凍干重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死PCI術前應用的回顧性分析

江明宏，李向農，龍積麗，王祥賀，謝永進，王海卓，李雪松，李 鵬，黃 雄，曹雪濱*

（陸軍第八十二集團軍醫(yī)院，河北 保定 071000）

急性心肌梗死（AMI，Acute myocardial infarction）一般是指多在冠狀動脈病變基礎上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的急性缺血所致，在世界上目前每年約有110萬會發(fā)生致死的急性心肌梗死，而急性心肌梗死的發(fā)生一般會導致患者泵功能衰竭，并且成為目前死亡的主要原因。在心肌梗死并發(fā)泵功能衰竭的同時，患者心室可能會發(fā)生重構，患者心功能受到嚴重影響。腦鈉肽（BNP），目前在臨床上已研究證實是由心室分泌的一種具有利鈉、利尿及擴血管的神經(jīng)性激素，而新活素作為人工合成的內源性激素，近年來研究發(fā)現(xiàn)對于急性前壁心肌梗死所致的心力衰竭有較好的臨床療效。

在急性心力衰竭的應用中，新活素在心力衰竭治療指南中，屬于IIa級，其作用主要表現(xiàn)為：擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。國內外多項臨床研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血液動力學的改善，推薦用于急性失代償性心衰，并且，該藥在急性心衰患者中應用安全。作為利尿藥物：IIB，B級（除常規(guī)利尿藥物外獲最高等級推薦藥物）， 當出現(xiàn)利尿劑抵抗時，可應用增加腎血流的藥物萘西利肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注。 隨著應用的廣泛，屬于2014年中國心力衰竭指南推薦用藥，美國FDA批準的急性心衰一線治療用藥，選擇性擴張冠脈循環(huán)，有效阻止心臟重塑。本選擇1例急性心肌梗死預防應用新活素匯報如下。

1 臨床資料

患者男，住院號：117633，37歲，主因間斷胸痛32小時，加重2小時于2015年6月9日入院.。查體：體溫：36.7℃，脈搏：102次/分，呼吸：21次/分，血壓:131/82 mmHg（多巴胺10 ug/kg/min維持），體重97.5 kg，全身皮膚濕冷，周身大汗，煩躁，痛苦面容，精神差，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。既往史高血壓10余年，控制不詳。糖尿病、糖尿病腎病10余年，曾腎穿刺檢查，目前"諾和靈30 R"皮下注射控血糖。吸煙史20年，每日40支，偶飲酒。心電圖提示：竇性心律，急性下壁、前壁心肌梗死（圖1）。心肌酶譜測定：門冬氨酸氨基轉移酶：574 U/L,乳酸脫氫酶1845 U/L,a-羥丁酸脫氫酶2283 U/L,磷酸肌酸激酶6105 U/L,肌酸激酶同功酶446 U/L.N-末端腦鈉肽1122 pg/mL，入院診斷：冠心病 急性下壁、前壁心肌梗死、心源性休克；2型糖尿病 糖尿病腎病。入院后在介入室行急診冠脈造影術及支架植入術，結果為：右冠近段100%閉塞，血流TIMI0級；回旋支血流TIMI3級，前降支近段閉塞，血流TIMI0級。給予吸栓導管反復抽吸血栓，抽吸出條狀血栓，造影示：右冠近段局限性狹窄90%，第一轉折后管狀狹窄80%，中段彌漫斑塊，遠段彌漫性狹窄，中段彌漫性斑塊，遠端彌漫性狹窄，沿導絲引入3.25×35 mmBUMA雷帕霉素洗脫支架覆蓋右冠近中段病變，出現(xiàn)血流慢，冠脈內注射硝普鈉200 ug，造影示支架內無殘余狹窄，血流TIMI3級，右冠向前降支遠端提供側枝循環(huán)。左主干末端斑塊，前降支近段彌漫性狹窄50～60%，前降支近段彌漫性狹窄80%，近端100%閉塞，血流TIMI0級。穿刺右側股動脈，置入8F股動脈鞘，置入主動脈反搏球囊，連接主動脈氣囊反搏泵，工作正常，反搏壓110/80 mmHg，患者胸悶、發(fā)憋癥狀較前明顯減輕。術后復查下壁導聯(lián)ST段明顯回落（圖2），胸痛、發(fā)憋癥狀明顯緩解，仍有大量出汗，不欲飲食，IABP工作良好，反搏比1：1，反搏壓100 mmHg，術前靜脈滴注新活素0.015 μg.kg-1.min-1，前后持續(xù)泵入5天 ，術后給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液8 ml/h持續(xù)泵入36小時，次日后IABP工作良好，反搏比1：2，反搏壓100 mmHg，術后2天后，拔除主動脈球囊反搏儀，血壓、心率穩(wěn)定，期間復查心臟彩超：節(jié)段性室壁運動異常，胸片：心肺膈未見異常，10天后復查心肌酶譜正常后出院，N-末端腦鈉肽：350 pg/mL，隨訪14月，患者未訴明顯不適。

圖1 術前心電圖

圖2 術后心電圖

2 討 論

圖3 右冠造影圖

圖4 開通右冠，植入支架術后圖

圖5 左冠脈造影圖

圖6 IABP圖

缺血心肌早期再灌注治療是AMI患者最為有效的治療，然而再灌注治療本身也會引起心肌細胞的損傷。心肌細胞損傷導致左室重構是影響急性心梗患者長期生存率的主要決定因素之一，左室重構開始于急性心肌梗死后及梗死區(qū)再灌注的數(shù)小時內，心肌細胞的損傷對心臟會造成永久影響。

急性心肌梗死是引起心力衰竭的重要因素之一，尤其是冠脈左主干及前降支病變?；颊呋技毙孕募」Ｋ罆r，需要及時保持心肌的灌注，同時及時開通 IRA（infarct related artery，梗死相關動脈）來減少心肌缺血，挽救心肌，做到心室重構才能起到保護心功能的作用。目前世界上急診PCI是認為急性心肌梗死再灌注治療的最佳方法，特別是全國胸痛中心建設的運行，盡快縮短急性心肌梗死總缺血時間，減少梗死面積，能夠有效地防止左室重構，使心功能惡化延遲。即使這樣，目前臨床上，仍還有許多 STEMI患者在接受PCI治療后，出現(xiàn)心力衰竭，并且使病情進一步加重，最后導致心源性休克和肺水腫，加重患者的死亡率。目前認為心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，可能與神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的過度增強密切相關，并且會導致心肌細胞水平的重塑和心肌的纖維化，使心肌損害進一步加重。 隨著社會的發(fā)展和科學的進步，治療心力衰竭藥物也很多，例如血管擴張劑、利尿劑及正性肌力藥物等均不能抑制神經(jīng)內分泌系統(tǒng)過度的激活，反而可能進一步將之激活，但是新活素，在改善血流動力學同時，可以不激活甚至降低神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的活性，從而改善心室重構。

新活素的藥效成分為 BNP 即重組人腦利鈉肽，主要由左心室壁細胞合成，心室壁張力增加和容量負荷增大都會促進其分泌，目前已將其推薦為治療心衰的Ⅱa 類藥物。特別是對于急性前壁心肌梗死，其作用機制大概有以下四點：（1）擴血管作用：新活素與血管平滑肌、內皮細胞鳥苷酸環(huán)化酶受體能夠進行有效的結合，提高了細胞內環(huán)磷酸鳥苷的濃度和平滑肌中細胞的舒張度，有效地擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減緩心臟前后負荷，并且能對抗神經(jīng)激素應激導致的冠狀動脈痙攣，增加冠脈血流量，減輕心肌缺血癥狀；（2）改善心臟重構：在高容量負荷狀態(tài)下，降低迷走神經(jīng)傳出沖動閾值從而抑制心動過速和血管收縮，并能增加冠狀動脈血流，增加心臟指數(shù)，降低心室舒張末壓力，抑制平滑肌細胞增生，改善左室重構作用；（3）通過心肌膜上特異性A型受體，觸發(fā)細胞內線粒體應激信號瀑布，增強心肌抗缺血缺氧能力。AMI后即刻給予rhBNP，可擴張冠脈血管，增加冠脈血流灌注，降低心肌耗氧量，增強心肌抗缺血缺氧能力；可提高心肌抗缺血缺氧能力，限制梗死面積，抑制血管緊張素Ⅱ誘導的膠原素Ⅰ、膠原素Ⅲ和纖維結合蛋白的基因表達，改善心臟功能，降低心臟體重指數(shù)；（4）減輕AMI伴心力衰竭患者心肌的炎癥反應：研究表明炎癥介質可能通過心肌細胞壞死或凋亡引起心肌進行性纖維化而參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。通過以上分析：BNP可能對AMI后心肌的急性炎癥過程產生某種影響而進一步對心肌炎癥性損傷產生保護作用[1]。

縱觀萬方數(shù)據(jù)庫1998至2019年，關鍵詞：凍干重組人腦利鈉肽；心力衰竭，共搜索到中文期刊250篇，學位論文14篇，會議論文11篇，關鍵詞：新活素；心力衰竭，共搜索到中文期刊381篇，學位論文33篇，會議論文18篇，關鍵詞：凍干重組人腦利鈉肽；急性心肌梗死，搜索中文期刊到中文期刊41例，會議論文5篇，學位論文3篇，關鍵詞：新活素；急性心肌梗死，共搜索到中文期刊78例，學位論文11篇，會議論文4篇.而對于急性心肌梗死與凍干人腦利鈉肽的研究，無論從左室重構，心功能、血管內皮功能的研究，以及對于患者的生活質量及延長患者的壽命，在國內均有不同的研究與分析，傅向華[2]靜脈應用重組人B-型利鈉肽對急性心肌梗死冠狀動脈介入術后心室重塑和收縮同步性的影響《中國循環(huán)雜志》（2009:24（3）：170-173，），提出冠脈介入術后在常規(guī)治療的基礎上應用rhBNP可進一步阻抑急性前壁心肌梗死后心室重塑，提高心室收縮同步性，改善左心功能；谷新順等[3]在第七屆華北長城心臟病學會議暨河北省心血管病學2014年會，《鈉尿肽在急性心肌梗死中的應用與研究進展》，提出：隨著BNP在臨床中的廣泛應用，BNP在急性心肌梗死治療方面的研究也已成為熱門話題。提出對于急性前壁心肌梗死合并心力衰竭患者，特別是溶栓再通患者，靜脈應用rhBNP可進一步阻抑心室重構，提高心功能，改善隨訪6個月時的預后。張晶[4]急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者，在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術期間，應用新活素的心腎保護效應.《中國危重病急救醫(yī)學》（2010：22（11）：669-673），提出論rhBNP可有效改善AAMI-HF-pPCI圍手術期患者的心臟功能，降低30 d內MACE發(fā)生率；減少造影劑腎病的發(fā)生趨勢。郝清卿[5]等，新活素在急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后早期應用效果.中國心血管病研究.（2018:16（4）：373-375 ），提出，急性心肌梗死患者急診PCI 術后早期應用新活素，可顯著降低患者PCI術后心肌酶酶峰值，改善心功能狀況，減少主要心血管不良事件發(fā)生率，能夠提高患者臨床治療效果，具有重要的臨床價值和推廣價值。

對于急性心肌梗死，特別是在AMI早期（24 h內）應用洋地黃類藥物及磷酸二酯酶抑制劑米力農可能由于其正性肌力作用增加心肌耗氧量，不利于AMI早期的恢復，在AMI發(fā)病24h內應當慎用。況且多巴胺的臨床應用存在較大個體差異，并且具有致心動過速和心律失常的危險，因此并不建議長期使用多巴胺。臨床研究表明BNP不影響心肌固有的變力狀態(tài)，不增加心率，因而不增加心肌耗氧。再者，BNP也無致心律失常作用，故可與其它心肌變力藥物同時應用。BNP獨特的臨床藥理效應顯然適用于急性缺血性心力衰竭的綜合治療 AMI伴或不伴心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎上加用新活素，可以有效的治療及預防心衰，減少CIN（contrast associated nephropathy）的發(fā)病，能夠改善左室功能，減小由于再灌注損傷造成的心肌凋亡，從而減小梗死面積，降低MACEs（major adverse cardiovascular events）的發(fā)生率，改善預后，同時，因為其特殊的代謝途徑，不影響腎功能，使用安全。AMI伴或不伴心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎上，加用rhBNP（新活素）有效治療和預防AMI伴發(fā)心力衰竭。Meta分析結果顯示： 無論心?；颊呤欠癜榘l(fā)心衰，rhBNP均能提高LVEF，提高心功能；rhBNP能夠明顯降低心?；颊咧委熯^程中MACEs發(fā)生率；rhBNP能夠作為一種使患者受益的治療方案應用于心肌梗死的治療。

總之，對于急性心?；颊撸绕涫羌毙郧氨谛募」Ｋ?，早期應用新活素治療，可以明顯降低急性心梗心衰發(fā)生率，并對其預后有一定的提高和改善作用。新活素獨特的藥理作用可能對急性前壁心肌梗死患者的臨床搶救是一種新的有效治療方法。