新時代下我國的醫(yī)療保障制度

楊靜　楊宗霖

上世紀50年代，我國開始建設醫(yī)療保障制度，經(jīng)過多年的探索改革，至今，我國逐步建立起了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制度體系，并進入全民醫(yī)保時代。

我國醫(yī)療保障制度體系的歷史發(fā)展

1951年，原政務院頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，1953年1月頒布《關于中華人民共和國勞動保險條例若干修正的決定》，我國的勞保醫(yī)療制度得以建立。1952年6月，政務院頒布《關于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防措施》，公費醫(yī)療保險制度建立。在1956年《高級農(nóng)村合作社示范章程》通過后，農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)。至此，我國以公費醫(yī)療，勞保醫(yī)療，農(nóng)村合作醫(yī)療為主的醫(yī)療保障體系成型。

改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，原有的制度模式的難以適應新的需求，我國醫(yī)療保障制度開始改革。1998年，國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，正式確立了我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。2003年，《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的意見》發(fā)布，新農(nóng)合正式建立。2007年《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》發(fā)布，居民醫(yī)療保險制度確立。我國建立起了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障體系。

新時代我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展

異地就醫(yī)結算機制逐步完善

我國擁有龐大的流動人口，在原有的制度體系下，流動人口的異地就醫(yī)出現(xiàn)了“看病難，看病貴”的現(xiàn)象。流動人口的異地就醫(yī)需求急需滿足。2014年，《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》提出規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結算平臺。

根據(jù)國家相關政策規(guī)定，攀枝花市自2014年10月啟動實施異地就醫(yī)即時結算。截至2016年6月，全市共有19家定點醫(yī)療機構接入省級平臺，實現(xiàn)了市、縣（區(qū)）及不同等級醫(yī)院的全覆蓋。攀枝花全市參保人員在18個統(tǒng)籌地區(qū)的124家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過省級平臺實現(xiàn)了異地就醫(yī)即時結算。截至2018年12月底，全市共有36家定點醫(yī)療機構、25家定點零售藥店接入省級平臺。攀枝花市異地就醫(yī)結算機制的建設，切實滿足了攀枝花市流動人口的異地就醫(yī)需求，提高了異地就醫(yī)的可行性，便利性，實現(xiàn)了攀枝花市參保人員在異地的病有所保。

我國異地就醫(yī)結算機制建設時由點到面，不同區(qū)域相互對接，形成了覆蓋面廣信息互通，結算便利的國家級平臺。隨著如攀枝花市等地區(qū)的異地就醫(yī)結算平臺不斷實現(xiàn)與更高一級平臺的對接，異地就醫(yī)結算的整體機制基本成型。

新組建了國家醫(yī)療保障局

隨著全民醫(yī)保的快速發(fā)展，原有制度體制中各個部門的分割管理難以很好的適應和解決全民醫(yī)保發(fā)展帶來的新訴求和新業(yè)務，客觀上出現(xiàn)了對原有管理制度體制改革的需求。

《國務院機構改革方案》提出，組建國家醫(yī)療保障局，作為國務院直屬機構。2018年3月，關于國務院機構改革方案的決定通過，組建了國家醫(yī)療保障局。國家醫(yī)療保障局的組建有助于完善統(tǒng)一各項醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保障水平。國家醫(yī)療保障局整合了其他部委的相關職能，擁有足夠的管理權，這對于醫(yī)療保障體系的發(fā)展，尤其是對醫(yī)藥市場發(fā)展，將會是至關重要的。

2019年1月攀枝花市公布了《攀枝花市機構改革方案》，攀枝花市醫(yī)療保障局組建。醫(yī)療保障局對比分割管理時的各業(yè)務部門，擁有著充足的人力投入以保證經(jīng)辦管理能力。不僅能夠更好的處理新訴求新業(yè)務，并且有能力建設更好的業(yè)務經(jīng)辦信息系統(tǒng)，同時節(jié)約了行政和運行成本。有權有錢的醫(yī)療保障局將會推動醫(yī)療服務市場機制改革，治理過度醫(yī)療、藥價過高等亂象，在醫(yī)療保障體系中也將會成為代表參保人員的利益的一方。同時也有能力維持攀枝花市醫(yī)藥市場的秩序規(guī)則，從而減輕因過度醫(yī)療等亂象給醫(yī)保資金帶來的負擔，推動醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保障局的組建，是推動醫(yī)藥服務市場合理發(fā)展，統(tǒng)籌規(guī)劃相關制度，提高資源利用率的重要舉措，縮小城鄉(xiāng)地區(qū)醫(yī)保差異的重要支撐。有了醫(yī)療保障局整合醫(yī)保、藥品采購和醫(yī)療價格調(diào)整職能，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革將得到更好的統(tǒng)籌推進。

新時代我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的趨勢

醫(yī)療保障制度面臨新挑戰(zhàn)

新的就業(yè)形勢下出現(xiàn)的新從業(yè)群體的參保需求。根據(jù)《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，截至2018年末，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。我國城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險理論上覆蓋城鎮(zhèn)所有人群，但在現(xiàn)實中，隨著新的就業(yè)形勢下從業(yè)人群的出現(xiàn)，這兩種制度難以如理論設計所想一般覆蓋城鎮(zhèn)全部人群。這些從業(yè)群體就業(yè)形式多樣，臨時工、季節(jié)工、自由職業(yè)、網(wǎng)店就業(yè)等新職業(yè)不斷涌現(xiàn)。這些新職業(yè)就業(yè)的時間、地點、方式靈活多變，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式下，表現(xiàn)出了極大的自由化、自主化?，F(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度模式，使得新群體參保時出現(xiàn)了水土不服，一部分選一個參與，但也有一部分二者都不參與。城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋也就出現(xiàn)了對上述人群的空白地帶。而在數(shù)字經(jīng)濟和互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟浪潮的推動下，將會涌現(xiàn)出更多的新職業(yè)，如何適應新群體的參保需求，將會是醫(yī)療保險制度實現(xiàn)真正覆蓋全民的巨大挑戰(zhàn)。

全面落實健康中國戰(zhàn)略的需求。十九大報告中指出實施健康中國戰(zhàn)略。實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。健康中國戰(zhàn)略的推進，意味著我國的醫(yī)療服務將從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務的重點不再只是治療疾病，全方位保障人民健康將成為重中之重。目前我國心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，當前的醫(yī)療保障制度模式雖然做到了病有所醫(yī)，病有所保，但是由于沒有對群眾起到定期體檢等早期干預措施的引導和導向作用，依舊是以治療為導向，對于降低慢性疾病發(fā)病率難有幫助。作為實施健康中國戰(zhàn)略的重要支撐，如何做好對早期干預的導向，落實好健康中國戰(zhàn)略會是我國醫(yī)療保障制度急需解決的問題。

順應人民群眾對醫(yī)療保障服務更高的要求。十九大報告中指出，要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。全面實施全民參保計劃。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。完善失業(yè)、工傷保險制度。

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病普遍化和生態(tài)環(huán)境變化等一系列客觀環(huán)境變化，客觀上要求著更高水平的醫(yī)療保障。過去十年，我國平均每年新增慢性病例接近2倍。心臟病和惡性腫瘤病例增加了近1倍?！禛lobar cancer statistics》的數(shù)據(jù)顯示，全球每新增100個癌癥患者中，中國人就占了21個。我國每天有超過1萬人確診癌癥，平均每分鐘有7個人得癌癥。在嚴峻的健康形勢下，獲得更高水平的醫(yī)療保障服務，在治愈疾病的同時，避免因病致貧，已經(jīng)成了廣大人民群眾的迫切要求。因此，如何滿足人民群眾對更高水平的醫(yī)療保障服務的要求是我國醫(yī)療保障制度必須要解決的問題。

進一步改革和完善我國的醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保險制度的逐步整合。我國的醫(yī)療保障體系中，三大基本醫(yī)療保險分別覆蓋不同人群，至今已經(jīng)基本做到全民覆蓋，但是這種以不同制度覆蓋不同人群、地區(qū)的方式造成了碎片化、板塊化的現(xiàn)狀。

未來醫(yī)療保險制度的發(fā)展，重點首先是推進目前的三大基本醫(yī)療保險的整合，其次則是將各項其他醫(yī)療保險作為分支延伸逐步納入其中，最終構成一個統(tǒng)一緊密的醫(yī)療保險制度。2018年1月，《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》出臺，明確要求統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。新的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度下，城鄉(xiāng)居民將參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民保險，繳納統(tǒng)一的費用并享受統(tǒng)一待遇，有效避免了以往居民重復參保，財政重復補貼，經(jīng)辦機構和信息系統(tǒng)重復建設所造成的資源浪費。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一有助于參保人待遇的提高，百姓能夠享受到更寬的醫(yī)保用藥目錄和更廣的醫(yī)保報銷范圍。除此之外，2018年十三屆全國人大常委會第七次會議審議了《關于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點工作總結的報告》，并建議在全國全面推開。

推進各項醫(yī)療保險制度的整合合并，有利于解決新職業(yè)從業(yè)群體的參保選擇問題，減少資源的重復浪費，提升醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)醫(yī)保待遇相對平等。隨著我國城鄉(xiāng)人口流動加快，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃，整合好各項醫(yī)療保險制度，打破原有的制度板塊制約，保障流動人口的醫(yī)保對接更順暢是未來發(fā)展的必然趨勢。

醫(yī)療保障制度權責整合。醫(yī)療保障制度內(nèi)的權責分配涉及到了人社部、財政部、民政部、發(fā)改委等眾多機構，這種情況下難免出現(xiàn)部分權責不清，效率低下的現(xiàn)象，也不利于制度的統(tǒng)籌規(guī)劃。

醫(yī)療保障制度內(nèi)的職責如醫(yī)療保險職責，醫(yī)療救助職責等眾多職責在國家醫(yī)療保障局組建后被整合統(tǒng)一，同時醫(yī)保局也被賦予了相應的管理權。國家醫(yī)療保障局對相關職責和職權的統(tǒng)一，保證了其有能力推進制度統(tǒng)一規(guī)劃，并提高工作效率。

整合權責后的部門機構是治理各種亂象的關鍵，也是進一步完善相關制度體制的支撐。首先，權責得到整合后，原先各部門機構無力適應的相關管理工作，將依靠指定部門機構充足的人力、物力投入，保證其經(jīng)辦管理能力。整合后的部門機構也能更好的推進相關制度的統(tǒng)籌規(guī)劃，把好整體發(fā)展方向。其次，統(tǒng)一清晰的職權劃分避免了多龍治水的，單一領域的職責將按規(guī)定明確對應的部門機構并賦予相應權力，實現(xiàn)政府部門職權“優(yōu)化協(xié)同部分高效”。