MRI表觀擴散系數(shù)聯(lián)合動態(tài)增強TIC類型對腫塊型漿細胞性乳腺炎及乳腺癌的鑒別診斷價值

楊義文，胡春洪，朱默，楊玲，馬新星

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)又稱為乳腺導管擴張癥，為一種無菌性炎癥，該病好發(fā)于非哺乳期或非妊娠期婦女，發(fā)病率占乳腺良性疾病的1.41%～5.36%[1]。其臨床表現(xiàn)及影像特點與乳腺癌相似，具有較高的誤診率。MRI對乳腺疾病的診斷具有獨特優(yōu)勢，目前應用MRI診斷PCM的報道較多，但對于PCM與乳腺癌影像鑒別診斷涉及較少。筆者回顧性分析了21例漿細胞性乳腺炎及31例乳腺癌患者的MRI資料，探討MRI表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)、相對表觀擴散系數(shù)(relative apparent diffusion coefficient，rADC)聯(lián)合動態(tài)增強時間-信號強度曲線(time-intensity curve，TIC)類型在腫塊型PCM及乳腺癌中的鑒別診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析蘇州大學附屬第一醫(yī)院2015年至2018年間經(jīng)病理證實且行擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)及動態(tài)增強MRI (dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)檢查的21例PCM患者的臨床及影像學資料?；颊呔鶠榕?，就診時均處于非妊娠期及非哺乳期，年齡24～50歲，平均(32±5.4)歲，由于手術(shù)適應證限制，患者均為腫塊型PCM。同時隨機選取31例經(jīng)病理證實的表現(xiàn)為乳腺腫塊的乳腺癌患者的MRI資料作為對照，病理類型不限，年齡30～80歲，平均(47.4±11.8)歲。兩組病例臨床多以乳腺疼痛、乳腺腫塊、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液等表現(xiàn)就診。

1.2 儀器與方法

患者雙乳MRI檢查均使用Simens Skyra 3.0 T MRI掃描儀，乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，腹部墊高，雙乳自然下垂。掃描范圍從乳房下界開始，向上至腋窩，包括雙側(cè)乳房。平掃掃描序列包括軸位T1WI、脂肪抑制T2WI及DWI。掃描參數(shù)：三維快速小角度激發(fā)成像序列：TR 6 ms，TE 2.5 ms；層厚1.2 mm，矩陣320×320；STIR T2WI：TR 4490 ms，TE 53 ms，TI 230 ms，層厚4 mm，矩陣320×320；SE-EPI DWI序列：TR 10 400 ms，TE 53 ms，b=800 s/mm2，層厚4 mm，矩陣128×128。動態(tài)增強掃描使用三維容積式內(nèi)插值法屏氣檢查序列：TR 4.5 ms，TE 1.7 ms，層厚1.2 mm，矩陣320×320。經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA (劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量)，注射速率3 ml/s，注射完畢即進行掃描，連續(xù)掃描5次。

1.3 圖像分析及后處理

圖像經(jīng)2名10年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師閱片，分析評價病灶的MRI形態(tài)學表現(xiàn)，包括病變部位、形狀、邊緣、T2WI信號、有無導管擴張、強化方式。動態(tài)增強圖像傳入SyngoMMWP后處理工作站(version VE40B)，使用MeanCurve軟件，選擇病灶截面積最大層面，避開囊變、壞死，在實質(zhì)成分區(qū)域繪制ROI，面積≥5個體素。根據(jù)TIC形態(tài)，將其分為：流入型(Ⅰ型)：病灶信號強度持續(xù)增加，動態(tài)增強掃描后期信號升高10%以上；平臺型(Ⅱ型)：動態(tài)增強早期病灶信號強度增加，中、后期信號強度升高或降低＜10%；流出型(Ⅲ型)：動態(tài)增強早期病灶信號強度增加，中、后期信號強度降低10%以上。

平均ADC值測量及rADC值計算：參考軸位T1WI增強掃描圖像，取病灶實性成分范圍最多的層面，避開血管、導管、壞死及囊變區(qū)域，繪制ROI，面積≥5個體素，測量3次，取平均值，同時測量同側(cè)胸大肌及對側(cè)正常乳腺腺體的平均ADC值，計算rADC值。rADC1=病灶平均ADC值/同側(cè)胸大肌平均ADC值；rADC2=病灶平均ADC值/對側(cè)正常乳腺腺體平均ADC值。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。對腫塊型PCM及乳腺癌的MRI形態(tài)學表現(xiàn)(病灶形狀、邊緣、T2WI信號、有無導管擴張、強化方式)及TIC類型進行χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；腫塊型PCM及乳腺癌病灶的平均ADC值、rADC值采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學差異。繪制ADC及rADC值的非參數(shù)法受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)；對ADC、rADC值與TIC類型進行l(wèi)ogistic回歸分析，計算相應的聯(lián)合因子，并對聯(lián)合因子繪制ROC。

聯(lián)合因子F=χ1+(B2χ2)/B1。式中，χ1為ADC或rADC值，χ2為TIC曲線類型，取值1、2、3，B1、B2分別為χ1、χ2的系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 腫塊型PCM及乳腺癌的MRI形態(tài)學表現(xiàn)

入組PCM病灶均為腫塊樣強化，發(fā)病部位多變，多位于乳暈后區(qū)(9例，42.8%)，且可累計雙側(cè)乳腺；而乳腺癌好發(fā)于外上象限(14例，45.2%)，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(F=9.14，P=0.124)。兩組間病灶形狀、邊緣、有無導管擴張、強化方式差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05；表1；圖1～3)。

2.2 腫塊型PCM與乳腺癌DCE-MRI中TIC曲線類型

腫塊型P C M 病灶的T I C 多表現(xiàn)為Ⅰ型或Ⅱ型(90.5%)，而乳腺癌病灶的TIC多表現(xiàn)為Ⅱ型或Ⅲ型(90.3%)，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.016；表1)。

2.3 腫塊型PCM及乳腺癌的DWI信號、ADC值及其診斷效率

腫塊型PCM及乳腺癌均表現(xiàn)為DWI高信號，除2例PCM病灶ADC圖表現(xiàn)為等信號外，其余病例ADC圖均表現(xiàn)為低信號(表1)。測量病灶的ADC值并計算rADC值，PCM的平均ADC值為(1.17±0.09)×10-3mm2/s，平均rADC1值為0.79±0.08，平均rADC2值為0.61±0.10；乳腺癌的平均ADC值為(0.93±0.17)×10-3mm2/s，平均rADC1值為0.59±0.14，平均rADC2值為0.51±0.12(表2)。腫塊型PCM病灶平均ADC值及rADC1、rADC2值均大于乳腺癌，組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

以病理結(jié)果為金標準，繪制ADC及rADC值的ROC，平均ADC值及rADC1值較rADC2值在鑒別腫塊型PCM及乳腺癌中具有更高的診斷效率(圖1)。當平均ADC值的診斷閾值設為1.046×10-3mm2/s時，AUC為0.897，靈敏度為95.2%，特異度為77.4%，陽性預測值為74.1%，陰性預測值為96.0%。rADC1值及rADC2值靈敏度較平均ADC值低，但特異度高于平均ADC值(表3)。

2.4 腫塊型PCM及乳腺癌的ADC、rADC值及TIC類型聯(lián)合試驗

對ADC、rADC值及TIC類型進行l(wèi)ogistic回歸分析，計算相應的聯(lián)合因子，相應系數(shù)B如表4，并對聯(lián)合因子繪制ROC (圖1)，診斷效率及靈敏度均較前增高，除rADC1外，診斷的特異度也增高(表4)。

3 討論

漿細胞性乳腺炎是一種無菌性炎癥，1925年由Ewing首次提出，其臨床表現(xiàn)復雜多樣，多發(fā)生于30～40歲的非哺乳期女性，臨床上主要表現(xiàn)為非周期性乳房疼痛、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、乳暈區(qū)腫塊及非哺乳期乳房膿腫[1]。不同分型PCM其MRI表現(xiàn)差異較大，本組病例由于樣本量限制及臨床上選擇手術(shù)的適應證限制，病變均為腫塊樣強化，故未對其分型。腫塊型PCM的MRI特征與乳腺癌具有較多重疊，但兩者的治療存在較大差異，預后截然不同，如何在術(shù)前正確診斷PCM并與乳腺癌鑒別，避免患者不必要的手術(shù)至關重要。

3.1 腫塊型PCM的MRI形態(tài)學特征

腫塊型PCM多位于乳暈后區(qū)[2]，僅從形態(tài)學上，PCM與乳腺癌鑒別困難[3]。PCM病灶由于漿細胞浸潤及纖維組織增生[4]，邊緣多不規(guī)則，少數(shù)可因周圍乳腺小梁結(jié)構(gòu)粘連或纖維條索形成“假毛刺”，與乳腺癌浸潤，腫瘤血管增生而形成的毛刺機制不同，本組腫塊型PCM病灶無明顯毛刺征。PCM由于乳腺導管開口阻塞引起乳腺導管擴張，而乳腺癌系導管受癌浸潤、梗阻、破壞，導致遠端導管擴張，故PCM出現(xiàn)導管擴張征象的概率高于乳腺癌。本組17例PCM患者出現(xiàn)導管擴張(81.0%)，而僅8例乳腺癌出現(xiàn)導管擴張(25.8%)，與前述推斷一致。因此，毛刺征及導管擴張可輔助鑒別腫塊型PCM及乳腺癌。

表1 腫塊型PCM及乳腺癌MRI表現(xiàn)比較(例)Tab. 1 Comparison of MRI findings between mass PCM and breast cancer (n)

圖1 腫塊型PCM及乳腺癌平均ADC、rADC值(A)及聯(lián)合試驗(B)的ROCFig. 1 ROC of mean ADC, rADC values (A) and combined test (B) for mass PCM and breast cancer.

表2 腫塊型PCM及乳腺癌平均ADC值及rADC值(±s)Tab. 2 Mass PCM and breast cancer mean ADC value and rADC value (±s)

表2 腫塊型PCM及乳腺癌平均ADC值及rADC值(±s)Tab. 2 Mass PCM and breast cancer mean ADC value and rADC value (±s)

項目 PCM 乳腺癌 t值 P值病灶ADC值(×10-3 mm2/s) 1.17±0.09 0.93±0.17 5.957 0.000同側(cè)胸大肌ADC值(×10-3 mm2/s) 1.50±0.17 1.63±0.35 1.554 0.086對側(cè)乳腺ADC值(×10-3 mm2/s) 1.96±0.26 1.87±0.17 1.224 0.227 rADC1值 0.79±0.08 0.59±0.14 5.898 0.000 rADC2值 0.61±0.10 0.51±0.12 3.099 0.003

表3 腫塊型PCM及乳腺癌平均ADC值及rADC值診斷效率對比Tab. 3 Comparison of diagnostic efficiency between mean ADC value and rADC value for mass PCM and breast cancer

表4 腫塊型PCM及乳腺癌平均ADC、rADC值聯(lián)合TIC類型診斷效率對比Tab. 4 Comparison of diagnostic efficiency between average ADC, rADC values combined with TIC type for mass PCM and breast cancer

3.2 腫塊型PCM與乳腺癌DCE-MRI血流動力學特征

Kuhl等[5]認為乳腺DCE-MRI的TIC類型，Ⅰ型多見于良性病變，Ⅱ型良惡性病變均可出現(xiàn)，而Ⅲ型主要為惡性病變。本組病例PCM病灶動態(tài)增強TIC多表現(xiàn)為Ⅰ型或Ⅱ型(90.5%)，而乳腺癌病灶動態(tài)增強TIC多表現(xiàn)為Ⅱ型或Ⅲ型(90.3%)，組間差異具有統(tǒng)計學意義，與既往文獻報道相符[6]。PCM及乳腺癌雖均為富血供病變，而乳腺癌雖血管密度顯著增加，局部灌注量增加，但血管內(nèi)皮不成熟而導致血管通透性高，毛細血管回收、排泄對比劑的速度增快，對比劑呈快進快出性強化改變，TIC多表現(xiàn)Ⅲ型；而PCM病灶內(nèi)微血管密度較乳腺癌病灶小，但其內(nèi)皮細胞較完整，對比劑回收、排泄速度慢，多表現(xiàn)為漸進型強化特點，TIC多表現(xiàn)為Ⅰ型。

3.3 腫塊型PCM的DWI、ADC值及其診斷效率分析

DWI檢查基于組織中水分子的布朗運動，反映組織細胞的構(gòu)成特征，DWI中的ADC值可用于定量分析組織細胞中水分子的擴散運動。惡性腫瘤細胞排列緊密，組織間隙少，水分子運動受限，DWI圖常呈高信號，而ADC值較正常組織減低。乳腺癌的ADC值低于乳腺良性腫瘤[7-8]。本組病例PCM的平均ADC值為(1.17±0.09)×10-3mm2/s，乳腺癌的平均ADC值為(0.93±0.17)×10-3mm2/s，PCM的平均ADC值高于乳腺癌，差異具有統(tǒng)計學意義。當診斷閾值在(1.17±0.09)×10-3mm2/s時，AUC為0.897，其靈敏度及特異度分別為95.2%、77.4%，結(jié)果與文獻報道相仿[9]。

由于患者及檢查儀器的異質(zhì)性，導致ADC值的診斷穩(wěn)定性較低，以ADC的絕對值進行診斷可能會增加誤診率，因此結(jié)合Y?lmaz等[10]和徐琳等[11]的研究，筆者同時計算了rADC值，以排除病變以外的干擾因素影響。本研究結(jié)果顯示，病灶平均ADC值/同側(cè)胸大肌平均ADC值(rADC1)的最佳診斷閾值為0.76，AUC為0.899，靈敏度為71.4%，特異度為93.5%；病灶平均ADC值/對側(cè)乳腺腺體平均ADC值(rADC2)的最佳診斷閾值為0.59，AUC為0.750，靈敏度為57.1%，特異度為83.9%。本組中平均ADC值與rADC1值的診斷效率高于rADC2值，且rADC值的診斷特異度高于平均ADC值， rADC的診斷效率、靈敏度、特異度與文獻報道不完全一致[8，10-11]，筆者認為rADC值的診斷效率差異與患者本身的因素如患者年齡、月經(jīng)周期、乳腺腺體類型以及疾病對內(nèi)分泌激素的影響有關，同時與測量者圈選ROI的主觀性亦有關聯(lián)。而rADC1值的診斷效率大于rADC2值的原因可能是胸大肌相對于乳腺腺體受較少因素如月經(jīng)周期、乳腺腺體類型等因素的影響。利用平均ADC值鑒別腫塊型PCM及乳腺癌，結(jié)合rADC值可以提高鑒別診斷特異度。

聯(lián)合TIC類型后，ADC、rADC值的診斷效率、靈敏度均增加，除rADC1外，特異度均增加。

本研究的不足主要在于：(1) PCM組樣本量較小，且均為腫塊型PCM；(2)患者胸大肌多數(shù)較薄，ADC測量時存在誤差。后期繼續(xù)收集病例，擴大樣本量，作進一步研究。

綜上所述，平均ADC值及rADC值的定量分析在鑒別腫塊型PCM及乳腺癌中具有較高診斷價值，聯(lián)合DCE-MRI動態(tài)增強TIC類型，可以提高診斷效率。

利益沖突：無。