內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的療效及對(duì)Cobb角及對(duì)椎管侵占的影響

易文強(qiáng), 肖　洪, 謝　肇

(1. 重慶市墊江縣人民醫(yī)院 骨科, 重慶, 408300;2. 解放軍第324醫(yī)院 骨科, 重慶, 400020; 3. 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 骨科, 重慶, 400038)

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內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的療效及對(duì)Cobb角及對(duì)椎管侵占的影響

易文強(qiáng)1, 肖洪2, 謝肇3

(1. 重慶市墊江縣人民醫(yī)院 骨科, 重慶, 408300;2. 解放軍第324醫(yī)院 骨科, 重慶, 400020; 3. 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 骨科, 重慶, 400038)

內(nèi)固定; 胸腰椎骨折; Cobb角; 椎體形成術(shù)

脊柱骨折是骨外科常見且嚴(yán)重的骨折類型之一，主要見于高空墜落以及車禍等。臨床上對(duì)此類骨折治療一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定。單純進(jìn)行內(nèi)固定治療能夠?qū)钦鄄课贿M(jìn)行矯正，但不能完全將椎體內(nèi)被破壞的骨小梁結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)，導(dǎo)致椎體內(nèi)形成空腔，最終表現(xiàn)為“蛋殼樣改變”，嚴(yán)重影響了骨折愈合[1]。本研究應(yīng)用內(nèi)固定結(jié)合椎體形成術(shù)對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行治療，并與傳統(tǒng)單純內(nèi)固定進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月—2014年3月在本院被診斷為脊椎骨折患者100例，其中男62例，女38例，年齡28～78歲，平均年齡(54.4±8.4)歲；術(shù)前病程3～12 d，平均(6.8±1.6)d；墜落傷69例，砸傷9例，車禍6例，其他16例。100例患者共累計(jì)152個(gè)椎體，其中單椎體50例，雙錐體48例，3個(gè)椎體2例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 外傷史經(jīng)X線、MRI等影像學(xué)檢測確定為胸腰椎骨折，對(duì)手術(shù)耐受程度高，患者對(duì)病情以及治療知情并簽署知情同意書; ② 患者符合手術(shù)指征，包括出現(xiàn)脊髓受壓導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，脊柱穩(wěn)定性被破壞或者脊柱出現(xiàn)嚴(yán)重的后凸畸形; ③ 排除患有嚴(yán)重糖尿病以及凝血功能障礙的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組患者應(yīng)用內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)，其中男32例，女18例，平均年齡(53.1±8.1)歲，平均病程(6.4±3.8)d，其中單椎體28例，雙錐體22例；對(duì)照組患者應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)治療，其中男30例，女20例，平均年齡(58.1±8.3)歲，平均病程(6.7±3.1)d, 其中單椎體22例，雙錐體28例，3個(gè)椎體2例。2組患者性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

觀察組應(yīng)用內(nèi)固定聯(lián)合椎體形成術(shù)，患者術(shù)前口服適量鎮(zhèn)靜劑以緩解緊張情緒，取俯臥體位，用橫枕墊在胸前和髂前以懸空腹部，采用氣管插管全身麻醉方式，手術(shù)區(qū)常規(guī)進(jìn)行消毒，鋪無菌單。應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視正位標(biāo)準(zhǔn)像確定骨折的位置后，逐層在對(duì)傷椎進(jìn)行麻醉，體表投影處做正中切口，切口長度應(yīng)該長過骨折椎體頭、尾側(cè)各2節(jié)，脊椎沿傷椎椎體側(cè)面將直徑為1.2 mm的4跟椎弓根釘穿入椎體少許，隨后應(yīng)用C型臂 X 線機(jī)確認(rèn)穿刺位置是否正確。隨后將穿刺針沿椎弓根緩慢推進(jìn)椎體內(nèi)，待進(jìn)入1/3后再應(yīng)用X線機(jī)進(jìn)行位置確認(rèn)，然后推入到2/3。當(dāng)X線顯示穿刺針已經(jīng)正確通過椎弓根中心軸并且和終板平行。然后將角度型連接棒進(jìn)行安置，并進(jìn)行復(fù)位撐開。根據(jù)患者術(shù)前表現(xiàn)的神經(jīng)功能狀況以及在術(shù)中的復(fù)位情況決定是否進(jìn)行椎板減壓，然后在C型臂X線機(jī)的照射下，將外科硫酸鈣注入傷椎內(nèi)，在注射過程中應(yīng)仔細(xì)且緩慢，以免因?yàn)閴毫^大導(dǎo)致骨水泥滲漏。一旦出現(xiàn)滲漏情況則及時(shí)調(diào)整穿刺針位置。注射完畢后等待12 min, 待C形臂X線下顯示形成效果良好，則進(jìn)行切口縫合[2]。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗骨質(zhì)疏松治療以及必要的康復(fù)鍛煉。

對(duì)照組僅使用內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前采用CT對(duì)骨折椎體位置進(jìn)行確認(rèn)，然后采用C型臂機(jī)進(jìn)行定位，置入椎弓根釘方式同觀察組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 術(shù)中出血量和平均手術(shù)時(shí)間。② 神經(jīng)功能恢復(fù)情況：采用美國脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(ASIA)進(jìn)行評(píng)估，具體包括: A級(jí)為完全損傷：骶區(qū)未保留任何運(yùn)動(dòng)以及感覺功能; B級(jí)為不完全性損害：神經(jīng)平面以下缺損運(yùn)動(dòng)功能，但存在感覺功能; C級(jí)為不完全性損傷：神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，50%以上關(guān)鍵肌肌力<3級(jí); D級(jí)為不完全損傷，神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，50%以上的關(guān)鍵肌≥3級(jí); E級(jí)為神經(jīng)感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能正常[3]。③ 骨融合標(biāo)準(zhǔn)：愈合：影像學(xué)檢查可見融合處有連續(xù)的骨小梁通過；可疑愈合：病變間隙相鄰椎體上下終板間骨小梁形成可疑；不愈合: Cage周圍形成透亮區(qū)，出現(xiàn)移位和內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。④ Cobb′s角：傷椎下一正常椎體下終板與上一正常椎體的上終板連線之間的夾角。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)值比較采用t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

觀察組平均手術(shù)時(shí)間為(262.4±41.8) min, 顯著高于對(duì)照組的(181.6±40.7) min(P<0.05); 觀察組和對(duì)照組術(shù)中出血量分別為(892.3±102.4)、(828.7±282.6) mL, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者手術(shù)后傷椎前緣高度和椎管侵占率顯著優(yōu)于手術(shù)前(P<0.01)；觀察組傷椎前緣高度比值顯著高于對(duì)照組，椎管侵占率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。觀察組患者Cobb′角平均矯正值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。2組患者術(shù)后神經(jīng)功能為E者顯著高于治療前(P<0.01)；隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組神經(jīng)功能均恢復(fù)到E, 而對(duì)照組則有6例患者只恢復(fù)到D。見表3。對(duì)照組有11例患者傷椎因骨缺損形成空洞，其中1例患者出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂情況，而觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，傷椎形態(tài)維持良好。

3　討　論

對(duì)于脊椎骨折患者，早期進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行治療能夠有效緩解患者癥狀，減少神經(jīng)受損。目前臨床上常用的糾正術(shù)式包括經(jīng)皮椎體形成術(shù)、前、后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)[4]。單純的椎體形成術(shù)由于不能有效解決椎管侵占和脊柱畸形，并且術(shù)中容易發(fā)生骨水泥滲漏，限制了其在臨床上的應(yīng)用[5]。而單純內(nèi)固定由于不能完全支撐脊椎之間的纖維連結(jié)，加上因骨折導(dǎo)致的椎體周圍相鄰椎間盤受到破壞，椎體前中柱因此喪失了在結(jié)構(gòu)上的完整性，容易導(dǎo)致傷椎出現(xiàn)“空殼”樣改變，這些空隙逐漸被纖維組織填充后無力進(jìn)行支撐，容易因疲勞而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，表現(xiàn)為重建椎體出現(xiàn)塌陷以及矯正角度出現(xiàn)丟失[6]。如不加干涉極有可能造成患者脊髓出現(xiàn)損傷。本研究選用內(nèi)固定聯(lián)合椎體形成術(shù)對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行治療，認(rèn)為兩者進(jìn)行結(jié)合既能夠?qū)棺悼杖边M(jìn)行填補(bǔ)，又減少了椎管侵占患者骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[7]。

表1　2組患者傷椎前緣高度比值以及椎管侵占率對(duì)比　%

與手術(shù)前相比, **P<0.01; 與對(duì)照組相比, #P<0.05。

表2　2組患者后凸畸形矯正情況度

與對(duì)照組相比, *P<0.05。

表3　2組患者手術(shù)前后以及隨訪神經(jīng)功能恢復(fù)情況

與術(shù)前相比,P<0.01。

由于椎體形成術(shù)極易出現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏以及椎體骨塊移位現(xiàn)象，故本研究在術(shù)中對(duì)患者首先進(jìn)行部分復(fù)位，再應(yīng)用椎弓根釘將復(fù)位進(jìn)行強(qiáng)行撐開，在復(fù)位滿意后再應(yīng)用骨水泥進(jìn)行填補(bǔ)，這樣既保證了能夠?qū)涤米倒斶M(jìn)行有效固定，又保證了骨水泥注入時(shí)有較大空間，減少了骨水泥滲漏，加強(qiáng)了對(duì)傷椎的強(qiáng)化，從而使椎體恢復(fù)完整的強(qiáng)度以及形態(tài)[8]。鑒于患者多為老年人，難免存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，故本研究在術(shù)中進(jìn)行復(fù)位時(shí)嚴(yán)格按照緩慢、逐步進(jìn)行撐開復(fù)位的手術(shù)操作原則，減少了患者因?yàn)檫^度撐開復(fù)位導(dǎo)致螺釘因骨質(zhì)疏松產(chǎn)生的“切割”作用而松動(dòng)[9]。在通過C臂機(jī)照射下確認(rèn)椎體進(jìn)行復(fù)位后與相鄰椎體后緣保持平行，再進(jìn)行椎體形成術(shù)。在行形成術(shù)時(shí)嚴(yán)格掌握骨水泥注入的量，當(dāng)C型臂機(jī)顯示骨水泥到達(dá)近椎體邊緣或者后壁1/4時(shí)，則停止進(jìn)行灌注，以免灌注過多產(chǎn)生高壓導(dǎo)致滲漏[10]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用內(nèi)固定聯(lián)合椎體形成術(shù)患者手術(shù)時(shí)間明顯高于單純進(jìn)行內(nèi)固定患者，但是術(shù)中出血量差別不大，說明聯(lián)合手術(shù)并不增加手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷。而聯(lián)合手術(shù)卻提高了患者傷椎的前緣高度，并且椎管侵占率也明顯少于內(nèi)固定術(shù), Cobb′角平均矯正值明顯高于對(duì)照組，說明聯(lián)合手術(shù)能夠有效對(duì)脊椎進(jìn)行糾正。在術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況隨訪中，聯(lián)合手術(shù)組神經(jīng)功能均恢復(fù)到E，而單純內(nèi)固定術(shù)患者則有6例患者僅僅恢復(fù)到D，并且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)均恢復(fù)良好，而單純內(nèi)固定術(shù)患者中有11例出現(xiàn)空洞形成，說明聯(lián)合手術(shù)相對(duì)與單純內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折上效果更好，安全性更高。

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2016-05-22

謝肇

R 683

A

1672-2353(2016)19-091-02DOI: 10.7619/jcmp.201619028