CTA 與DSA 診斷椎基底動(dòng)脈狹窄存在差異一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黎鵬程 任剛 張繼志 周敬斌 王木春 鄧東風(fēng)

椎基底動(dòng)脈狹窄（vertebrobasilar artery stenosis，VAS）是導(dǎo)致后循環(huán)缺血性腦卒中的重要原因之一，約占全部缺血性卒中的20%[1,2]。同前循環(huán)病變一樣，急性椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變患者再次發(fā)生卒中或死亡事件的概率極高，因此對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄程度的準(zhǔn)確判斷是后續(xù)診療行為的重要依據(jù)[3]。臨床可用的輔助診斷技術(shù)包括經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），其中DSA 為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其余檢查方法則各有優(yōu)劣。大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科收治了1 例椎基底動(dòng)脈狹窄患者，其CTA 和DSA 診斷結(jié)果存在明顯差異，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)初步分析產(chǎn)生差異的原因及解決方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料患者，男，71 歲，因“反復(fù)發(fā)作性眩暈3 d”于2019 年3 月2 日收治于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科。患者3 d 前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈，伴有天旋地轉(zhuǎn)、走路不穩(wěn)，伴有惡心未吐，偶有飲水嗆咳，就診于我院。體檢：神清，精神不振，言語(yǔ)清，問(wèn)答合理，自主體位，雙側(cè)肢體指鼻、輪替、跟膝脛、閉目難立等共濟(jì)運(yùn)動(dòng)輕度減退，左側(cè)Babinski 征（+），美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分4 分。頭頸CTA 檢查示：雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈局部顯影纖細(xì)，可見(jiàn)鈣化及非鈣化斑塊影，管腔重度狹窄，雙側(cè)椎動(dòng)脈末端未見(jiàn)顯影，椎基底動(dòng)脈重度狹窄（圖1）。診斷：（1）急性腦梗死（后循環(huán)系統(tǒng)）；（2）椎基底動(dòng)脈狹窄，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦組織微循環(huán)、清除自由基等治療。入院第6 天，在局麻下行DSA 檢查，示椎動(dòng)脈顯影充分，基底動(dòng)脈部分顯影，管腔中度狹窄，側(cè)支循環(huán)較通暢（圖2）。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道，目前無(wú)進(jìn)一步行支架植入治療指征[4,5]。保守治療12 d 病情好轉(zhuǎn)出院，1 個(gè)月后復(fù)診，無(wú)頭暈、頭痛，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)較穩(wěn)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)，NIHSS 評(píng)分2 分，囑患者長(zhǎng)期口服阿司匹林，我科隨診。

圖1 椎基底動(dòng)脈狹窄患者頭頸CTA 資料；

圖2 椎基底動(dòng)脈狹窄患者DSA 資料

討論VAS 是引起后循環(huán)缺血性卒中的重要原因，臨床懷疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)常規(guī)行MRA、CTA 或DSA 檢查，以排除VAS。椎基底動(dòng)脈中度與重度狹窄的鑒別是臨床治療關(guān)注的重點(diǎn)。本研究中，根據(jù)患者病史及體檢結(jié)果，考慮后循環(huán)系統(tǒng)缺血，入院后頭頸CTA 檢查結(jié)果提示椎基底動(dòng)脈纖細(xì)，管腔重度狹窄，部分未見(jiàn)顯影，有支架植入指征，保守治療6 d 后，行DSA 檢查提示椎動(dòng)脈顯影充分，基底動(dòng)脈部分顯影，管腔中度狹窄。同一患者在較短的時(shí)間間隔內(nèi)2 種檢測(cè)方法的結(jié)果差異明顯，考慮差異可能來(lái)源于以下幾個(gè)方面。

1.方法學(xué)差異：（1）CTA 可通過(guò)對(duì)血管造影與周?chē)M織產(chǎn)生具有密度差異的對(duì)比影像，從而在判斷椎基底動(dòng)脈走行、先天變異、管壁斑塊性質(zhì)及狹窄程度方面較DSA 有顯著優(yōu)勢(shì)，能顯示管腔橫斷面圖像及與其周?chē)徑Y(jié)構(gòu)的關(guān)系[6,7]。但CTA 目前尚不能動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)動(dòng)脈血流方向、速度以及側(cè)支循環(huán)狀況，當(dāng)管腔局部發(fā)生狹窄時(shí)，椎基底動(dòng)脈血流量減少，造影劑渲染效果變?nèi)?，可能夸大?duì)局部管腔狹窄程度的診斷[8,9]。周進(jìn)等[10]研究表明CTA 夸大椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)顱內(nèi)段血管狹窄程度所致的假陽(yáng)性率可達(dá)15%。（2）DSA 為血管性疾病臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀觀察到血管內(nèi)具體情況，如血管代償和血流速度、方向等，但受對(duì)比劑劑量影響較大，可引起不完全顯影或延遲顯影，使得對(duì)解剖特征細(xì)節(jié)顯示產(chǎn)生一定困難，而且受斑塊性質(zhì)、投影角度、骨骼等影響，更易忽略或低估管腔狹窄程度[11,12]。

2.操作差異：影像學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確性與操作者水平密切相關(guān)。在行CTA 檢查時(shí)，如果不在腦動(dòng)脈對(duì)比劑峰值時(shí)間進(jìn)行掃描，或?qū)Ρ葎舛炔粔驅(qū)е鹿嘧⑤^差，在后續(xù)的二維曲面重建、最大密度投影及容積再現(xiàn)等處理時(shí)，圖像呈現(xiàn)的結(jié)果會(huì)夸大血管狹窄的程度[13]。行DSA 檢查時(shí)，椎動(dòng)脈的選擇不同，造影劑渲染的結(jié)果不同，從而判斷椎基底動(dòng)脈狹窄的程度也不同，血流量較大的椎動(dòng)脈造影結(jié)果相對(duì)于血流量小的顯影更明顯。而且，微導(dǎo)管放置位置的不同也會(huì)對(duì)造影結(jié)果產(chǎn)生影響，離基底動(dòng)脈越近造影劑渲染越強(qiáng)，對(duì)判斷椎基底動(dòng)脈狹窄越真實(shí)，但實(shí)際操作中，可能因?yàn)樽祫?dòng)脈的狹窄或結(jié)構(gòu)上的變異，微導(dǎo)絲無(wú)法到達(dá)最佳造影位置，或血管受侵入微導(dǎo)管的刺激產(chǎn)生痙攣致使管腔縮小，這些因素都能使造影劑擴(kuò)散不充分，最終導(dǎo)致顯示的管腔狹窄程度偏離實(shí)際情況。同時(shí)，雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合處血流動(dòng)力學(xué)改變所致DSA圖像信息差異也可能是造成其診斷差異的重要原因。本例患者雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄程度不同，導(dǎo)致基底動(dòng)脈的血流量及血流速度也不一致，從而可能會(huì)對(duì)椎基底動(dòng)脈狹窄的診斷產(chǎn)生影響。

綜上所述，椎基底動(dòng)脈狹窄程度的影像學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)測(cè)患者的病情進(jìn)展和指導(dǎo)臨床治療方面具有積極意義，但各種影像學(xué)技術(shù)之間診斷的一致性欠佳[14]。就CTA 和DSA 而言，筆者認(rèn)為，雖DSA 在判斷椎基底動(dòng)脈管壁斑塊性質(zhì)、與周?chē)徑Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等方面較CTA 弱，在短時(shí)間內(nèi)難以突破，但能更加明確血液動(dòng)力學(xué)變化、血流速度及側(cè)支循環(huán)情況，是缺血性腦血管病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于CTA 檢查有腦血管狹窄且有腦缺血癥狀的患者應(yīng)行DSA 檢查，并根據(jù)Chastain 等[15]提出的VBS 支架置入指征，決定是否需行介入治療。同時(shí)，為降低CTA 與DSA 在診斷椎基底動(dòng)脈狹窄方面存在的差異，可通過(guò)準(zhǔn)確把握造影劑峰值掃描時(shí)間和選擇有利解剖位置造影等來(lái)提高診斷準(zhǔn)確率。