心脈隆注射液對老年2型心腎綜合征患者血清PON1、SOD、MDA的影響

邵偉華 姚麗霞 王素星 呂彩霞 王娜 李紹冰

河北省人民醫(yī)院老年病二科（石家莊050051）

我國人口老齡化愈加嚴(yán)重，到2020年，中國老年人口預(yù)計(jì)達(dá)到2.48 億，占人口總數(shù)的17.17%［1］。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）在老年人群中發(fā)病率高，易誘發(fā)肺、肝、腎等其他多器官功能衰竭，預(yù)后差。2 型心腎綜合征（cardio-renal syndrome，CRS）是指CHF 引起的腎臟損傷或功能不全［2］。CHF 時心輸出量下降、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等導(dǎo)致腎灌注下降、腎血管阻力增加、腎淤血，誘發(fā)腎功能不全；反之，腎功能不全時因鈉水潴留、RAAS 激活等導(dǎo)致心肌勞損、重塑，甚至心肌細(xì)胞壞死，心腎兩器官相互影響，增加了老年CRS 的病死率及醫(yī)療資源消耗。老年人由于腎動脈硬化，缺血性腎臟病發(fā)病率明顯高于其他年齡組人群［3］，目前臨床常用于治療CHF的利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物在一定程度上減少腎臟血流灌注，有加重老年2 型CRS 病情風(fēng)險，若應(yīng)用不當(dāng)，極易誘發(fā)急性腎功能衰竭，加速死亡，臨床上急待尋找針對老年2 型CRS 的安全有效的治療藥物。心脈隆注射液目前臨床上多用于治療CHF［4］，具有通陽利水，益氣活血的功效，用于治療老年2 型CRS 的臨床研究較少，其具體作用機(jī)制亦不明確。本研究通過觀察心脈隆注射液對老年2 型CRS 心腎功能指標(biāo)及血清對氧磷酶1（paraoxonase1，PON1）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）的影響，評價其臨床療效及安全性，探討其可能的作用的機(jī)制，為心脈隆注射液治療老年2 型CRS 提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2017年2月至2018年8月河北省人民醫(yī)院老年病科住院的老年（≥60 歲）2 型CRS 患者98 例。根據(jù)入組順序隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對照組（n=49）和心脈隆組（n=49）。病例入組及排除標(biāo)準(zhǔn)：符合2 型CRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；年齡≥60 歲。排除其他類型心腎綜合征、結(jié)締組織疾病、急性心肌梗死、急性感染性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及不能配合完成實(shí)驗(yàn)者。所有入組者均簽署知情同意書，該研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方案對照組嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會制定的2014年中國心力衰竭指南［6］給予擴(kuò)張冠狀動脈、減輕心臟前后負(fù)荷、控制心室率、改善神經(jīng)內(nèi)分泌、改善心肌能量代謝等治療；心脈隆組在對照組相同治療方案基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液（國藥準(zhǔn)字Z20060443，云南騰藥制藥股份有限公司），5 mg/kg+5%葡萄糖注射液200 mL日二次靜脈點(diǎn)滴，用藥前皮試（若皮試陽性轉(zhuǎn)入對照組），療程15 d。記錄兩組治療期間的不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心腎功能指標(biāo)測定2組患者均于入院后次日及治療15 d 晨起抽取空腹肘靜脈血共約10 mL，立即送我院生化室（羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)Cobas e601）進(jìn)行CysC、BUN、eGFR、NT-proBNP 測定；EF 由我院固定一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生及同一臺超聲儀（美國GE-VIVID 7 型）完成測定。

1.3.2 血清PON1、SOD、MDA 測定2 組患者均于入院后次日及治療15 d，清晨空腹，EDTA 抗凝管抽取肘靜脈血10 mL，于我院臨研中心分離血清，保存于-20 ℃冰箱，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中PON1（試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司），比色法測血清中SOD、MDA 含量（試劑盒購自南京建成生物工程研究所），測定方法均嚴(yán)格按試劑盒步驟操作。

1.4 臨床療效判定顯效：胸悶、氣短癥狀明顯改善，肺部聽診濕性啰音明顯減少，雙下肢水腫減輕，紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級提升2 級，凈出量＞500 mL/d；有效：胸悶、氣短癥狀輕度改善，肺部聽診濕性啰音有所減少，雙下肢水腫有所減輕，NYHA 心功能分級提升1 級，凈出量0～500 mL/d；無效：胸悶、氣短癥狀、肺部啰音及下肢水腫體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，心功能無改善或惡化，出量＜入量?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；兩因素相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基線特征比較2 組患者在年齡、性別構(gòu)成、病程、心功能分級（NYHA）、血尿素氮（BUN）方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 2 組心腎功能指標(biāo)比較2 組治療后CysC、NT-proBNP 較治療前均下降，EF 較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，心脈隆組上述指標(biāo)的改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組eGFR 治療后較治療前升高，但對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），心脈隆組治療后eGFR 高于治療前及同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2 組基線特征比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics of two groups ±s

表1 2 組基線特征比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics of two groups ±s

組別對照組心脈隆組統(tǒng)計(jì)值P 值例數(shù)49 49年齡（歲）74.36±7.21 73.87±9.98 1.957 0.087性別（男/女）30/19 31/18-1.883 0.091病程（年）10.74±3.35 11.07±2.21-0.247 0.672 NYHA（Ⅱ/Ⅲ）31/18 32/17-0.195 0.749 BUN（mmol/L）9.34±1.43 9.01±2.81 2.759 0.078

表2 2 組治療前后CysC、eGFR、NT-proBNP、EF 比較Tab.2 Comparison of CysC，eGFR，NT-proBNP，EF before and after treatment in two groups ±s

表2 2 組治療前后CysC、eGFR、NT-proBNP、EF 比較Tab.2 Comparison of CysC，eGFR，NT-proBNP，EF before and after treatment in two groups ±s

注：與本組治療前相比，▲P＜0.05

組別例數(shù)對照組心脈隆組t 值P 值49 49 CysC（mg/L）治療前2.81±0.14 2.83±1.11 0.285 0.649治療15 d 1.75±0.20▲1.48±0.14▲3.516 0.008 eGFR（mL/min）治療前40.21±4.89 41.47±6.90-0.207 0.672治療15 d 42.96±3.09 47.52±4.32▲-1.345 0.042 NT-proBNP（ng/L）治療前4 091.60±1160.95 4 171.50±1095.70-0.351 0.572治療15 d 3 063.20±850.90▲2 289.40±697.65▲5.763＜0.001 EF（%）治療前42.6±4.06 41.50±3.24 0.131 0.835治療15 d 49.6±5.46▲53.80±2.44▲4.269 0.001

2.3 2 組治療前后血清PON1、SOD、MDA 水平對比2 組治療后血清PON1、SOD 較治療前升高，MDA 較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，心脈隆組上述指標(biāo)的變化較同期對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組治療前后血清PON1、SOD、MDA 水平對比Tab.3 Comparison of serum PON1，SOD，MDA levels before and after treatment in two groups ±s

表3 2 組治療前后血清PON1、SOD、MDA 水平對比Tab.3 Comparison of serum PON1，SOD，MDA levels before and after treatment in two groups ±s

注：與本組治療前相比，▲P＜0.05

組別對照組心脈隆組t 值P 值例數(shù)49 49 PON1（ng/mL）治療前122.42±11.05 127.83±7.22-0.384 0.617治療15 d 134.62±16.37▲162.04±11.08▲-11.532＜0.001 SOD（U/mL）治療前98.04±41.73 102.63±27.69-0.254 0.696治療15 d 123.46±23.48▲175.58±36.72▲-18.273＜0.001 MDA(nmol/mL)治療前2.96±0.48 3.17±0.52-1.752 0.083治療15 d 1.92±0.51▲1.54±0.38▲2.674 0.009

2.4 2 組臨床療效及不良反應(yīng)對比對照組顯效23 例，有效21 例，總有效率89.80%；心脈隆組顯效26 例，有效21 例，總有效率95.92%。心脈隆組總有效率明顯高于對照組（χ2=7.385，P ＜0.001）；見表4，實(shí)驗(yàn)過程中2 組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

表4 兩組患者臨床療效比較Tab.4 Comparison of clinical effects between the two groups

2.5 Pearson 相關(guān)性分析血清PON1、SOD 分別與eGFR、EF 正相關(guān)（P＜0.05），與CysC、NT-proBNP 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；血清MDA 與eGFR、EF 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與CysC、NT-proBNP 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表5。

表5 血清PON1、SOD、MDA 與CysC、NT-proBNP、eGFR、EF 相關(guān)性分析Tab.5 Correlation analysis of serum PON1，SOD and MDA with CysC，NT-proBNP，eGFR and EF

3 討論

我國已步入老齡化社會，CHF 是老年人常見病，多發(fā)病，并且CHF 患者大約有45%～63%合并腎功能不全［7］，但目前改善CHF 常用的ACEI/ARB類藥物以及利尿劑應(yīng)用不當(dāng)加重腎臟缺血，尤其對于腎臟代償能力較差的老年患者，藥物不良反應(yīng)更易發(fā)生，故尋找治療老年2 型CRS 療效確切且安全性良好的藥物成為亟待解決的問題。本研究結(jié)果顯示，心脈隆組患者經(jīng)15 d 治療，較治療前及同期對照組CysC、NT-proBNP 降低，eGFR、EF 升高，臨床總有效率明顯高于對照組，且無不良反應(yīng)發(fā)生，表明老年2 型CRS 患者在常規(guī)抗心衰及保腎治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液，可更加有效改善心腎功能，療效確切，安全性良好。

目前臨床最常用的評價腎功能的血肌酐易受肌肉含量影響［8］，老年人肌肉萎縮、蛋白質(zhì)代謝率降低，用血肌酐評價老年人腎功能將會出現(xiàn)高估腎功能的情況，并且只有當(dāng)腎小球?yàn)V過功能降至正常的1/3 時，血肌酐才明顯增高，故血肌酐評價腎功能受損具有不及時、不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)，從而延誤治療時機(jī)。臨床常用的評價心功能的指標(biāo)NTproBNP，其血中含量受肺部感染、肺高壓及肺栓塞等多種因素影響［9］，故尋找血清中能較準(zhǔn)確的評價2 型CRS 的心腎功能的指標(biāo)對監(jiān)測病情進(jìn)展尤為重要。PON 是一種能夠水解有機(jī)磷化合物的活性酶，目前發(fā)現(xiàn)包括PON1、PON2 及PON3 三個家族成員。PON1由肝臟合成，分布在哺乳動物肝、腎、脾、血液等多個器官中，以血液和肝臟中PON1 活性最高［10］，PON1 作為蛋白質(zhì)氧化損傷的標(biāo)志物，間接反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)水平，并且PON1 還具有抗氧化應(yīng)激的作用［11-12］。PON1 可防止LDL-C被氧化修飾，降低體內(nèi)oxLDL-C 的水平，能保護(hù)HDL-C 免受氧化修飾，發(fā)揮其抗氧化作用［13］。另外PON1 具有過氧化物酶樣活性，能水解與脂蛋白相連的過氧化物，降低體內(nèi)氧化應(yīng)激水平［14］。SOD 是細(xì)胞內(nèi)主要的抗氧化酶，能清除超氧自由基，減少脂質(zhì)過氧化損傷，穩(wěn)定細(xì)胞的溶酶體膜，對細(xì)胞起到保護(hù)作用［15］。MDA 是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)后的主要代謝產(chǎn)物之一。當(dāng)機(jī)體氧化應(yīng)激增強(qiáng)時，MDA 水平升高［16］，機(jī)體內(nèi)抗氧化酶SOD、PON1 被消耗而水平下降，故PON1、SOD、MDA 水平將隨著機(jī)體氧化應(yīng)激水平的變化而變化。已有研究［17］表明，氧化應(yīng)激是2 型CRS 發(fā)病機(jī)制之一，故筆者推測PON1、SOD、MDA 水平變化可能與2 型CRS 的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可以作為病情監(jiān)測及藥物療效的觀察指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，PON1、SOD、MDA 在老年2型CRS 患者血清中有表達(dá)，PON1、SOD 分別與eGFR、EF 正相關(guān)，與CysC、NT-proBNP 呈負(fù)相關(guān)；MDA 與eGFR、EF 呈負(fù)相關(guān)，與CysC、NT-proBNP 呈正相關(guān)；2 組經(jīng)干預(yù)治療后，心腎功能均好轉(zhuǎn)，PON1、SOD 表達(dá)量較治療前均升高，MDA 較治療前下降；說明PON1、SOD、MDA 與老年2 型CRS 的心腎功能相關(guān)，可作為2 型CRS 病情變化的監(jiān)測指標(biāo)，反映藥物治療效果。心脈隆組治療后與同期對照組比較，心腎功能指標(biāo)改善更明顯，血清PON1、SOD 升高水平更高，MDA 下降更多，提示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液，對老年2型CRS 患者的心腎功能及機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)有較明顯改善作用。該作用可能與心脈隆注射液中的有效成分復(fù)合氨基酸及核苷能為心腎細(xì)胞提供營養(yǎng)支持，從而減輕氧自由基介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)對心肌及腎臟細(xì)胞造成的損害有關(guān)。

綜上所述，血清PON1、SOD、MDA 水平與老年2 型CRS 患者心腎功能相關(guān)，可用于老年2 型CRS病情監(jiān)測。在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液對老年2 型CRS 患者的心腎功能有較明顯改善作用，療效確切，安全性好；其機(jī)制可能與心脈隆注射液可減輕老年2 型CRS 患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。本研究樣本例數(shù)較少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本例數(shù)，進(jìn)一步闡明心脈隆注射液治療2 型CRS的分子信號通路，為該藥的臨床應(yīng)用提供更多科學(xué)依據(jù)。