)84例Ⅱb期、Ⅲa期胃癌行D3胃癌根治術(shù),發(fā)現(xiàn)No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20.2%(17/84).由此可見,盡管沒有No.8a淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率高,No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非少見,標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)(不清掃No.8p淋巴結(jié))將會(huì)有大約10%-20%的胃癌患者因No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有達(dá)到R0切除.徹底清掃No.8淋巴結(jié)將進(jìn)一步提高標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)的R0切除率.

另外,臨床研究提示清掃No.8淋巴結(jié)也影響標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)情況.Kusano等[13]研究顯示伴有胰上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后20.0%發(fā)生血行轉(zhuǎn)移、5.0%發(fā)生局部區(qū)域轉(zhuǎn)移、25.0%發(fā)生主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、50.0%發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移.Moriguchi等[14]報(bào)道進(jìn)展期胃癌根治性切除術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為35.7%、局部區(qū)域轉(zhuǎn)移為11.3%、腹膜轉(zhuǎn)移為31.5%、其他部位為21.5%.因此,徹底清掃No.8淋巴結(jié)將有助于降低標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)率.

許多臨床研究認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)中No.8淋巴結(jié)清掃的徹底與否,主要取決于No.8p淋巴結(jié)是否徹底清掃.陳路川等[10]研究指出,對(duì)于女性、腫瘤直徑≥5 cm、術(shù)前N分期晚、分化程度差、證實(shí)或可疑No.8a、No.3、No.6、No.7、No.11p和No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,都是No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危人群,都應(yīng)考慮徹底清掃No.8p淋巴結(jié).程元光等[9]研究結(jié)果顯示,腫瘤浸潤深度和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)是No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,主張對(duì)于腫瘤侵犯較深、尤其是侵出漿膜外,及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的進(jìn)展期胃癌應(yīng)行No.8p淋巴結(jié)清掃.Guo等[11]報(bào)道,與其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比,No.8a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系更加密切.段偉宏等[12]主張對(duì)Ⅱb期、Ⅲa期胃癌行D3手術(shù)是有價(jià)值的,有必要實(shí)施肝總動(dòng)脈骨骼化的No.8淋巴結(jié)清掃.基于上述研究,我們主張對(duì)于腫瘤直徑≥5 cm、腫瘤侵犯漿膜或侵出漿膜外、相關(guān)淋巴結(jié)(No.8a、No.3、No.6、No.7、No.11p、No.14v)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌,應(yīng)徹底清掃No.8(特別是No.8p)淋巴結(jié),以進(jìn)一步提高標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)的R0切除率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率.

2 清掃No.8淋巴結(jié)的手術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)

No.8淋巴結(jié)的解剖位置鄰近肝總動(dòng)脈、門靜脈/脾靜脈、腹腔動(dòng)脈和胃左動(dòng)靜脈,術(shù)者在清掃No.8淋巴結(jié)時(shí)為避免損傷往往遠(yuǎn)離這些血管操作、或僅實(shí)施No.8a淋巴結(jié)清掃,位于肝總動(dòng)脈后方的No.8p淋巴結(jié)因位置較深、與門靜脈/脾靜脈關(guān)系密切、手術(shù)操作困難且風(fēng)險(xiǎn)較大而未清掃或清掃不徹底.由于No.8a和No.8p淋巴結(jié)二者在解剖學(xué)沒有明確的分界線,術(shù)中有時(shí)較難將其準(zhǔn)確界定.目前尚無統(tǒng)一的清掃No.8淋巴結(jié)的手術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),但許多學(xué)者[5,9,11,12]已經(jīng)介紹了清掃No.8淋巴結(jié)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn).在此基礎(chǔ)上,我們提出規(guī)范的No.8淋巴結(jié)清掃必須沿著正確的平面進(jìn)行,主要包括以下要點(diǎn)：(1)完整徹底清掃No.8a淋巴結(jié)：在肝總動(dòng)脈發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈處,自胰腺上緣用電刀或超聲刀打開肝總動(dòng)脈前方腹膜及肝總動(dòng)脈鞘,顯露肝總動(dòng)脈,沿此平面解剖至顯露肝固有動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈,并向左顯露肝總動(dòng)脈全部、腹腔動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈根部及脾動(dòng)脈近端,在該平面內(nèi)將No.8a淋巴結(jié)充分游離達(dá)肝總動(dòng)脈上緣,至此完成No.8a淋巴結(jié)清掃(圖1A)； (2)充分游離肝總動(dòng)脈、懸吊并向上牽引：在胰頸處、自肝總動(dòng)脈下緣開始、從肝總動(dòng)脈后方自下而上分離、游離肝總動(dòng)脈,將血管牽引帶或小尿管通過肝總動(dòng)脈后方繞過肝總動(dòng)脈,向上懸吊牽引肝總動(dòng)脈,沿此間隙充分游離肝總動(dòng)脈后方,在肝總動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈夾角處的后方可顯露門靜脈,注意切勿損傷門靜脈； (3)完整徹底清掃No.8p淋巴結(jié)：在肝總動(dòng)脈、胰腺上緣、門靜脈之間,仔細(xì)清掃門靜脈前、肝總動(dòng)脈后方的淋巴脂肪組織,至此完成No.8p淋巴結(jié)清掃(圖1B、C),在鄰近門靜脈處結(jié)扎切斷胃左靜脈,有利于No.8p淋巴結(jié)清掃.

圖1 清掃No.8淋巴結(jié)的手術(shù)操作.A：清掃No.8a淋巴結(jié)； B：清掃No.8p淋巴結(jié)； C：No.8a和No.8p淋巴結(jié)清掃之后.

3 清掃No.8淋巴結(jié)的臨床療效

目前,標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)的臨床療效已經(jīng)得到肯定.2014年,意大利胃癌研究組[15]隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)后5年生存率為64.2%,亞組分析顯示局部進(jìn)展期胃癌(T2-T4,N+)行標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)后5年生存率為51%.Seevaratnam等[16]報(bào)道1642例標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)后5年生存率為44.9%,亞組分析顯示局部進(jìn)展期胃癌(T3/T4)行標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)后5年生存率為19.5%.日本臨床腫瘤小組[17,18]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示,標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)后5年生存率為69.2%.Bostanci等[19]前瞻性研究發(fā)現(xiàn),標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率為42.6%.

但是,在標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)中徹底清掃No.8(No.8a+No.8p)淋巴結(jié)能否使生存獲益仍存在爭(zhēng)議.陳路川等[10]報(bào)道No.8p淋巴結(jié)陽性患者術(shù)后1、3和5年生存率分別為85.7%、47.5%和22.6%.Guo等[11]報(bào)道No.8p淋巴結(jié)陽性患者術(shù)后3年生存率為26%,陰性患者3年生存率為53%.這些研究結(jié)果顯示徹底清掃No.8(No.8a+No.8p)淋巴結(jié)的術(shù)后生存狀況還是令人鼓舞的.

擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)(D3)是指在標(biāo)準(zhǔn)D2基礎(chǔ)上再加腹膜后淋巴結(jié)組(如No.8p、No.12p、No.13組淋巴結(jié))清掃.盡管Bostanci等[19]報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)D2和D3淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率(42.6%和38.6%)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但de Manzoni等[20]發(fā)現(xiàn)對(duì)于混合/彌漫性組織型胃癌,D3淋巴結(jié)清掃術(shù)后其局部區(qū)域復(fù)發(fā)率(48.3%)顯著低于標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)(61.5%).提示徹底清掃No.8(No.8a+No.8p)淋巴結(jié)有助于降低標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)率.

4 清掃No.8淋巴結(jié)的手術(shù)并發(fā)癥

除了標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)的常見并發(fā)癥外,清掃No.8淋巴結(jié)需要特別注意以下幾種并發(fā)癥的防治.

4.1 術(shù)后大出血 是指術(shù)后突然動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的大出血,其特點(diǎn)為：(1)動(dòng)脈瘤破裂大出血：在清掃No.8淋巴結(jié)的過程中,由于游離肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈等動(dòng)脈血管并使其骨骼化,術(shù)后缺乏血管鞘膜保護(hù),易形成動(dòng)脈瘤樣改變,特別是使用電外科器械進(jìn)行解剖、游離,更易導(dǎo)致動(dòng)脈血管韌性、抗腐蝕性下降,一旦遇到感染、消化液腐蝕,極易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂大出血； (2)胰液滲漏或十二指腸殘端瘺并腹腔感染,若引流不徹底,在消化液腐蝕下極易導(dǎo)致胃左、右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈斷端的結(jié)扎線或血管夾子松動(dòng)、脫落,引起大出血； (3)延遲性和突發(fā)性：這兩種情況引發(fā)的大出血多發(fā)生在術(shù)后1-2 wk,往往突然發(fā)生,病人即刻處于出血性休克狀態(tài),若搶救不及時(shí)將很快死亡.筆者曾遇3例患者,分別于術(shù)后12 d(2例)、13 d突然發(fā)生大出血,2例在送往醫(yī)院時(shí)死亡,1例急行數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)發(fā)現(xiàn)胃右動(dòng)脈斷端破裂大出血,給予栓塞止血、原腹腔引流管改換成雙套管持續(xù)沖洗引流,最終痊愈出院.

4.2 胰液滲漏或胰瘺 由于解剖及/或腫瘤的關(guān)系,術(shù)中常需要?jiǎng)冸x胰腺被膜(尤其是胰頭部被膜),導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰液滲漏或胰瘺,如果引流不徹底,常積聚于十二指腸殘端及胰腺周圍,胰液腐蝕及/或繼發(fā)感染,一方面可引起大出血,另一方面可導(dǎo)致十二指腸殘端漏/瘺.因此,術(shù)中剝離胰腺被膜時(shí)盡量不要損傷胰腺實(shí)質(zhì),若術(shù)后引流液檢測(cè)淀粉酶高,確定或高度懷疑有胰液滲漏或胰瘺者,及時(shí)放置沖洗引流管持續(xù)沖洗、徹底引流,是防治由此引起嚴(yán)重腹腔感染、大出血、十二指腸殘端漏或瘺等并發(fā)癥的主要措施.

4.3 淋巴漏 No.8(特別是No.8p)淋巴結(jié)清掃術(shù)后易發(fā)生淋巴漏,一般都在1000 mL/d以內(nèi),經(jīng)過保守治療2 wk左右多數(shù)可自然閉合,不需特殊處理.若淋巴漏出超過1000 mL/d以上,不能自然閉合,可考慮手術(shù)治療.

4.4 術(shù)中血管損傷 No.8淋巴結(jié)清掃術(shù)中,特別是顯露欠佳、清掃困難的情況下,要仔細(xì)解剖以免損傷正?；蜃儺惖难?筆者曾遇1例肝總動(dòng)脈變異,管徑非常細(xì)小,術(shù)中將其誤斷并結(jié)扎,所幸術(shù)后未發(fā)生肝壞死、肝膿腫等并發(fā)癥； 還有1例術(shù)中誤傷正常的肝總動(dòng)脈,用5-0 proline線縫合修補(bǔ),術(shù)后也未發(fā)生并發(fā)癥.因此,一定要注意避免術(shù)中損傷胃及周圍的主要血管,如果損傷血管且沒有采取正確的補(bǔ)救措施,易發(fā)生不良后果.

5 結(jié)論

標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)中徹底清掃No.8淋巴結(jié)有助于進(jìn)一步提高胃癌的R0切除率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率.