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    淚道CT 多平面重組聯(lián)合淚道內(nèi)窺鏡診斷淚囊內(nèi)炎性息肉1 例

    2019-11-13 02:01:22王朋陶海白芳王菲王立華
    中國中醫(yī)眼科雜志 2019年5期
    關(guān)鍵詞:淚道淚管淚囊

    王朋,陶海,白芳,王菲,王立華

    淚囊內(nèi)炎性息肉少見,且難于診斷[1-2],近期我們應(yīng)用了淚道CT 多平面重組聯(lián)合淚道內(nèi)窺鏡診斷一例淚囊內(nèi)炎性息肉,現(xiàn)報告如下。

    1 病例資料

    患者女,58 歲,主因“右眼流淚流膿2 年”于2016 年2 月16 日以“右眼慢性淚囊炎”收住院。淚器檢查:按壓右眼淚囊區(qū)可見粘膿性分泌物返流。上下淚點位正,形圓。沖洗淚道:上淚點進針距離淚點5 mm 處可觸及軟性抵抗,加壓突破遇軟性抵抗,沖洗液原返,伴大量膿性分泌物返流,沖洗液不入咽,下淚點進針達骨壁,沖洗液原返,沖洗液不入咽。淚道CT+三維重建:右側(cè)眼瞼及淚囊窩區(qū)內(nèi)造影劑存留,淚囊腔內(nèi)見部分充盈缺損區(qū)(圖1)。術(shù)前診斷:右眼慢性淚囊炎,右眼鼻淚管阻塞,右眼淚囊腫物?行右眼淚道內(nèi)窺鏡下淚道探查。應(yīng)用淚道窺鏡下探查,可見淚囊腔內(nèi)有一橢圓形腫物(圖2),考慮炎性息肉可能性大,但因經(jīng)淚道內(nèi)窺鏡無法完整切除淚囊腫物,患者于2016 年2 月18 日在局麻下行右眼微小切口改良淚囊鼻腔吻合+淚囊腫物切除術(shù)+雙淚小管置入式人工淚管置入術(shù),術(shù)中見淚囊側(cè)壁橢圓形腫物,大小約為6 mm×5 mm×3 mm(圖3),完整切除腫物,置入雙淚小管置入式人工淚管。病理回報:右眼淚囊粘膜慢性炎,符合炎性息肉表現(xiàn)(圖4)。術(shù)后5個月取出人工淚管,淚道沖洗通暢,隨訪,無復(fù)發(fā)。

    圖1 淚道CT 多平面重組圖。1A 冠狀面;1B 矢狀面,右側(cè)眼瞼及淚囊窩區(qū)內(nèi)造影劑存留,淚囊窩區(qū)可見部分充盈缺損(白色箭頭所指處為淚囊充盈缺損區(qū))

    圖2 淚道內(nèi)窺鏡下圖像。示淚囊內(nèi)可見一橢圓形腫物

    圖3 手術(shù)切除腫物圖。術(shù)中見淚囊側(cè)壁橢圓形腫物,大小約為6 mm×5 mm×3 mm

    圖4 組織病理學(xué)圖。右眼淚囊粘膜慢性炎,符合炎性息肉

    2 討論

    淚囊組織結(jié)構(gòu)是內(nèi)襯以假復(fù)層上皮,表層為柱狀上皮層,深層為扁平上皮層,柱狀上皮基底部向深部延伸到達基底膜,基底膜下方是一層含淋巴細胞的結(jié)締組織[3-4]。而炎性息肉是指粘膜組織的慢性炎癥,粘膜組織過度增生及肉芽組織增生向粘膜表面突出形成帶蒂的腫物。淚囊內(nèi)的長期炎性刺激可導(dǎo)致炎性息肉的產(chǎn)生,但是不易被發(fā)現(xiàn),容易誤診、漏診。

    淚道CT 檢查是應(yīng)用X 線對淚道進行掃描,經(jīng)計算機將信息轉(zhuǎn)換為部位的二維斷層圖像[5]。為了克服二維CT 檢查難以顯示掃描的連續(xù)斷層,CT 三維重建應(yīng)運而生,也逐步應(yīng)用到淚道檢查中。淚道CT多平面重組是三維重建技術(shù)的一種[6],可行冠狀面、矢狀面、斜面及任意曲面的重組。能更好的顯示器官、組織及病變的細節(jié),避免了常規(guī)CT 層面間無法顯示圖像的不足,圖像質(zhì)量高[7]。我院將淚道CT 多平面重組技術(shù)應(yīng)用于淚道疾患的診治中,即行淚道CT 水平位掃描后,以骨性鼻淚管為中心,對圖像進行多平面重組(MPR),重建冠狀、矢狀以及淚囊處軸位,最窄處軸位。能夠在重建的同一平面上,同時顯示淚囊和鼻淚管最窄處,注入造影劑后,可明確顯示膜性淚道阻塞情況,因此可從矢狀位同時顯示淚囊,骨性鼻淚管及膜性淚道的情況。同時結(jié)合淚道CT重建冠狀位和軸位,能全面反映淚道情況[8],為充分了解患者的病情提供了較為準(zhǔn)確的依據(jù)[9]。

    淚道內(nèi)窺鏡的鏡頭分辨率高,通過淚道內(nèi)窺鏡不僅可詳細觀察正常淚道的內(nèi)壁粘膜形態(tài),而且淚道管腔的狹窄、彈性、管壁的活動度、阻塞部位及其周圍的情況均可探明[9-10]。同時淚道內(nèi)窺鏡對周圍組織刺激小,患者局麻下就可接受檢查和手術(shù)[9]。

    通過這個病例我們可以得出:(1)淚道CT 多平面重組和淚道內(nèi)窺鏡檢查對于淚道病診斷極為重要,通過淚道CT 多平面重組,我們發(fā)現(xiàn)淚囊腔內(nèi)有充盈缺損區(qū),考慮不能排除淚囊腫物的可能,術(shù)中應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡檢查證實淚囊息肉存在,若只是盲目進行淚道探通和置管,是無法發(fā)現(xiàn)并去除淚囊內(nèi)息肉,同時還因為手術(shù)刺激腫物造成腫物的生長加劇及惡變的可能。這兩種檢查各有所長,在有些病例中可相互補充。因為淚道CT 多平面重組并不能顯示所有淚道腫物、結(jié)石、息肉,所以淚道CT 多平面重組可作為常規(guī)檢查,如果淚囊、鼻淚管處出現(xiàn)充盈缺損區(qū),高度懷疑腫物或結(jié)石的可能,可以應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡去進一步檢查。淚道內(nèi)窺鏡也有不足之處,是因淚道內(nèi)窺鏡鏡頭為垂直,不能彎曲,有一定粗細,對于不規(guī)則斜形、彎曲鼻淚管或狹窄淚囊、鼻淚管是無法進行淚道檢查的,如果沒有淚道CT 多平面重組顯示鼻淚管的形狀以及鼻淚管最窄處的大小,貿(mào)然做檢查,可能會導(dǎo)致淚道及鼻淚管的損傷,所以淚道內(nèi)窺鏡不能代替淚道CT 多平面重組。應(yīng)根據(jù)患者的實際情況和治療方案來選擇檢查的方法,這兩種方法在該患者的疾病治療中意義重大;(2)術(shù)中因無法應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡完整切除淚囊內(nèi)息肉樣腫物,曾經(jīng)考慮過用微鉆切除腫物,但應(yīng)用微鉆不僅不能完整切除腫物,還可能會破壞腫物,無法行病理檢查或出現(xiàn)腫瘤種植、播散等情況,因此術(shù)中行小切口淚囊腔內(nèi)息肉樣腫物切除,送病理,并行改良淚囊鼻腔吻合,同時置入雙淚小管置入式人工淚管,取得了較好的療效。

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