老年醫(yī)學(xué)課程增加緩和醫(yī)療的必要性

苗海軍　朱梅生　周曉輝

【摘 要】目前，全球人口老齡化速度加快，我國作為人口大國，面臨老齡化帶來的各種挑戰(zhàn)。其中，老年人醫(yī)療衛(wèi)生問題是其關(guān)注重點(diǎn)之一。老年醫(yī)學(xué)關(guān)注老年人衛(wèi)生健康，主要解決老年人，尤其是高齡老人的疾病預(yù)防和綜合診治。我國老年醫(yī)學(xué)教學(xué)起步較西方國家晚，與西方現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)教育理念未完全同步。尤其涉及處理高齡衰弱和終末期患者的醫(yī)療問題，國內(nèi)基本處于空白。為了更好地服務(wù)于老年患者，減輕老年患者家庭和社會的負(fù)擔(dān)，有必要積極推動老年醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中講授緩和醫(yī)療相關(guān)知識，以應(yīng)對老齡化社會的現(xiàn)實(shí)需求。

【關(guān)鍵詞】老齡化;老年醫(yī)學(xué);緩和醫(yī)療;教學(xué)

中圖分類號： R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）30-0207-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.30.106

The Necessity of Palliative Care in Geriatrics Curriculum

MIAO Hai-jun ZHU Mei-sheng ZHOU Xiao-hui

（The first affiliated hospital of Xinjiang medical university， Urumqi Xinjiang 830054， China）

【Abstract】Nowadays， the aging speed of the global population is accelerating， China， as a country with a large population， is facing various challenges by aging. Among them， the medical problems of the elderly is one of the key points. Geriatrics pays attention to the health of the elderly， mainly solves the prevention and comprehensive treatment among the elderly diseases， especially the advanced elderly. The teaching of geriatrics in China started later than that in western countries and was not completely synchronized with the concept of modern gerontology in the west. In particular， it involves dealing with the medical problems of elderly patients with weakness and end-stage patients， which is basically blank in China at present. In order to better serve the elderly patients and lighten the burden of the family and society， it is necessary to actively promote the teaching of palliative care in the process of geriatrics teaching in order to meet the needs of the aging society.

【Key words】Aging; Geriatrics; Palliative care; Teaching

隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速，一系列醫(yī)療健康問題也隨之涌現(xiàn)。老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展關(guān)系密切[1]，近年老年醫(yī)學(xué)逐漸受到關(guān)注。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校已開展老年醫(yī)學(xué)課程，主要講解人口老齡化現(xiàn)狀、衰老機(jī)制及老年?？萍膊　０殡S老齡化加速、醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變以及人文、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)需要加快腳步，以適應(yīng)人口老齡化的發(fā)展。因此，老年醫(yī)學(xué)課程需要進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的調(diào)整以適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展理念。

老年人是一個特殊的群體，其衛(wèi)生健康服務(wù)是一個長期、持續(xù)的過程。老年人全身器官功能減退，多種疾病共同影響，最終導(dǎo)致老年人各系統(tǒng)器官功能衰竭，面對死亡。同時，現(xiàn)代生命支持方法更新迅速，通過這些手段延長了終末期老年人的生命，但忽視了其生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)支付能力。無生活質(zhì)量的生命延長，對老年人而言只是增加了終末期的痛苦，而且增加了醫(yī)療費(fèi)用。緩和醫(yī)療[2]（palliative care）是指在對治愈性治療已無獲益的終末期患者所進(jìn)行的整體積極的診治過程，主要服務(wù)對象為老年人群，目的是提高老年人生命終末期生活質(zhì)量，減少過度醫(yī)療。緩和醫(yī)療是美國醫(yī)療在過去十幾年中發(fā)展最迅速的專業(yè)領(lǐng)域之一[3]。其益處在多項(xiàng)臨床研究中得到證實(shí)[4-8]。對于老年人，尤其是高齡老人而言，如何讓生命末期得到恰當(dāng)、合理的診療，避免過度醫(yī)療，減少痛苦，有尊嚴(yán)地離世，這些正是緩和醫(yī)療所關(guān)注和處理的問題。因此，緩和醫(yī)療對于生命末期的老年患者來說不可或缺，緩和醫(yī)療相關(guān)知識應(yīng)該在老年醫(yī)學(xué)中進(jìn)行普及。

近年，我國大陸地區(qū)引入了緩和醫(yī)療[9]，但幾乎沒有醫(yī)學(xué)院校設(shè)置有關(guān)緩和醫(yī)療的課程。目前國內(nèi)僅有北京協(xié)和醫(yī)院將緩和醫(yī)療作為老年醫(yī)學(xué)課程的一項(xiàng)重要授課內(nèi)容[10]，而其他院校老年醫(yī)學(xué)課程中設(shè)置中罕有相關(guān)內(nèi)容。因此，在老年醫(yī)學(xué)教育中，加速緩和醫(yī)療的普及是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，本文對其必要性詳述如下：

1 人口老齡化的需要

伴隨人口老齡化問題的日益嚴(yán)峻， 全世界都將面對老齡化所帶來的影響。在全球老齡化大背景下，作為老年人口最多的國家，我國將迎接數(shù)量龐大的老年人口的挑戰(zhàn)。2000年我國≥60歲人口數(shù)首次超過總?cè)丝跀?shù)10%[11]，進(jìn)入了老齡化時代。2017年，全球老年人口達(dá)到9.62億人[12]，是1980年的兩倍多。截至2017年末，我國60歲及以上老年人口已達(dá)2.1億，占總?cè)丝诘?7.3%。在2017年全年，老年人口新增了1000余萬。今后，我國人口還將經(jīng)歷三個主要階段[13]。第一階段是急速人口老齡化階段（2018-2035年）。在此期間，國內(nèi)老年人口迅猛增長，將迎來增長高峰，老年人口將從2.35億增至4.09億，是同期總?cè)丝谀昃鲩L率的41倍，該速度在既往人口增長中是罕見的。第二階段是緩速人口老齡化階段（2036-2045年）。此期間老年人口的數(shù)量依然增長，老年人口數(shù)將從4.14億增至4.43億。第三階段為深度人口老齡化階段（2046-2050年），人口老齡化程度將進(jìn)一步加深，此期間老年人口將從4.49億增至4.79億。預(yù)計到2050年前后，我國老年人口綜述將達(dá)到4.8億（占總?cè)丝诘?4.9%），占屆時世界老年人口的22.35%[14]。因此，我國將面臨更加嚴(yán)峻的人口老齡化形勢。在老齡化進(jìn)一步深入發(fā)展中，高齡老年人比重也將明顯增加。在2020年，中國高齡老年（≥80歲）人口規(guī)模預(yù)計將達(dá)到2 920萬人，占屆時老年人口（≥60歲）的11.5%;到2035年將占老年人口的14.3%;預(yù)計到2050年高齡老年人口總數(shù)將達(dá)10080萬人，占老年人口的22.3%。高齡人口的不斷增加，導(dǎo)致需要緩和醫(yī)療的人群必然隨之增加。在人數(shù)龐大的高齡老人進(jìn)入疾病終末期時，中國需要更多熟悉老年緩和醫(yī)療的醫(yī)生去滿足老年人口在疾病終末階段的合理診療需求[15]。因此，面對中國人口老齡化程度的加劇，今后幾十年我國需要緩和醫(yī)療的老年人口的增幅將更大，目前必須及早進(jìn)行緩和醫(yī)療的相關(guān)專業(yè)知識普及，全面策劃，及早部署。在老年醫(yī)學(xué)課程中增加緩和醫(yī)療的相關(guān)內(nèi)容，確保老年醫(yī)學(xué)課程能與人口結(jié)構(gòu)變化相協(xié)調(diào)，朝著與人口老齡化進(jìn)程一致的方向發(fā)展。積極應(yīng)對人口老齡化，特別是高齡老人的緩和醫(yī)療工作，實(shí)現(xiàn)老年人有質(zhì)量的生存。

2 現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展的需求

中國老齡化問題日趨嚴(yán)重，對于老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)也提出迫切需求。當(dāng)前，我國跑步進(jìn)入老齡化社會，這一進(jìn)程伴隨著高齡化、失能化、共病化、高負(fù)擔(dān)化等特點(diǎn)，現(xiàn)有按單一?？圃\治老年疾病的老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式需要改革。目前老年醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸從“以疾病為中心”的診療模式向“以全人為中心”的現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)診療模式的轉(zhuǎn)變[16]?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)老年醫(yī)學(xué)在概念和內(nèi)容上均已有了較大改變。現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的首要目標(biāo)并非治愈疾病，而是為老年人提供全程、全面、合理的治療，最大限度地維持或改善患者機(jī)體功能狀態(tài)，提高獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量。全程全人醫(yī)療已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的中心理念。面對這種新模式，老年醫(yī)學(xué)必須重視老年醫(yī)療服務(wù)是一個連續(xù)性的全過程，包括患者終末期照護(hù)等過程。

老年人由于儲備功能下降，容易發(fā)生病情急性變化，雖經(jīng)急性期治療已病情穩(wěn)定，但常常波及多個器官功能受損，有時難以維持日常生活，生活質(zhì)量下降明顯。因老年疾病的復(fù)雜性和特殊性，單一專科化診療難以完成老年患者多病診治需求，尤其在老年患者疾病終末期階段，常常面臨無生活質(zhì)量的生存?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)所提倡的全程照料，終末期診療照護(hù)是其重中之重。在老年患者疾病終末期，生活質(zhì)量急劇下降，此階段緩和醫(yī)療的介入作用巨大，其恰當(dāng)?shù)厝谌氍F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的全程診療照護(hù)理念中?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)全人醫(yī)療（holistic medicine）與緩和醫(yī)療的核心目標(biāo)是一致的，緩和醫(yī)療針對老年終末期患者進(jìn)行全面評估，治療患者的軀體不適及生理、心理和靈性層面的問題，避免過度醫(yī)療，從而改善患者及家屬的生活質(zhì)量。因此，其符合現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展理念。在《2015 年度死亡質(zhì)量指數(shù)》調(diào)查排名中，中國大陸則排名第71 位，這一結(jié)果反映了我國現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)全程照護(hù)的缺失。

專業(yè)的服務(wù)對象往往決定了專業(yè)發(fā)展的范圍和方向?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的主要服務(wù)對象是高齡、衰弱和失能等老年人，他們在重度衰老的基礎(chǔ)上面臨多種疾病的威脅，部分或完全失能，特別是其中面臨生命終末階段的老年人，是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展中面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一。研究表明，通過舒緩醫(yī)學(xué)治療可以顯著提高終末期患者的生活質(zhì)量及生存時間[17]，其恰好滿足了這部分老年人的衛(wèi)生需求，因此現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求加強(qiáng)緩和醫(yī)療的教學(xué)，積極普及緩和醫(yī)療是現(xiàn)階段老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的迫切的需求。在美國現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)教育中，已有使用緩和醫(yī)療照顧終末期患者[18]。在美國老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的院校教育等階段，也均有緩和醫(yī)療的相關(guān)知識內(nèi)容。與美國相比，中國的老年醫(yī)學(xué)有關(guān)緩和醫(yī)療的知識內(nèi)容尚待完善。需要在老年醫(yī)學(xué)課程中加入相關(guān)緩和醫(yī)療知識內(nèi)容，從而為老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。鑒于目前國內(nèi)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中幾乎沒有緩和醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容的講授，這與現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心內(nèi)容不符。因此，有必要在老年醫(yī)學(xué)課程中加入緩和醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容以適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3 減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)的需要

與其他人群相比較，老年人機(jī)體各系統(tǒng)、器官的功能將減弱，免疫能力降低，老年人群的患病率高于其他人群。因老年共病，且其伴隨的并發(fā)癥較多，治療難度較高，時常在病情加重時面臨缺乏有效治療手段。這部分老年患者不僅遭受身心痛苦，其家庭也面臨著精神及經(jīng)濟(jì)的巨大壓力。因此產(chǎn)生了老年人門診與住院費(fèi)用較高，家庭和社會負(fù)擔(dān)較重的情況。部分老年患者在疾病終末階段采用生命輔助支持治療，其生活質(zhì)量急劇下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)激增。據(jù)估測，2020年我國老年人（≥60歲）醫(yī)藥總費(fèi)用將達(dá)19068億元，2050年達(dá)155283億元。其中，住院費(fèi)用將從11448億元增長到71426億元，增長5.24倍。其中一個重要部分是終末期老年患者的人數(shù)增加。全球老齡化的加速帶來大批無有效醫(yī)治措施的老年人的增加，快速使相關(guān)醫(yī)療保健費(fèi)用迅速提高。這是影響老年人的生活質(zhì)量，產(chǎn)生家庭和社會負(fù)擔(dān)的重要原因之一。其促使老年醫(yī)學(xué)進(jìn)行相應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，以更為合理、高效和經(jīng)濟(jì)的診療模式診治終末期老年人。目前，國內(nèi)外研究顯示緩和醫(yī)療能改善患者癥狀，減少患者住院，增加患者及家屬的滿意度，最大程度減少家庭負(fù)擔(dān)。1982年，美國國會頒布法令，在聯(lián)邦醫(yī)保中增加緩和醫(yī)療內(nèi)容。2011年美國接受緩和醫(yī)療服務(wù)的對象為165萬（總?cè)丝?.11億）[19]。緩和醫(yī)療不僅僅適用于惡性腫瘤晚期患者，其對老年慢性疾病終末期同樣發(fā)揮出較好的作用。Brumley等[20]對老年慢性疾?。宰枞苑渭膊〖靶乃ィ┩砥诨颊哌M(jìn)行緩和醫(yī)療相關(guān)研究，緩和醫(yī)療較好地滿足了老年患者和家庭的需求，減輕了家庭負(fù)擔(dān)。此外，國外研究顯示緩和醫(yī)療病房比常規(guī)治療病房的花費(fèi)更低。因此，緩和醫(yī)療可減少成本，避免不必要的住院診療費(fèi)用，這恰好減輕了老年患者家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，中國正面臨“銀發(fā)浪潮”的沖擊，緩和醫(yī)療尚未在國內(nèi)普及，這已成為老年醫(yī)學(xué)必須面對的重要問題。發(fā)展老年緩和醫(yī)療，其可有效降低醫(yī)源性傷害的風(fēng)險，同時將提高國內(nèi)短缺的醫(yī)療資源利用，節(jié)省大量的醫(yī)療費(fèi)用，對減輕家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作用巨大。因此，目前需要老年醫(yī)學(xué)學(xué)科積極推廣和普及緩和醫(yī)療知識，在老年醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中加入緩和醫(yī)療相關(guān)知識講授是非常必要的。

綜上所述，伴隨人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，為了適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展，更好地使老年醫(yī)學(xué)服務(wù)于患者及社會，充分發(fā)揮老年醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，我國老年醫(yī)學(xué)教育需要順應(yīng)時代發(fā)展，以新模式、新理念，以多元化創(chuàng)新型教育模式培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)人才。其重點(diǎn)之一是在老年醫(yī)學(xué)課程中增加順應(yīng)時代需要的緩和醫(yī)療相關(guān)知識，使將從事老年醫(yī)學(xué)事業(yè)的學(xué)生提高專業(yè)能力，未來更好地服務(wù)于老年人，以滿足老齡化社會現(xiàn)實(shí)需求。

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