集束化護(hù)理對(duì)心肌梗死患者介入治療穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的影響

黃 鳳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院, 上海, 201210)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可通過(guò)經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，直接疏通冠狀動(dòng)脈罪犯血管，改善心肌血流灌注，在心肌梗死(AMI)的治療中占據(jù)重要地位[1-2]。研究[3]認(rèn)為, PCI對(duì)AMI患者血管再通率的干預(yù)效果優(yōu)于溶栓治療。但PCI是一種侵入性治療方法，患者術(shù)后存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。穿刺點(diǎn)并發(fā)癥是AMI患者PCI術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為局部滲血、血腫、疼痛等，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后體驗(yàn)，也為護(hù)患糾紛的發(fā)生埋下了隱患。集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為理念，采取一系列優(yōu)化、有效的護(hù)理措施，以提高護(hù)理效果的一種護(hù)理模式[4]。本研究選取行PCI術(shù)的AMI患者作為研究對(duì)象，探討集束化護(hù)理對(duì)其穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1—12月收治的120例AMI患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合WHO有關(guān)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]; ② 簽署知情同意書(shū); ③ 持續(xù)胸痛20 min以上，硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解; ④ 首次行PCI治療; ⑤ 符合PCI適應(yīng)證，無(wú)PCI禁忌證; ⑥ 發(fā)病至就診時(shí)間在12 h內(nèi); ⑦ 具有一定的溝通、語(yǔ)言表達(dá)能力; ⑧ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并惡性腫瘤; ② 入院時(shí)有心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥; ③ 腎功能異常或行血液透析者; ④ 凝血功能障礙相關(guān)性疾病; ⑤ 對(duì)比劑過(guò)敏者; ⑥ 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者; ⑦ 近期或既往有出血史; ⑧ 嚴(yán)重的精神、心理疾病。將2018年1—6月收治的60例患者設(shè)為對(duì)照組，將2018年7—12月收治的60例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男32例，女28例，平均年齡(55.25±15.21)歲，平均病程(16.82±4.52)年, NYHA分級(jí)為Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)36例、Ⅲ級(jí)12例。觀察組男33例，女27例，平均年齡(56.08±14.32)歲，平均病程(15.71±4.76)年, NYHA分級(jí)為Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)32例、Ⅲ級(jí)14例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均采用局部麻醉，在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)下，以Sedinger法行股動(dòng)脈穿刺[6], 確定梗死血管后，行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA), 并植入合適的支架。

1.2.1 對(duì)照組: 采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)后患者取平臥位，穿刺點(diǎn)常規(guī)壓迫止血，講解按壓方法，告知患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，勿負(fù)重，在咳嗽、惡心嘔吐、用力排便、打噴嚏時(shí)可按壓住穿刺部位，以免增加負(fù)壓，引起穿刺點(diǎn)出血。護(hù)士加強(qiáng)術(shù)后巡視，密切觀察患者穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)滲血、出血，注意患側(cè)血管搏動(dòng)、硬度、皮膚顏色以及有無(wú)血管雜音，每30 min測(cè)量血壓1次。注意抗凝藥物的用量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。制動(dòng)解除后，可指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)。

1.2.2 觀察組: 采用集束化護(hù)理預(yù)防穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。⑴ 尋找積極元素: 以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，組成集束化積極護(hù)理元素小組，小組由1名組長(zhǎng)(護(hù)士長(zhǎng))、1名副組長(zhǎng)、2名小組長(zhǎng)、1名督導(dǎo)員及科室內(nèi)護(hù)理人員組成。以預(yù)防PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥為目標(biāo)，查詢文獻(xiàn)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)各項(xiàng)措施進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)，從中篩選出有益的護(hù)理因素。⑵ 集束化護(hù)理元素: ① 完善評(píng)估和觀察。制作末梢循環(huán)觀察記錄表，于術(shù)前和術(shù)后0.5、1、2、3、6、24、48 h進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)估情況進(jìn)行高危預(yù)警。該觀察表內(nèi)容包括4個(gè)部分，其中表頭為患者的一般信息(包括姓名、年齡、性別、診斷、體質(zhì)量指數(shù)等)，第2部分為觀察記錄的時(shí)間，第3部分為部位、運(yùn)動(dòng)、溫度、感覺(jué)、腫脹程度、動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、毛細(xì)血管充盈程度，第4部位為護(hù)士簽名。② 改良穿刺點(diǎn)壓迫方式: 術(shù)后使用壓迫腕帶，壓板松緊適宜，于術(shù)后2、4、6、8 h分別放氣2 mL, 術(shù)后10 h持續(xù)至穿刺點(diǎn)不再出血撤除壓迫腕帶[7]。③ 使用護(hù)理標(biāo)識(shí)?；颊呋夭》亢?，護(hù)理人員在其床頭掛上“穿刺側(cè)制動(dòng)”的護(hù)理標(biāo)識(shí)引起患者及家屬的注意，避免患者過(guò)早活動(dòng)及負(fù)重。④ 加強(qiáng)健康教育。制作《橈動(dòng)脈患者體位配合手冊(cè)》發(fā)放給患者及家屬，手冊(cè)中有術(shù)后體位的擺放示意圖、擺放方法、注意事項(xiàng)以及需要患者觀察的相關(guān)指標(biāo)，責(zé)任護(hù)士向患者一對(duì)一講解，提高患者的認(rèn)知度和配合度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥: 統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、皮膚瘀血、局部水腫、血栓、假性動(dòng)脈瘤、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.2 止血時(shí)間、平臥時(shí)間: 止血時(shí)間為拔除動(dòng)脈鞘管至完成止血的時(shí)間，平臥時(shí)間為從止血開(kāi)始到能夠下床活動(dòng)的時(shí)間。

1.3.3 舒適度: 于術(shù)后6、12、24 h采用Kolcaba 舒適量表調(diào)查患者舒適度[8], 該量表包括28個(gè)條目，涉及社會(huì)文化、環(huán)境、心理和生理4個(gè)維度，每個(gè)條目評(píng)分采用4級(jí)評(píng)分法(1～4分), 1分表示非常不同意, 4分表示非常同意，反向題意義評(píng)分規(guī)則相反，總分越高表明患者的舒適度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.845, 內(nèi)容效度CVI系數(shù)為0.830。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、止血時(shí)間及平臥時(shí)間

比較

2組患者術(shù)后均無(wú)血栓、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生，觀察組術(shù)后止血時(shí)間短于對(duì)照組，平臥時(shí)間短于對(duì)照組，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后舒適度比較

觀察組術(shù)后6、12、24 h的Kolcaba 舒適量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

3 討 論

PCI可盡早、充分而持續(xù)地開(kāi)通心臟梗死相關(guān)動(dòng)脈，有效抑制梗死區(qū)、非梗死區(qū)的結(jié)構(gòu)、形態(tài)學(xué)變化，顯著降低冠心病心肌梗死患者的病死率[9]。目前，已有越來(lái)越多的AMI患者采用PCI術(shù)進(jìn)行治療。橈動(dòng)脈具有固定、波動(dòng)明顯、易于穿刺的特點(diǎn)，橈動(dòng)脈穿刺是PCI治療中最基本的技術(shù)之一[10]。但橈動(dòng)脈穿刺后，其血管壁的完整性遭到破壞，術(shù)后容易發(fā)生滲血、瘀血、水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命。研究[11]認(rèn)為, PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫可能與術(shù)中血管反復(fù)穿刺、術(shù)后壓迫止血不當(dāng)、大量使用抗凝藥物有關(guān)，術(shù)后予以積極預(yù)防十分重要。集束化管理理念最早由美國(guó)健康研究所提出，其屬于循證實(shí)踐的范疇，是針對(duì)某一類(lèi)或某一例患者實(shí)施的一組護(hù)理管理措施，目的在于盡可能優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局[12]。

表1 2組患者術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、止血時(shí)間及平臥時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后舒適度評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

本研究中，觀察組患者采用集束化護(hù)理預(yù)防PCI患者術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，觀察組不僅術(shù)后止血時(shí)間和平臥時(shí)間短，而且并發(fā)癥少，術(shù)后6、12、24 h的舒適度評(píng)分也更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。集束化護(hù)理干預(yù)前，科室成立集束化護(hù)理小組，小組成立后明確崗位職責(zé)，以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，將預(yù)防橈動(dòng)脈PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥作為目標(biāo)，發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。首先，早期觀察和預(yù)防是減少PCI術(shù)后皮下血腫的有效措施[13], 對(duì)此小組制定末梢循環(huán)觀察記錄表于術(shù)后定點(diǎn)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行觀察，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，使護(hù)理更為規(guī)范化、程序化，避免了護(hù)理的盲目性和因護(hù)理人員能力不同造成的護(hù)理質(zhì)量的差異。齊丹青等[14]采用相關(guān)觀察表預(yù)防橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部血腫，結(jié)果獲得滿意的效果，優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。其次，集束化護(hù)理改良了穿刺點(diǎn)壓迫方法，使用血管壓迫器止血，該方法不僅不會(huì)對(duì)動(dòng)脈產(chǎn)生二次損傷，而且相對(duì)于沙袋壓迫，在制定時(shí)間及止血時(shí)間方面都有明顯優(yōu)勢(shì)。林杰等[15]研究顯示，血管壓迫器止血能夠減少經(jīng)股靜脈穿刺PCI患者術(shù)后的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。此外，增強(qiáng)患者對(duì)PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的防護(hù)意識(shí)對(duì)于減少并發(fā)癥的發(fā)生也有積極作用。集束化護(hù)理中，通過(guò)使用護(hù)理標(biāo)識(shí)和《橈動(dòng)脈患者體位配合手冊(cè)》，可提高患者的重視程度，使患者知曉術(shù)后穿刺側(cè)制動(dòng)的重要性、如何進(jìn)行體位擺放、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的觀察內(nèi)容，從而能夠積極配合護(hù)理人員的工作，有利于預(yù)防穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。集束化護(hù)理措施的實(shí)施，有效針對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防，將分散的護(hù)理方法系統(tǒng)化，將傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義向規(guī)范性、科學(xué)性的護(hù)理方向發(fā)展。

綜上所述，集束化護(hù)理能夠預(yù)防AMI患者PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的術(shù)后舒適度。