醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的常見問(wèn)題與對(duì)策

武綿徐

摘要：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，老百姓對(duì)身體健康越來(lái)越重視，黨和政府也一直高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。2017年底財(cái)政部、人社部、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合頒布了新的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理。2018年以來(lái)各級(jí)政府陸續(xù)組建了醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，并不斷加大對(duì)醫(yī)?；鸬耐度?。但是在醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理方面還存在一些不足，比如，醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督、支付方式、保值增值、財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力等方面還有待完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金 ? 財(cái)務(wù)管理

一、加強(qiáng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的意義

基本醫(yī)保作為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)中重要的險(xiǎn)種之一，是由個(gè)人、企業(yè)及財(cái)政投入等方式匯集之后形成的一種基金。其不以營(yíng)利為目標(biāo)，而是在參保人面臨醫(yī)療問(wèn)題時(shí)，幫助參保人員渡過(guò)難關(guān)。因此加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，可以保證人們生活品質(zhì)和水平。醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理包含了諸多管理工作，例如基金收入、基金支出、基金結(jié)余等，通過(guò)構(gòu)建完善的管理體系，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，可以保證醫(yī)保基金更好的給社會(huì)群眾提供醫(yī)療服務(wù)。

二、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理中的常見問(wèn)題

（一）異地即時(shí)結(jié)報(bào)占比不高，基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督職能弱化

目前我國(guó)醫(yī)保的異地即時(shí)結(jié)報(bào)的整體程度不高，醫(yī)保部門業(yè)務(wù)主要集中在異地零星醫(yī)療報(bào)銷材料審核上，醫(yī)保財(cái)務(wù)部門也忙于應(yīng)付基金的日常的收款、付款、會(huì)計(jì)記賬、報(bào)表填報(bào)等核算工作，沒(méi)有精力對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行詳細(xì)分析、監(jiān)管，使會(huì)計(jì)監(jiān)督的職能嚴(yán)重弱化。

（二）醫(yī)?；鸬氖罩胶鈮毫哟?，支付方式有待進(jìn)一步完善

隨著我國(guó)醫(yī)療保障水平的不斷提升，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，滿足了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，但是隨著老百姓對(duì)身體健康越來(lái)越重視，用于醫(yī)療的開支也逐年增長(zhǎng)。在按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保基金支付方式前提下，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加醫(yī)療收入，進(jìn)行掛床住院、分解住院、小病大治住院、虛構(gòu)檢查等違規(guī)診療行為，導(dǎo)致住院人次、次均費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸬氖罩胶鈮毫υ诓粩嗉哟?，甚至出現(xiàn)部分統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年醫(yī)保基金收不抵支困境。

（三）醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋惮F(xiàn)狀

目前我國(guó)實(shí)現(xiàn)了覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的全民基本醫(yī)療保障體系，醫(yī)?；鸬囊?guī)模也在迅速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹗杖胍渤尸F(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。2018年醫(yī)保參保人數(shù)突破13億人，當(dāng)年基金收入超2萬(wàn)億元，累計(jì)結(jié)余高達(dá)2.3萬(wàn)億元。2013年前醫(yī)?；鸹旧弦曰钇诘男问酱娣陪y行，2013年以后各地陸續(xù)加強(qiáng)了醫(yī)保基金保值增值工作，但保值增值的主要方式是活期存款執(zhí)行優(yōu)惠利率和轉(zhuǎn)存定期存款，醫(yī)保基金收益遠(yuǎn)低于cpi上漲幅度，不能有效的滿足保值增值的要求。

（四）醫(yī)保財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德及業(yè)務(wù)能力有待提升

1.財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德有待加強(qiáng)。醫(yī)保基金財(cái)務(wù)人員思想理念以及工作意識(shí)薄弱是醫(yī)保財(cái)務(wù)管理中存在的重要問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的險(xiǎn)種較多，基金的收支規(guī)模較大，財(cái)務(wù)工作比較繁瑣，這些都對(duì)財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德水平提出了較高的要求。然而有部分財(cái)務(wù)人員缺乏愛崗敬業(yè)的工作精神，對(duì)本職工作積極性不高。更有極少數(shù)財(cái)務(wù)人員存在拜金主義、享樂(lè)主義等錯(cuò)誤思想，和醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)人員相互勾結(jié)，通過(guò)開具陰陽(yáng)票據(jù)，侵吞醫(yī)保資金，走上了違法犯罪的道路。

2.業(yè)務(wù)能力有待提升。各地對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)人員培訓(xùn)的重要性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有開展或很少開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，一定程度上制約了醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的水平。 2017年新頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》進(jìn)一步規(guī)范了社?；鹭?cái)務(wù)管理行為，給醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作的實(shí)施起到了政策指導(dǎo)作用，但新頒布的社?；鹭?cái)務(wù)制度政策性強(qiáng)，醫(yī)保部門財(cái)務(wù)人員參差不齊，業(yè)務(wù)能力存在一定的差異，對(duì)社?；鹭?cái)務(wù)制度掌握和理解能力存在一定的偏差，導(dǎo)致新的財(cái)務(wù)制度執(zhí)行效力弱化。

三、加強(qiáng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的優(yōu)化對(duì)策

（一）加快推進(jìn)全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)監(jiān)管

實(shí)施異地就醫(yī)直接結(jié)算不僅極大程度的方便患者，也能減輕醫(yī)保部門的工作壓力，使其抽出更多精力加強(qiáng)對(duì)基金財(cái)務(wù)監(jiān)管。但是目前我國(guó)醫(yī)保的異地即時(shí)結(jié)報(bào)的整體程度還亟待提高，一方面需要加強(qiáng)異地就醫(yī)政策宣傳，比如醫(yī)保部門可以通過(guò)印發(fā)宣傳單、短信平臺(tái)、網(wǎng)站等形式加大異地結(jié)算的宣傳;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)公示欄加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算的宣傳。另一方面需要減少結(jié)算中間環(huán)節(jié)，方便異地就醫(yī)直接結(jié)算，比如異地直接結(jié)算只需辦理相關(guān)的備案程序，并完善網(wǎng)絡(luò)備案，減少患者來(lái)回奔波。

（二）完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑刂漆t(yī)療費(fèi)用的不合理上漲

按項(xiàng)目付費(fèi)目前仍然是我國(guó)醫(yī)保支付的主要方式之一，該種模式的弊端是醫(yī)院提供的醫(yī)療項(xiàng)目越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入就越多，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加醫(yī)療收入，進(jìn)行掛床住院、分解住院、小病大治住院、虛構(gòu)檢查等違規(guī)診療行為，造成過(guò)渡醫(yī)療，增加醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫Α８鞯匦柰晟漆t(yī)?；鹬Ц斗绞剑ㄟ^(guò)實(shí)施按人頭總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保付費(fèi)方式，降低按項(xiàng)目付費(fèi)占比，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，使醫(yī)?；鸾】灯椒€(wěn)運(yùn)行。

（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋?，實(shí)現(xiàn)基金收益最大化

管理運(yùn)營(yíng)好醫(yī)?；鹗屈h和政府賦予財(cái)政和醫(yī)保部門的一項(xiàng)重要使命，2017年底頒布的新的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度第四十九條已明確了社?；鸹钇诖婵顖?zhí)行優(yōu)惠利率，按月或季度制定購(gòu)買國(guó)債和轉(zhuǎn)存定期存款計(jì)劃。但仍然需要在保證基金安全性、流動(dòng)性的前提下，擴(kuò)大基金投資渠道，提高基金的保值增值能力，比如通過(guò)公開招標(biāo)，確定醫(yī)?；痖_戶銀行;根據(jù)基金累計(jì)結(jié)余高的特點(diǎn)，投資到風(fēng)險(xiǎn)小、資金需求量大、在建期長(zhǎng)、回報(bào)率高的關(guān)系國(guó)計(jì)民生的基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目;統(tǒng)籌地區(qū)政府與省級(jí)社?；鹬行暮炗啽Ｖ翟鲋滴袇f(xié)議。只有多渠道多樣化投資，才能有效的滿足保值增值的要求。

（四）加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高職業(yè)道德，提升綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)

1.提高財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德水平，防范財(cái)務(wù)舞弊的風(fēng)險(xiǎn)。提高財(cái)務(wù)人員的整體素質(zhì)是提高職業(yè)道德有效的方法，首先在財(cái)務(wù)人員選聘上應(yīng)注重道德水平;其次平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員職業(yè)道德方面的培訓(xùn)，培養(yǎng)遵紀(jì)守法、不貪便宜的道德情操;再次應(yīng)定期或不定期開展對(duì)財(cái)務(wù)人員檢查和考核，建立重要崗位輪崗制度和定期強(qiáng)制休假制度。

2.提升財(cái)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高基金財(cái)務(wù)監(jiān)督管理水平。醫(yī)保部門應(yīng)高度重視對(duì)財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，特別是針對(duì)新的基金財(cái)務(wù)制度的培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的水平。醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)核算工作是項(xiàng)基礎(chǔ)工作，處理方式差別不大，而財(cái)務(wù)監(jiān)督則需要對(duì)基金收入波動(dòng)因素、基金支出結(jié)構(gòu)合理化、影響基金安全因素等情況進(jìn)行分析，需要財(cái)務(wù)人員在財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)等方面具備較高的業(yè)務(wù)水平。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立一支專業(yè)知識(shí)水平高、綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)強(qiáng)的復(fù)合型基金會(huì)計(jì)隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)基金預(yù)決算、基金運(yùn)行情況分析、基金監(jiān)督考核等方面工作，以規(guī)避、防范基金運(yùn)行過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，有效的保障醫(yī)保基金有序、安全、平穩(wěn)的運(yùn)行。

四、結(jié)束語(yǔ)

總而言之，醫(yī)?；鹱鳛榻o社會(huì)群眾提供醫(yī)保服務(wù)而創(chuàng)建的，其可以保證改善民生，有效提升人們生活水平和品質(zhì)。然而結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理情況來(lái)說(shuō)，往往會(huì)存在一些問(wèn)題，需要得到有關(guān)部門的高度重視，怎樣才能將這些問(wèn)題進(jìn)行全面處理，讓醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作有序進(jìn)行，是當(dāng)前有關(guān)部門重點(diǎn)思考的問(wèn)題。醫(yī)保部門需要加大對(duì)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理執(zhí)行情況的監(jiān)管和把控，構(gòu)建完善的管理體系，給群眾提供良好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，真正將國(guó)家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)順利落實(shí)，給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展提供支持。

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（作者供職于安徽省明光市醫(yī)療保障基金管理中心，會(huì)計(jì)師）