米力農(nóng)聯(lián)合西地蘭治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床療效分析*

蔣文良 羅慶容 劉謀芬 王安倫

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院/重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院兒科 402360

嬰幼兒重癥肺炎是指2月齡～5歲兒童因不同病原體或其他因素所致肺部炎癥，進而出現(xiàn)嚴重低氧血癥的重癥疾病，是學齡前兒童發(fā)病率和死亡率的主要原因[1]。嬰幼兒重癥肺炎除胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動和呻吟等呼吸困難表現(xiàn)外，還常常合并心力衰竭、中毒性腦病、彌漫性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭等并發(fā)癥，其中心力衰竭是嬰幼兒重癥肺炎最常見的嚴重并發(fā)癥[2]。嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭多提示疾病發(fā)展迅速，病情危重，如果不能得到及時控制，將進一步發(fā)展為心源性休克，甚至多器官功能衰竭，危及患兒生命，這就使得臨床治療方案的選擇至關(guān)重要。目前嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床治療主要包括抗感染、吸氧、鎮(zhèn)靜等基礎(chǔ)治療及抗心力衰竭藥物治療。其中西地蘭是臨床上最常用的強心藥物。此外，米力農(nóng)也能通過使心肌細胞質(zhì)的鈣離子濃度增高發(fā)揮強心作用。多項研究[3]表明兩者單獨治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭不僅療效滿意，且安全性高，而兩者聯(lián)合用藥療效及安全性評估的研究較少。本文擬探討米力農(nóng)聯(lián)合西地蘭治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床療效，為臨床治療方案的確定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年4月—2018 年4 月我院收治嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭患兒90例，按隨機數(shù)字表分為三組(米力農(nóng)組、西地蘭組及聯(lián)合用藥組，各30例)。納入標準：所有患兒均符合2013年中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[4-5]對于嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的診斷標準。排除標準：(1)合并毛細支氣管炎患兒；(2)合并先天性心臟病患兒；(3)嚴重先天性呼吸系統(tǒng)畸形患兒；(4)合并肺出血患兒；(5)患兒家屬不配合治療、自動出院以及轉(zhuǎn)院患兒。所有患兒監(jiān)護人均充分知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。米力農(nóng)組患兒男17例，女13例，患兒年齡3個月～3歲，平均年齡(1.63±0.41)歲，其中心功能Ⅱ級患兒13例，心功能Ⅲ級11例，心功能Ⅳ級6例；西地蘭組患兒男16例，女14例，患兒年齡2個月～3歲，平均年齡(1.56±0.35)歲，其中心功能Ⅱ級患兒12例，心功能Ⅲ級12例，心功能Ⅳ級6例；聯(lián)合用藥組患兒男16例，女14例，患兒年齡4個月～3歲，平均年齡(1.67±0.39)歲，其中心功能Ⅱ級患兒12例，心功能Ⅲ級11例，心功能Ⅳ級7例。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 治療方法：三組患兒入院后，詳細采集病史，完善體格檢查及實驗室檢查，均予以抗感染(早期經(jīng)驗性選用β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，待追回血液及痰液細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后根據(jù)檢查結(jié)果選用敏感抗生素)、吸氧(根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)氧流量)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、平喘、止咳、鎮(zhèn)靜等基礎(chǔ)治療。此外，米力農(nóng)組患兒加用米力農(nóng)注射液(規(guī)格5ml：5mg，魯南貝特制藥有限公司，批號：國藥準字H10970051)，劑量為0.5μg/(kg·min)；西地蘭組患兒加用西地蘭注射液(規(guī)格2ml：0.4mg，上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H31021070)負荷劑量0.02～0.03mg/kg，首次用負荷量的1/2，余量分兩次，每隔6～8h給藥，維持劑量保持0.1mg/kg，注射1次/d；聯(lián)合用藥組患兒同時加用西地蘭及米力農(nóng)注射液，西地蘭注射液劑量保持0.1mg/kg，注射1次/d，米力農(nóng)注射液劑量為0.5μg/(kg·min)。三組均連續(xù)用藥5d，其中米力農(nóng)組與西地蘭組為對照治療組，聯(lián)合用藥組為觀察治療組。分別于治療前后檢查心臟彩超及血清NT-proBNP。檢驗方法：分別于治療前后采集三組患兒輸液對側(cè)靜脈血5ml(空腹)，離心取上清，通過放射免疫法檢測NT-proBNP水平，試劑盒購買自上海前塵生物科技有限公司。

1.3 觀察指標 (1)觀察并比較三組患兒的臨床療效；(2)觀察并比較三組患兒臨床癥狀消失時間(煩躁消除時間、呼吸恢復平穩(wěn)時間、肺啰音消失時間、心率好轉(zhuǎn)時間、肝臟回縮時間及住院時間)。(3)觀察并比較三組患兒血清NT-proBNP水平及心臟彩超左心射血分數(shù)、左室收縮功能的變化。(4)觀察并比較三組患兒不良反應(yīng)(洋地黃中毒、心律失常、低血壓及腎功能異常)發(fā)生情況。

1.4 療效評價 顯效：患兒臨床癥狀(咳嗽、咳痰、喘息、煩躁)及體征(肺部細濕啰音及喘鳴音)消失，心功能評估分級改善2級或以上；有效：患兒臨床癥狀(咳嗽、咳痰、喘息、煩躁)及體征(肺部細濕啰音及喘鳴音)明顯緩解，心功能評估分級改善1級；無效：患兒臨床癥狀、體征及心功能改善情況未見明顯變化或惡化。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒臨床療效比較 聯(lián)合用藥組整體治療有效率為96.67%，明顯優(yōu)于米力農(nóng)組(73.33%)及西地蘭組(86.67%)(P<0．05)，米力農(nóng)組與西地蘭組之間治療有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.37，P>0．05)。見表1。

表1 三組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 三組患兒臨床癥狀消失時間比較 聯(lián)合用藥組煩躁消除時間、心率好轉(zhuǎn)時間及住院時間明顯較米力農(nóng)組及西地蘭組縮短(P<0．05)，米力農(nóng)組及西地蘭組之間上述指標差異無統(tǒng)計學意義，三組呼吸恢復平穩(wěn)時間、肺啰音消失時間及肝臟回縮時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。見表2。

表2 三組患兒臨床癥狀消失時間比較

注：*與米力農(nóng)組比較，P<0.05；#與西地蘭組比較，P<0.05。

2.3 三組治療前后心功能相關(guān)指標比較 治療前三組左心射血分數(shù)、左室收縮功能及NT-proBNP差異無統(tǒng)計學意義，與治療前相比，三組治療后左心射血分數(shù)及左室收縮功能顯著升高，NT-proBNP水平顯著降低，其中聯(lián)合用藥組上述指標變化最為顯著(P<0．05)，米力農(nóng)組及西地蘭組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。見表3。

2.4 三組不良反應(yīng)比較 三組均未出現(xiàn)洋地黃中毒、心律失常、低血壓及腎功能異常等明顯不良反應(yīng)情況。

表3 三組治療前后心功能相關(guān)指標比較

注：*與米力農(nóng)組比較，P<0.05；#與西地蘭組比較，P<0.05。

3 討論

嬰幼兒重癥肺炎是全球5歲以下兒童死亡的第一位原因，2013年約有935 000例(15%)死亡，2010年該年齡組有1.2億新發(fā)病例，我國每年約有30萬嬰幼兒死于肺炎[6]。嬰幼兒重癥肺炎多與肺部感染有關(guān)，導致的炎癥引起換氣和通氣功能障礙及低氧血癥，進而刺激肺小動脈反射性收縮，使肺循環(huán)壓力及右心后負荷增加，引起心力衰竭。

嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭，心功能不全主要代償性的，是因為缺氧、呼吸功增加引起的，因此治療重點調(diào)整心臟前后負荷(經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣、充分鎮(zhèn)靜、退熱)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而減低心臟后負荷，緩解心衰表現(xiàn)。上述措施無法明顯緩解患兒病情的情況下，可短期使用強心藥物增加心臟的收縮能力，緩解患兒心功能不全的臨床表現(xiàn)，幫助患兒度過危險期。

目前臨床上最常用的抗心力衰竭的藥物為洋地黃類，小兒心力衰竭時常用的洋地黃制劑為地高辛和西地蘭。洋地黃制劑強心機制主要包括正性肌力作用、負性頻率作用和心臟電生理作用。臨床上另一類常用的強心藥物為雙異吡啶類，其代表藥物是米力農(nóng)。米力農(nóng)是第 2 代磷酸二酯酶Ⅲ(PDE-Ⅲ)抑制劑，它經(jīng)β受體旁道途徑起效，通過選擇性抑制心肌細胞內(nèi)的 PDE-Ⅲ，增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的含量，促進鈣離子內(nèi)流，使心肌細胞質(zhì)的鈣離子濃度增高，從而增強心肌收縮力，增加心肌排血量。米力農(nóng)還能夠增加血管平滑肌中cGMP的含量，進而降低鈣離子從肌質(zhì)網(wǎng)的釋放，使肌漿網(wǎng)的鈣離子濃度下降，因而米力農(nóng)能使動脈和靜脈平滑肌弛緩、血管擴張，改善小腦、肺、腎臟的血流，并降低肺血管阻力，減少心臟前后負荷，有效地改善患兒心功能。西地蘭與米力農(nóng)在抗心力衰竭方面各有其優(yōu)劣，西地蘭在糾正和改善體征及大部分臨床癥狀上優(yōu)于米力農(nóng)，而米力農(nóng)在緩解患兒煩躁情緒等癥狀上優(yōu)于西地蘭，同時西地蘭胃腸道反應(yīng)、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及視覺改變等副作用，米力農(nóng)則容易引起低血壓及心動過速。

多項研究表明，西地蘭與米力農(nóng)能有效改善嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭患兒臨床表現(xiàn)，且安全性高，不良反應(yīng)少。同時，米力農(nóng)可以加強洋地黃類藥物的正性肌力作用，臨床上兩者可以聯(lián)用。一項納入110例小兒先天性心臟病合并重癥肺炎及心力衰竭患兒臨床研究表明[7]，米力農(nóng)能有效緩解患兒臨床癥狀，穩(wěn)定患兒生命體征，增加患兒血氧飽和度，療效可靠。另一項納入86例重癥肺炎合并心力衰竭患兒的臨床研究表明[8]，重癥肺炎合并心力衰竭治療中應(yīng)用米力農(nóng)和西地蘭均可取得滿意的臨床療效。

臨床上常用左心射血分數(shù)、左室收縮功能及NT-proBNP評估患兒心衰的程度與轉(zhuǎn)歸。本研究表明，西地蘭聯(lián)用米力農(nóng)能顯著增加心衰患兒左心射血分數(shù)及左室收縮功能，降低患兒NT-proBNP水平。與單獨使用西地蘭或米力農(nóng)治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭患兒比較，西地蘭聯(lián)合米力農(nóng)能更顯著地改善患兒心功能和臨床癥狀，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣。