曹愷祺 趙忠勝 黃艷峰 張朋里 朱紹瑜 吳建民 宋 敏 梁 恬#
1浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州310012 2福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合研究院 福建 福州350122 3甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 甘肅 蘭州730020
“三步三位”手法是治療腰椎間盤退變性疾病的一套系統(tǒng)手法,是我院保守治療的特色手段之一。自2014年6月至2016年1月,筆者采用“三步三位”手法治療椎間盤源性下腰痛(DLBP),收效滿意。報道如下。
1.1 一般資料:本研究納入連續(xù)收治的DLBP 患者116例。采用基于網(wǎng)絡(luò)的中央隨機系統(tǒng)按區(qū)組隨機的方法分為藥物組和手法組各58例。藥物組中男32例,女26例;年齡33~68歲,平均44.5歲;病程6月~3年;有外傷史者19例,慢性勞損者35例,感受寒涼而發(fā)病者4例。手法組中男33例,女25例;年齡34~67歲,平均45歲;病程6月~3年6月;有外傷史者20例,慢性勞損者32例,感受寒涼而發(fā)病者6例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。
1.2 病例入選標準:診斷標準:①慢性持續(xù)性腰痛,病程6月以上;②無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn);③MRI:病變節(jié)段椎間盤低信號,硬膜囊未受壓;④X 線、CT 檢查:排除腰椎滑脫、椎間盤突出及腰椎管狹窄等疾患。納入標準:①符合診斷標準;②無脊柱手術(shù)病史;③隨訪至少3個月,病歷資料完整;④所有患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①急性腰部外傷、腰椎滑脫、椎間盤突出及腰椎管狹窄等疾患;②腰椎結(jié)核或腰椎腫瘤;③骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)病變;④免疫及風濕類疾??;⑤外周血管及神經(jīng)病變;⑥有較嚴重內(nèi)科疾病者;⑦不愿接受治療、不愿參與研究者。
2.1 藥物組:采用口服非甾體類消炎止痛藥+活血化瘀藥物治療??诜茁确铀崞ㄎ靼埠P?,國藥準字H20020231),每次0.1g,1天2次,連用2周??诜娼罨钛ㄖ貞c東方,國藥準字Z50020049),每次1.5g,1天3次,連用2周。
2.2 手法組:采用“三步三位”手法[1]治療。準備手法:患者俯臥,以按揉法、一指禪推法、拿揉法等,放松腰骶部、臀部肌肉。以彈撥法、點按穴位法刺激腰背部穴位及壓痛點。推捋法推捋膀胱經(jīng)5遍。以上操作約15min。治療手法:①俯臥位腰部拔伸按壓法:患者俯臥,頭頸部伸過床頭。助手一在床頭蹲下,雙臂環(huán)抱患者,患者頭部置于助手一肩部。助手二、助手三分別準備從患者踝部向后拔伸。操作者囑患者順勢呼氣、令三位助手同時緩慢持續(xù)用力向相反方向作對抗拔伸后,雙手掌重疊垂直按壓腰椎間盤病變節(jié)段壓痛處并連續(xù)顫動。按壓力由輕到重,在20~30kg范圍。重復(fù)10次后,保持靜止按住腰部。三位助手緩緩放松。②側(cè)臥位反向推肩推臀旋腰法:患者左側(cè)臥,右下肢屈髖屈膝,左下肢伸直。操作者雙手按右側(cè)臀部,助手雙手按右側(cè)肩部。囑患者順勢呼氣,二者同時做反向推肩推臀旋腰活動10次。然后右側(cè)臥,繼續(xù)以上操作10次。③仰臥位屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝法:患者仰臥,右下肢伸直。助手按住左側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)。操作者雙手握右踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié),屈膝屈髖到最大限度,用肘部按壓小腿3~4次,再外旋外展髖關(guān)節(jié)后伸直患肢。重復(fù)2次后,換另一側(cè)進行同樣操作。對抗牽引牽抖法:助手雙手緊拉患者腋窩以固定,操作者緊握患者踝關(guān)節(jié)對抗牽引雙下肢,并上下快速抖動10次。以上手法操作約10min。結(jié)束手法:患者俯臥,以擦法、揉法、拍法等,于腰骶部、臀部肌肉放松。以上手法操作約5min。治療結(jié)束,囑患者臥硬板床休息,下地活動腰圍保護。所有手法治療,2日1次,連續(xù)2周。手法治療操作者為同一醫(yī)師。
3.1 療效評價標準:治療2周后、治療3個月后隨訪,以視覺模擬(VAS)評分評價疼痛恢復(fù)情況[2],日本骨科協(xié)會評估治療(JOA 評分)[3]及腰椎Oswetry 功能障礙指數(shù)(ODI 評分)[4]評價腰椎功能恢復(fù)情況,以有效率評價臨床療效。療效標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5],分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效3個等級。隨訪評價均由同一位對本課題不知情的醫(yī)師完成。
3.2 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析,設(shè)P<0.05為統(tǒng)計學有差異。計量資料先檢驗判斷是否符合正態(tài)分布及方差齊性,然后采用兩樣本t檢驗,以xˉ±s表示;計數(shù)資料采用χ2檢驗。
3.3 一般情況:藥物組脫落8例,完成50例;手法組脫落6例,完成52例。兩組病例一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
3.4 兩組VAS評分、JOA評分、ODI評分比較:見表1。
表1 兩組患者治療前后VAS評分、JOA評分及ODI評分比較(±s)
表1 兩組患者治療前后VAS評分、JOA評分及ODI評分比較(±s)
注:與藥物組比較,*P<0.01。
組別手法組藥物組例數(shù)585752585650時間治療前治療2周后治療3個月后治療前治療2周后治療3個月后VAS評分(分)5.46±1.243.10±0.841.15±0.34*5.52±1.362.86±0.711.93±0.42JOA評分(分)16.15±2.4222.13±3.7327.89±4.25*16.32±2.7819.67±3.8021.67±3.96ODI評分(%)42.94±10.4221.48± 6.7510.51± 2.04*43.16±10.8123.14± 5.6319.46± 3.65
3.5 兩組臨床療效比較:見表2。
表2 治療3個月后兩組患者臨床療效比較
DLBP 屬于中醫(yī)學中“痹證”“腰痛”范疇,主要病機為氣血不通,脈絡(luò)痹阻,不通則痛。“骨錯縫、筋出槽”理論更為符合其臨床特征。腰骶部骨錯縫、筋出槽導致脊椎關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常,引起脊椎關(guān)節(jié)功能異常,引發(fā)一系列臨床癥狀。臨床診療中,應(yīng)將兩者有機結(jié)合起來,選擇相應(yīng)的手法治療。首先,通過俯臥位準備放松手法,大范圍、持續(xù)地作用于肌肉軟組織,目的是放松肌肉、解除肌肉痙攣,擴張局部皮膚毛細血管、促進血液和淋巴液的循環(huán),促進炎性物質(zhì)及水腫的吸收,利于代謝產(chǎn)物的清除,減輕炎性物質(zhì)及水腫的刺激而緩解疼痛。其次,通過俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位治療手法,在運動過程中理筋彈撥,解除筋肉組織的粘連或痙攣,緩解局部血管和神經(jīng)組織的嵌壓,改善下肢神經(jīng)控制區(qū)的感覺和肌力平衡及血流供血平衡,減輕椎間盤內(nèi)化學物質(zhì)的刺激而緩解疼痛;俯臥位腰部拔伸按壓法、側(cè)臥位反向推肩推臀旋腰手法、仰臥位屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝手法及對抗牽引牽抖手法,矯正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、恢復(fù)盤內(nèi)正常的機械壓力,緩解神經(jīng)根牽張和嵌壓及背根神經(jīng)節(jié)刺激,促進髓核和纖維環(huán)的修復(fù)和功能恢復(fù),改善對竇椎神經(jīng)的刺激,減輕疼痛。最后,通過俯臥位放松結(jié)束手法,舒緩身心、消除緊張、緩解疲勞,活血行氣、舒通經(jīng)絡(luò),改善和恢復(fù)腰部功能,鞏固正骨理筋的療效。