超聲與1.5T MRI在主動(dòng)脈夾層診斷中的應(yīng)用比較*

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450000)

趙白信 焦方杰

主動(dòng)脈夾層屬于心血管外科常見的危急重癥，因其高病死率及并發(fā)癥發(fā)生率而備受臨床矚目，影像學(xué)早期準(zhǔn)確診斷與分析對(duì)治療決策及預(yù)后評(píng)估均有積極意義。數(shù)字血管減影造影(DSA)仍是診斷主動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其操作復(fù)雜且有侵入性，患者診療體驗(yàn)欠佳。眾多無創(chuàng)影像學(xué)檢查中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、核磁共振成像(MRI)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及胸部X線平片在主動(dòng)脈疾病中應(yīng)用尤為廣泛[1]，本研究旨在對(duì)比TTE及1.5T MRI診斷主動(dòng)脈夾層的效果差異，取得成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析98例主動(dòng)脈夾層患者臨床資料，根據(jù)其采用的不同影像學(xué)方法分為TTE組(n=61)與MRI組(n=37)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)及DSA檢查結(jié)果均符合主動(dòng)脈夾層相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；(2)年齡≥18歲者；(3)同時(shí)行TTE及1.5T MRI檢查者僅以更全面且準(zhǔn)確的影像為分組依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為伴有多個(gè)內(nèi)膜破口的主動(dòng)脈夾層者；(2)合并高熱、肝腎功能障礙、惡性腫瘤、體內(nèi)有金屬植入物、造影劑過敏或不能耐受MRI檢查者；(3)臨床資料不完整者。其中TTE組男性44例，女性17例；年齡為37～78歲，平均(58.46±9.25)歲；胸背部撕裂樣/刀割樣疼痛40例，上腹部劇痛9例，呼吸困難7例。MRI組男性27例，女性10例；年齡為39～73歲，平均(57.18±8.91)歲；胸背部撕裂樣/刀割樣疼痛24例，上腹部劇痛6例，呼吸困難3例。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與檢測(cè)方法

1.2.1 TTE：患者取左側(cè)臥位，采用PHILIPS公司提供的心悅iE33心臟彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為2～4MHz，常規(guī)掃查胸骨長(zhǎng)短軸、心尖五腔、心尖三腔、胸骨上窩長(zhǎng)短軸、劍突下切面，并追蹤腹主動(dòng)脈受累情況，著重觀察主動(dòng)脈內(nèi)膜破口位置、撕脫范圍、真腔/假腔鑒別及主動(dòng)脈分支、主動(dòng)脈瓣、心包等受累情況。

1.2.2 1.5T MRI：患者取仰臥位，采用GE公司提供的Signa HDx1.5T核磁共振掃描儀，應(yīng)用體表線圈并開啟心電、呼吸觸發(fā)門控模式，行軸位(FOV40，層厚5mm，矩陣256×256)、冠狀位(FOV35，層厚1.5mm，矩陣128×256)掃查，掃描范圍自胸廓入口水平至髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉水平，平掃采用T1加權(quán)成像自旋回波序列(T1WI SE，TR=800ms，TE=10ms)、T2加權(quán)成像快速自旋回波序列(T2WI FSE，TR=3200ms，TE=77.3ms)；運(yùn)用3D對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影技術(shù)，以釓噴酸葡胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：北京北陸藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：12mL，國藥準(zhǔn)字H20013088)為造影劑，劑量為0.25mmol/kg，快速團(tuán)注后對(duì)平掃所得興趣區(qū)域進(jìn)行延遲掃描(胸主動(dòng)脈延遲8～10s，腹主動(dòng)脈延遲10～15s)。

1.3 圖像處理與分析MRI組所得圖像拷貝至Functool工作站中進(jìn)行后處理，分別實(shí)施多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積渲染(VR)，所得圖像由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行判讀。分型診斷采用DeBakey標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，且夾層累及主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈；Ⅱ型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，且夾層局限在頭臂干以近的升主動(dòng)脈；Ⅲ型：內(nèi)膜破口位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 真腔/假腔鑒別診斷結(jié)果比較兩組真腔/假腔鑒別診斷符合率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 分支受累情況診斷結(jié)果比較兩組冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓分支受累情況診斷符合率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而TTE組腹主動(dòng)脈分支受累情況診斷符合率則明顯低于MRI組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組真腔/假腔鑒別診斷結(jié)果比較(例)

表2 兩組分支受累情況診斷結(jié)果比較(例)

表3 兩組DeBakey分型診斷結(jié)果比較

圖1-2 TTE組患者，男，53歲，確診為DeBakeyⅠ型。圖1 為胸骨長(zhǎng)軸切面，可見主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂線性回聲；圖2 為心尖五腔切面，可見主動(dòng)脈瓣受累。圖3-4：MRI組患者，男，62歲，確診為DeBakeyⅢ型。圖3 為延遲8s掃描，可見造影劑優(yōu)先充盈真腔；圖4 為延遲13s掃描，可見造影劑逐步充盈假腔且真腔增強(qiáng)信號(hào)漸弱。

2.3 DeBakey分型診斷結(jié)果TEE組DeBakey分型診斷準(zhǔn)確率為65.57%(40/61)明顯低于MRI組的86.49%(32/37)(χ2=5.167，P=0.023)。見表3。典型案例見圖1-4。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層是在高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、感染與自身免疫性疾病等原因作用下，引起主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血管壁剝離及血腫蔓延擴(kuò)展的病理過程[4]。真腔與假腔辨別作為臨床診斷的基本點(diǎn)，是決定外科手術(shù)治療成敗的主要因素，目前普遍以主動(dòng)脈病變區(qū)段影像中面積較大腔體為假腔，而面積較小腔體為真腔[5]。本研究中，兩組患者鑒別診斷真腔/假腔符合率差異不大，這表明TTE與1.5T MRI均能對(duì)主動(dòng)脈夾層作出基本診斷，體會(huì)通常真腔內(nèi)血流速度較快且相對(duì)穩(wěn)定，假腔內(nèi)部血流較為壅滯或存在渦流，彩色多普勒超聲理論上對(duì)此有更高靈敏度，而MRI則可憑借造影劑充盈信號(hào)延遲情況進(jìn)行判定。

主動(dòng)脈分支與主動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜解剖結(jié)構(gòu)存在連續(xù)性，因而分支血管受累是主動(dòng)脈夾層引起并發(fā)癥的首要病理機(jī)制[6]，多與其末梢外周血管血供不足引發(fā)對(duì)應(yīng)臟器及部位缺血性功能障礙有關(guān)，且一旦病變假腔壓力過大導(dǎo)致真腔塌陷，可對(duì)患者生命安全形成嚴(yán)重威脅。相關(guān)調(diào)查研究表明，引起腹部臟器缺血的主動(dòng)脈夾層患者死亡率可高達(dá)42.1%，但無外周血管灌注不良的主動(dòng)脈患者死亡率僅為14.8%[7]，因此準(zhǔn)確判斷主動(dòng)脈分支受累情況尤為關(guān)鍵。本研究中，兩組冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓分支受累情況診斷符合率比較無明顯差異，而1.5T MRI診斷腹主動(dòng)脈分支受累情況符合率明顯高于TTE，提示TTE與1.5T MRI均能對(duì)主動(dòng)脈胸腔區(qū)段病變情況作出準(zhǔn)確診斷，但后者掃描野較為寬廣，相對(duì)前者觀察切面難以顧及腹主動(dòng)脈而言，更適于檢測(cè)腹主動(dòng)脈分支受累情況，TTE則需結(jié)合經(jīng)腹超聲實(shí)施進(jìn)一步評(píng)估。

DeBakey分型是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的主動(dòng)脈夾層分型方法之一，亦可作為指導(dǎo)治療模式選取、治療方案設(shè)計(jì)及治療預(yù)后預(yù)測(cè)的重要標(biāo)準(zhǔn)[8]，由于其內(nèi)容主要涵蓋破口位置及夾層累及范圍，故影像學(xué)診斷需以次為目標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)。TTE下可見主動(dòng)脈內(nèi)膜破口處回聲連續(xù)性中斷征象，斷裂內(nèi)膜片隨心動(dòng)周期擺動(dòng)于真腔與假腔之間，由于內(nèi)膜片相對(duì)菲薄，需注意增加對(duì)比度增益并調(diào)節(jié)合適的垂直切面進(jìn)行觀察，而多普勒血流信號(hào)可見收縮期真腔血液呈噴泉狀經(jīng)破口射入假腔，舒張期血液復(fù)返回真腔。不同于既往二維MRI血管造影技術(shù)通常需選取左斜切面進(jìn)行觀察，三維重建的MRI血管造影技術(shù)能對(duì)主動(dòng)脈弓進(jìn)行準(zhǔn)確顯影，使得DeBakeyⅠ、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層鑒別難度下降[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI組分型診斷主動(dòng)脈夾層符合率明顯高于TTE組，究其原因可能與1.5T MRI相對(duì)TTE分辨率更高且憑借三維重建后處理技術(shù)令其診斷更為直觀。肖正華等[10]認(rèn)為，諸多主動(dòng)脈夾層影像學(xué)診斷方法中，TTE無創(chuàng)便捷且重復(fù)性強(qiáng)，但分辨率欠佳；MRI無創(chuàng)精確、信息全面且造影劑無腎臟毒性，但檢查周期較長(zhǎng)而時(shí)效性差，且植入支架后無法通過MRI復(fù)查，臨床需根據(jù)患者具體情況權(quán)衡利弊進(jìn)行選擇。