帕金森合并抑郁患者臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析

呂水清 張東偉

帕金森病（parkinson's disease，PD）是中老年人常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，具有較高的致殘率和病死率，其主要癥狀包括運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，相較于運(yùn)動(dòng)癥狀，PD 伴發(fā)非運(yùn)動(dòng)癥狀是影響患者生命質(zhì)量更為主要的原因[1]。其中抑郁是常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PD 合并抑郁（PD-D）的發(fā)病率為2.7%～90%，而治療率僅20%～30%[2-3]。研究證實(shí)，PD 合并抑郁不僅加速患者運(yùn)動(dòng)癥狀的進(jìn)展，而且影響患者日常生活能力，給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[4]。因此關(guān)注帕金森情感障礙特別是抑郁的非運(yùn)動(dòng)癥狀尤為重要，本研究旨在分析帕金森合并抑郁患者的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)因素，為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集浙江省湖州市第一人民醫(yī)院2016 年12 月—2018 年12 月神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的原發(fā)性帕金森患者145 例，收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、受教育程度等。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理批號(hào)：倫審第2016035 號(hào)），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有PD 患者均符合2016 年版中國(guó)帕金森的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）病情穩(wěn)定，無(wú)心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥；無(wú)癲癇病史及腦部手術(shù)史等；（3）有較完整的病例資料、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料；（4）自愿參加本研究，能正確完成量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征患者；（2）有腦血管病、腦外傷及腦部手術(shù)等病史；（3）存在語(yǔ)言障礙、嚴(yán)重聽(tīng)力或視力障礙、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全或昏迷而不能配合完成相關(guān)量表；（4）合并惡性腫瘤等其他全身性嚴(yán)重疾病。

1.3 方 法

1.3.1 PD 合并抑郁（PD-D）的評(píng)定 PD-D 的診斷依據(jù)為PD 中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致的抑郁癥患者和服用抗抑郁藥物的患者不納入分析，以24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定患者抑郁程度，將HAMD 評(píng)分≥8 分并符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者為PD-D 組，其中＜8 分為無(wú)抑郁，8～20 分為輕度抑郁，21～35 分為中度抑郁，≥36 分為重度抑郁。

1.3.2 PD 嚴(yán)重程度分級(jí) 根據(jù)修訂的Hoehn-Yahr分級(jí)量表[7]對(duì)PD 患者嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)級(jí)，其中1～2.5級(jí)為早期，3～5 級(jí)為中晚期；同時(shí)還根據(jù)帕金森評(píng)定量表III（UPDRS-III）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)分[8]分為≤20 分，＞20～≤30 分，＞30～≤40 分，＞40 分；根據(jù)PD 病程分為≤1 年，＞1 年～≤3 年，＞3 年～≤7 年，＞7 年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組資料間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析帕金森病抑郁與基本資料、疾病嚴(yán)重程度等的相關(guān)性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD 合并抑郁發(fā)生率 145 例PD 患者中，87 例診斷PD-D，占60.00%，其中輕度抑郁75.86%（66/87例），中度抑郁18.39%（16/87 例），重度抑郁5.75%（5/87）。其余58 例（40.00%）為PD-ND 組。

2.2 PD-D 組與PD-ND 組HAMD 各項(xiàng)因子比較PD-D 組較PD-ND 組軀體化焦慮、強(qiáng)迫癥狀、睡眠障礙、絕望感/自卑感、認(rèn)知力、遲緩分值更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而PD-D 組較PD-ND 組體重、日夜變化分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 PD-D 組與PD-ND 組人口學(xué)變量、病程、病情程度、運(yùn)動(dòng)功能比較 與PD-ND 組比較，PD-D 組起病年齡輕，病程長(zhǎng)，受教育水平低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且較PD-ND 組，PD-D 組病程更長(zhǎng)，H-Y分級(jí)、UPDRSIII 運(yùn)動(dòng)評(píng)分更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 PD-D 組和PD-ND 組患者HAMD 各項(xiàng)因子分值比較（分，±s）

表1 PD-D 組和PD-ND 組患者HAMD 各項(xiàng)因子分值比較（分，±s）

注：PD-D：帕金森病合并抑郁；PD-ND：帕金森病不合并抑郁；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

表2 PD-D 組與PD-ND 組人口學(xué)變量、病程、病情程度、運(yùn)動(dòng)功能比較

表3 PD-D 與相關(guān)因素的logistic 回歸分析

2.4 PD-D 與相關(guān)因素（起病年齡、受教育水平、病程、H-Y 分級(jí)及UPDRSIII 運(yùn)動(dòng)評(píng)分）的logistic 回歸分析 相關(guān)分析顯示，PD-D 與病程、H-Y 分級(jí)、UPDRSIII 運(yùn)動(dòng)評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），與起病年齡、受教育水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

抑郁普遍存在于PD 患者中，嚴(yán)重影響PD 患者的情緒和生活質(zhì)量，因此對(duì)PD 合并抑郁的診斷和治療具有重要意義。

研究表明，抑郁癥可發(fā)生在PD 發(fā)病的各個(gè)階段，甚至?xí)缬谶\(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)[9]，伴抑郁癥狀的患者發(fā)展為PD 的可能性為無(wú)抑郁患者的3.24 倍。關(guān)于PD-D 的患病率在不同的研究中存在很大的差異，從2.7%到90%不等，這種差異可能是由于不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分量表、樣本量和研究人群造成的[2]。本研究發(fā)現(xiàn)60%的PD 合并抑郁，且以輕中度抑郁為主，這與Pinto 等[10]報(bào)道的相類似。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)PD-D主要臨床特點(diǎn)為軀體化焦慮、強(qiáng)迫癥狀、睡眠障礙、絕望感、自卑感、認(rèn)知力障礙、遲緩等，這提示我們PD 合并上述癥狀時(shí)我們需考慮PD-D 的存在，使PD-D 得到進(jìn)一步的診斷和治療。

PD 合并抑郁的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，一般認(rèn)為其發(fā)病因素主要包括內(nèi)源性的生物學(xué)因素和外源性的心理社會(huì)因素。大多數(shù)研究顯示，黑質(zhì)紋狀體及中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性缺失，進(jìn)而影響5 羥色胺的減少是PD-D 發(fā)生的主要原因[11]。另外位于中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺D3 受體參與情緒和行為的調(diào)控，敲除D3 受體的小鼠可表現(xiàn)焦慮-抑郁樣癥狀[12]。PD-D 的發(fā)生與大腦邊緣系統(tǒng)非多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)的變化也有關(guān)系，PD 抑郁程度與雙側(cè)海馬和右側(cè)杏仁核體積呈負(fù)相關(guān)，與前扣帶皮層的體積呈正相關(guān)[13]。因此說(shuō)明多巴胺系統(tǒng)和非多巴胺系統(tǒng)對(duì)PD-D 的發(fā)生均起著重要的作用。另外PD-D 的發(fā)生與自身疾病和社會(huì)心理因素也有關(guān)，病情進(jìn)展快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足都可能是其危險(xiǎn)因素。

Weintraub 等[14-15]提出PD-D 與性別、年齡等無(wú)相關(guān)性，而起病年齡輕、受教育程度低，病程長(zhǎng)，病情重，易發(fā)生抑郁，這與本研究結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn)PD-D 組起病年齡輕，病程長(zhǎng)，受教育水平低，而與性別、年齡無(wú)明顯相關(guān)性。且相關(guān)分析顯示PD-D 與病程、H-Y 分級(jí)、UPDRSIII 運(yùn)動(dòng)評(píng)分呈正相關(guān)，與起病年齡、受教育水平呈負(fù)相關(guān)。原因可能是患者起病年齡輕，對(duì)疾病產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)大，不能接受社會(huì)地位及勞動(dòng)能力下降的事實(shí)。受教育程度低，不能客觀的認(rèn)識(shí)自己的疾病，缺乏對(duì)精神生活和心理健康的關(guān)注，從而不能主動(dòng)尋找疏導(dǎo)情緒的途徑。H-Y 分級(jí)高，UPDRS 運(yùn)動(dòng)評(píng)分高，病情重，病程長(zhǎng)，動(dòng)作遲緩和肌張力增高，工作和生活能力受損，不能接受患病事實(shí)或不被配偶及家庭成員接受，易合并抑郁，且隨著疾病的進(jìn)展，中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平（多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等）及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等發(fā)生變化，可加重抑郁的發(fā)生[15]。因此，對(duì)于起病年齡輕，病程長(zhǎng)，病情重的PD 患者我們需更加關(guān)注其情緒障礙特別是抑郁，盡早給予診斷和干預(yù)治療。

PD-D 在臨床工作中比較常見(jiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量有很大的影響，因此臨床醫(yī)生對(duì)這部分病人應(yīng)該更加關(guān)注，盡早診斷和治療。