替格瑞洛對行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性非ST段抬高型心肌梗死患者的療效

王 煥, 王海波

(陜西省渭南市中心醫(yī)院 心內(nèi)科, 陜西 渭南, 714000)

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)發(fā)生率約占急性冠狀動脈綜合征(ACS)的40%。與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)比較, NSTEMI梗死范圍小，有殘余的瀕危心肌存在，心電圖上常無病理性Q波[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI是目前治療NSTEMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能疏通狹窄、閉塞的冠脈血管，改善心肌血運(yùn)，但缺點(diǎn)是PCI術(shù)后易發(fā)生不良心血管事件(MACE)。因此選用高效的抗血小板藥物配合治療是預(yù)防PCI術(shù)后MACE、改善患者預(yù)后的有效手段[2]。氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用是經(jīng)典的ACS抗血小板治療方案，但氯吡格雷存在藥物起效慢、藥物抵抗、停藥后血小板功能恢復(fù)緩慢等弊端[3]。替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，除抗血小板聚集作用外，其抗炎作用及機(jī)制受到國內(nèi)外學(xué)者的高度重視，其與傳統(tǒng)氯吡格雷相比是否具有應(yīng)用優(yōu)勢尚需大量臨床研究論證。本研究探討替格瑞洛對NSTEMI患者PCI術(shù)后相關(guān)血清炎性因子的影響及其抗血小板聚集的作用，為臨床治療和改善NSTEMI患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院心內(nèi)科2017年3月—2019年3月收治的200例NSTEMI患者隨機(jī)分為替格瑞洛組(n=120)和氯吡格雷組(n=120)。NSTEMI患者納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》[4]中NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn); 在本院行緊急、早期或擇期PCI術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn): STEMI或患有惡性腫瘤，肝、腎功能不全，免疫缺陷，急慢性感染，嚴(yán)重心衰等。替格瑞洛組男73例，女47例; 年齡51～78歲，平均(64.52±5.53)歲; 合并高血壓63例，糖尿病52例，高脂血癥47例; 飲酒史48例，吸煙史40例。氯吡格雷組男70例，女50例; 年齡52～77歲，平均(64.59±5.47)歲; 合并高血壓65例，糖尿病54例，高脂血癥51例; 飲酒史52例，吸煙史42例。2組NSTEMI基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方 法

2組均給予他汀類降脂藥物、β-受體阻滯和低分子肝素鈉等NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)治療。氯吡格雷組PCI術(shù)前口服負(fù)荷劑量阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021)300 mg和氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542)300 mg, PCI術(shù)后口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷 75 mg, 每日1次; 替格瑞洛組口服阿司匹林300 mg和替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171077)180 mg, PCI術(shù)后口服阿司匹林100 mg, 每日1次，同時服用替格瑞洛90 mg，每日2次。謹(jǐn)遵醫(yī)囑服藥，患者PCI前后進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

PCI術(shù)前及PCI術(shù)后1、7、30 d檢測血清炎性因子[血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平和血小板聚集率]。血清IL-6、CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒購自于武漢博士德生物工程有限公司。采用光電比濁法檢測二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集率，血小板凝集凝血因子分析儀 DMN-NX-B購自于北京中科富邦醫(yī)療設(shè)備有限公司。統(tǒng)計2組PCI術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組PCI術(shù)前后血小板聚集率比較

2組PCI術(shù)前血小板聚集率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); PCI術(shù)后1、7、30 d, 替格瑞洛組血小板聚集率均顯著低于氯吡格雷組(P<0.05)。見表1。

表1 2組PCI術(shù)前后血小板聚集率比較 %

與氯吡格雷組比較, *P<0.05。

2.2 2組PCI術(shù)前后炎性因子IL-6、CRP比較

PCI術(shù)前, 2組血清IL-6、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); PCI術(shù)后1、7、30 d, 替格瑞洛組血清IL-6、CRP水平顯著低于氯吡格雷組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組PCI術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較

氯吡格雷組MACE發(fā)生率為17.50%, 其中包括再發(fā)心絞痛9例，非致死性心肌梗死5例，心力衰竭和心源性休克各3例，死亡1例; 替格瑞洛組MACE發(fā)生率為8.33%, 包括再發(fā)心絞痛5例，非致死性心肌梗死3例，心力衰竭和心源性休克各1例，無死亡病例。替格瑞洛組MACE發(fā)生率低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組PCI術(shù)前后血清炎性因子CRP、IL-6比較

IL-6: 白細(xì)胞介素-6; CRP: C反應(yīng)蛋白。與氯吡格雷組比較, *P<0.05。

3 討 論

血小板聚集功能增強(qiáng)是ACS的重要發(fā)病機(jī)制之一，NSTEMI作為ACS的重要亞型，富含血小板的白色血栓引起冠脈堵塞和心肌血流灌注減少是其病理特征，因此PCI介入治療同時積極抗血小板聚集是緩解病情、預(yù)防MACE發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[5]。氯吡格雷和阿司匹林是ACS治療的經(jīng)典雙聯(lián)抗血小板療法，與傳統(tǒng)單獨(dú)使用阿司匹林相比，其臨床療效和預(yù)防MACE效果得到明顯改善。近些年，隨著新型抗血小板藥物替格瑞洛的問世，氯吡格雷的弊端也逐漸顯現(xiàn)。有研究[6]指出，與氯吡格雷在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換后發(fā)揮藥效相比，替格瑞洛作為一種新型P2Y12受體拮抗劑無需經(jīng)肝代謝激活，可直接作用于P2Y12受體，并快速抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集，同時避免肝細(xì)胞色素氧化酶(CYP)2C19基因多態(tài)性影響替格瑞洛的生物活性。有報道[7]還指出，基因多態(tài)性所致的氯吡格雷低敏感性可能是支架內(nèi)再狹窄的危險因素，增加PCI術(shù)MACE發(fā)生風(fēng)險。本研究顯示，替格瑞洛組PCI術(shù)后1、7、30 d血小板聚集率均顯著低于氯吡格雷組，也體現(xiàn)出替格瑞洛強(qiáng)大的抗血小板聚集作用。

炎性反應(yīng)與NSTEMI發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，促炎性細(xì)胞因子IL-6、CRP、IL-8、TNF-α等參與冠狀動脈內(nèi)炎癥反應(yīng)，刺激血小板生成，并增加斑塊破裂風(fēng)險，其濃度、心梗面積與心肌細(xì)胞損傷程度有緊密關(guān)聯(lián)[8]。替格瑞洛發(fā)揮抗血小板作用同時還能抑制紅細(xì)胞對腺苷的攝取而發(fā)揮抗炎作用，腺苷作為一種人體細(xì)胞分布較廣的內(nèi)源性抗炎物質(zhì)，能降低微血管通透性，抑制IL-6、CRP、IL-8、TNF-α等炎性因子的產(chǎn)生，刺激抗炎因子IL-10分泌釋放，減輕冠狀動脈炎癥反應(yīng)[9]。有大鼠試驗(yàn)[10]還指出，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能顯著降低缺血再灌注大鼠炎癥因子如CRP、IL-1、IL-6、TNF-α的濃度，并減少梗死區(qū)面積，減輕心肌細(xì)胞損傷，保護(hù)心功能。有報道[11-13]指出，NSTEMI患者替格瑞洛組治療后LVEF顯著高于氯吡格雷組, LVDs、LVDd、LVESV等均顯著低于氯吡格雷組，也充分印證上述觀點(diǎn)。本研究顯示，替格瑞洛組PCI術(shù)后1、7、30 d血清IL-6、CRP水平均顯著低于氯吡格雷組，說明替格瑞洛組的抗炎作用優(yōu)于氯吡格雷。本研究顯示，替格瑞洛治療30 d內(nèi)MACE發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組，說明替格瑞洛的安全性優(yōu)于氯吡格雷，替格瑞洛抗血小板和抗炎作用顯著，為減少NSTEMI患者M(jìn)ACE風(fēng)險和改善預(yù)后提供了安全保障[14-15]。

綜上所述，替格瑞洛對PCI介入治療NSTEMI患者的應(yīng)用效果顯著，臨床療效優(yōu)于氯吡格雷。