經(jīng)臍單一部位三通道腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻

覃道銳 唐耘熳 王學(xué)軍 毛 宇 陳紹基

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院小兒外科,成都 610072)

腎盂輸尿管連接部梗阻是小兒上尿路最常見的疾病之一。隨著小兒腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下Anderson-Hynes手術(shù)已經(jīng)逐漸成為主流手術(shù)方式，可以達(dá)到與開放手術(shù)可比擬的成功率[1]。2007年Desai等[2]報(bào)道單一部位腹腔鏡腎盂成形術(shù)，學(xué)者們開始嘗試應(yīng)用經(jīng)臍單一部位腹腔鏡腎盂成形手術(shù)治療UPJO，但由于單一部位腹腔鏡手術(shù)操作難度大，需要可彎腹腔鏡操作器械，相比標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，導(dǎo)致單一部位腹腔鏡腎盂成形手術(shù)并未得到廣泛應(yīng)用。2017年8月～2018年9月我們離斷式腎盂成形術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡器械經(jīng)臍單一部位三通道腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJO 46例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男35例，女11例。年齡2個(gè)月～14歲，中位年齡3歲5個(gè)月。左側(cè)32例，右側(cè)14例。母孕期發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水28例，腹痛18例。術(shù)前超聲測(cè)量腎盂前后徑(anterior-posterior diameter，APD)(34.2±2.3)mm，腎核素掃描檢查(DTPA)分腎功能(32.0±4.1)%。3例合并泌尿系感染者控制感染后行排尿性膀胱造影檢查，未見膀胱輸尿管返流及其他異常。依據(jù)患者配合程度行泌尿系CT(n=37)或泌尿系MRI(n=9)檢查，檢查結(jié)果提示UPJO。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[3]： 超聲檢查提示腎盂APD>30 mm；腎盂APD>20 mm 伴腎盞擴(kuò)張；腎積水致分腎功能< 40%;隨訪過程中腎功能進(jìn)行性下降(下降值>10%);隨訪過程中APD進(jìn)行性增大(增大值>10 mm)；有癥狀的腎積水。

1.2 方法

術(shù)前有泌尿系感染者，規(guī)范使用抗生素2周，復(fù)查尿常規(guī)及尿液培養(yǎng)正常后手術(shù)。常規(guī)術(shù)前禁食(固體8 h，乳制品6 h，母乳4 h，水2 h)。不灌腸、不留置胃管。仰臥患側(cè)抬高45°體位。術(shù)前向膀胱內(nèi)注入稀釋亞甲藍(lán)溶液適度充盈膀胱后夾閉導(dǎo)尿管。術(shù)前0.5 h經(jīng)靜脈預(yù)防性使用抗生素。

氣管內(nèi)插管全身麻醉。經(jīng)腹腔途徑操作。左側(cè)選擇經(jīng)結(jié)腸系膜或結(jié)腸旁溝途徑，右側(cè)選擇結(jié)腸旁溝途徑手術(shù)。Veress氣腹針建立氣腹，CO2氣腹壓力8～10 mm Hg，氣體流速1～4 L/min。建立氣腹后選擇臍環(huán)健側(cè)做5 mm皮膚切口，置入5 mm trocar，經(jīng)trocar置入5 mm 30°腹腔鏡，然后腹腔鏡監(jiān)視下分別于臍環(huán)上下極置入5 mm trocar(圖1)。5 mm標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡器械經(jīng)trocar操作。沿輸尿管找到UPJ，以電鉤或超聲刀分離顯露UPJ并懸吊于患側(cè)腹壁。松解輸尿管上段后離斷病變段并沿輸尿管長(zhǎng)軸劈開輸尿管1.5～2.0 cm，距離腎實(shí)質(zhì)1.5～2.0 cm裁剪腎盂，尋找腎盂最低點(diǎn)并以5-0可吸收縫線于輸尿管劈開最低點(diǎn)開始間斷吻合一側(cè)，經(jīng)trocar向輸尿管內(nèi)順行置入雙J管，如因角度問題置管不順，經(jīng)UPJ懸吊處頭側(cè)經(jīng)20 ml注射器針頭穿刺腹壁并經(jīng)針頭置入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲順行置入雙J管。置入無(wú)阻力，見有藍(lán)染尿液自雙J管流出證實(shí)置入膀胱，開放術(shù)前臨時(shí)夾閉導(dǎo)尿管。雙J管近端置于下盞。繼續(xù)以5-0可吸收縫線連續(xù)吻合腎盂于劈開輸尿管另一側(cè)，連續(xù)吻合腎盂裁剪切口。完成吻合，沖洗創(chuàng)面并吸凈液體后檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，留置腎周引流管自臍部trocar引出固定。術(shù)后24 h引流量<10 ml拔出引流管。4～8周膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 療效評(píng)價(jià)

拔出雙J管后1、3個(gè)月門診復(fù)查尿常規(guī)及泌尿系超聲，6個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)態(tài)核素顯影檢查:分腎功能變化<5%為穩(wěn)定，5%～10%為改善，>10%為顯著改善(自定義)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腎積水較術(shù)前減輕或無(wú)進(jìn)展，分腎功能穩(wěn)定或改善，無(wú)反復(fù)疼痛或泌尿系感染為手術(shù)成功(自定義)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

3例因操作困難轉(zhuǎn)臍環(huán)外患側(cè)腹直肌外緣增加一通道完成手術(shù)，其余43例均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。病因：UPJ狹窄38例，輸尿管高植入3例，輸尿管息肉5例。手術(shù)時(shí)間94～152 min，平均128 min。手術(shù)時(shí)間隨手術(shù)熟練呈縮短趨勢(shì)，積累至第15例后手術(shù)時(shí)間穩(wěn)定在120 min 左右(圖2)。術(shù)中出血量2～15 ml，平均5 ml。術(shù)后發(fā)熱8例，其中合并尿路感染3例，對(duì)癥治療后均治愈；吻合口漏3例，經(jīng)延遲拔除引流管等對(duì)癥治療自愈。無(wú)吻合口梗阻需要再手術(shù)者，無(wú)需要輸血者。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均6 d。術(shù)后切口見圖3、4。術(shù)后6個(gè)月超聲檢查腎盂APD比術(shù)前明顯減小(表1);46例腎動(dòng)態(tài)核素掃描分腎腎小球?yàn)V過率穩(wěn)定23例，較術(shù)前改善8例，顯著15例，分腎功能(36.0±2.1)%，與術(shù)前比較差異有顯著性(P<0.05)。手術(shù)成功率100%。

圖1 環(huán)臍單一部位三通道腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)trocar位置 圖2 單一部位三通道腎盂成形手術(shù)學(xué)習(xí)曲線 圖3 手術(shù)后切口外觀 圖4 術(shù)后1個(gè)月切口外觀

表1 術(shù)前后腎盂APD和患側(cè)分腎功能比較(n=46)

時(shí)間腎盂APD(mm)患側(cè)分腎功能(%)術(shù)前34.2±2.432.0±4.1術(shù)后6個(gè)月20.4±0.436.0±2.1t值40.282-5.710P值0.0000.000

3 討論

與成人不同的是，小兒身體還會(huì)成長(zhǎng)，因此，即使采用2 cm左右小切口手術(shù)，手術(shù)瘢痕仍然會(huì)隨孩子的成長(zhǎng)而變長(zhǎng)。從外觀來說，腹腔鏡手術(shù)對(duì)開放手術(shù)具有毋庸置疑的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)臍單一部位手術(shù)后瘢痕全部集中于臍窩內(nèi)(圖3、4)，相較于普通腹腔鏡手術(shù)具有更美觀的外觀。但單一部位腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)在兒科患者中并沒有如預(yù)期般的得到廣泛應(yīng)用，原因主要有幾方面：①LESS手術(shù)操作困難，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，在腎盂成形這種需要大量縫合、裁剪等操作的重建手術(shù)難度尤其高；②目前，缺少大宗對(duì)照研究結(jié)果證明LESS的效果，部分醫(yī)師對(duì)LESS臨床效果持觀望態(tài)度；③LESS需要專用trocar、可彎曲器械等特殊設(shè)備，客觀上存在一定門檻。

操作困難、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)是小兒經(jīng)臍多通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)(transumbilical multi-port laparoscopic pyeloplasty, TMLP)和經(jīng)臍單一部位腹腔鏡腎盂成形術(shù)(transumbilical single-site laparoscopic pyeloplasty, TSLP)不能廣泛開展的另一個(gè)原因。任何一項(xiàng)技術(shù)都存在學(xué)習(xí)曲線，但學(xué)習(xí)曲線的長(zhǎng)短對(duì)于每個(gè)起點(diǎn)不一樣的人來說可能并不一樣。TMLP的學(xué)習(xí)曲線對(duì)于新手來說可能很長(zhǎng)。但在熟練開展標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎盂成形手術(shù)的基礎(chǔ)上，開展TMLP學(xué)習(xí)曲線并不如預(yù)期那么長(zhǎng)。本組前15例操作時(shí)間長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)腔鏡操作，但后期病例操作時(shí)間并不明顯長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)腔鏡操作時(shí)間。對(duì)于腔鏡手術(shù)的初學(xué)者，特別是腎盂成形這種重建手術(shù)，我們不推薦一開始就學(xué)習(xí)TMLP這種更難上手的操作。但TMLP作為一種可與開放手術(shù)比擬、患者獲益更多的手術(shù)應(yīng)該成為外科醫(yī)師的更高要求。熟練開展標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎盂成形手術(shù)的醫(yī)師可以比較容易地學(xué)習(xí)開展TMLP。

雖然這種手術(shù)操作難度大，但該手術(shù)是安全可控的，在手術(shù)操作困難的病例可以靈活變更為兩部位操作。兩部位trocar腹腔鏡腎盂成形術(shù)的安全性及有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證，可以作為TMLP學(xué)習(xí)初期的安全保證[4]。本研究中3例就因操作困難術(shù)中更改為兩部位操作，順利完成手術(shù)。當(dāng)然，我們強(qiáng)調(diào)TMLP的安全性并不是鼓勵(lì)外科醫(yī)師盲目開展該項(xiàng)技術(shù)，在開展該技術(shù)前，主刀醫(yī)師應(yīng)該做好充分技術(shù)積累，充分評(píng)估安全性之后開展。作為一項(xiàng)幾乎無(wú)瘢痕的手術(shù)，TMLP的安全性、有效性已經(jīng)在成人患者得到證明。近年來，也有國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)[5～7]報(bào)道在兒科患者TMLP同樣可以達(dá)到與開放及標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)可比擬的效果。

TMLP是環(huán)臍部放置3個(gè)3～5 mm trocar完成操作；TSLP是在臍部做一2 cm左右切口，所有器械經(jīng)單一切口操作。這2種方法在小兒外科中應(yīng)用的有效性及安全性得到文獻(xiàn)驗(yàn)證[5，6]。TMLP可以應(yīng)用可彎腹腔鏡器械，也可以使用標(biāo)準(zhǔn)器械，以正向操作為主，必要的時(shí)候可以采用器械交叉操作。TSLP需要特殊trocar才能操作，以器械交叉操作為主，操作難度相對(duì)比正向操作困難。由于TSLP需要切口達(dá)到2 cm，且經(jīng)trocar擴(kuò)張后往往還會(huì)更大，TMLP是3個(gè)分散的毫米級(jí)切口，從最終切口外觀來說，TMLP比TSLP切口要美觀。對(duì)于離斷式腎盂成形手術(shù)，我們認(rèn)為TMLP更具優(yōu)勢(shì)，與潮敏等[5]報(bào)道一致。也有學(xué)者[8]將2種方法結(jié)合在一起，即采用環(huán)臍2.0 cm單一切口，分離皮膚后在腱膜外置入3個(gè)trocar操作。本質(zhì)上，這種方法仍然屬于TMLP，將原本的3個(gè)trocar通道切口連在一起且切口瘢痕比TMLP要大。值得一提的是，這種將2種方法結(jié)合在一起有潛在的優(yōu)勢(shì)：在操作上兼顧TMLP的便利，當(dāng)需要經(jīng)切口取出直徑2 cm左右稍大標(biāo)本時(shí)，該方案比TMLP方便。但對(duì)于腎積水手術(shù)來說，術(shù)中標(biāo)本多數(shù)為UPJ或者部分裁剪的腎盂，這些標(biāo)本取出并不困難，所以第三方案在腎積水手術(shù)中并不比TMLP有優(yōu)勢(shì)。

腎盂輸尿管吻合有連續(xù)吻合和間斷吻合2種吻合方式。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明連續(xù)吻合可能會(huì)妨礙膠原再生，影響組織血供，增加組織缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)[9]。連續(xù)縫合理論上可能引起縫合組織皺縮進(jìn)而影響吻合口。但有臨床研究證實(shí)連續(xù)縫合可以提高手術(shù)縫合效率，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間[10]。推測(cè)連續(xù)吻合能夠?qū)崿F(xiàn)更好的水密性，相比間斷吻合可以減少吻合口漏尿的發(fā)生率。本組吻合口漏尿3例，無(wú)吻合口梗阻，吻合口相關(guān)并發(fā)癥情況與文獻(xiàn)報(bào)道使用雙側(cè)連續(xù)吻合或間斷吻合情況相近[5，8]。我們推薦在完成腎盂輸尿管吻合過程中一側(cè)間斷縫合，另一側(cè)連續(xù)縫合，兼顧效率與安全性。

TMLP術(shù)后常見并發(fā)癥為吻合口漏、狹窄，泌尿系感染以及出血。總體來看，各種手術(shù)方式的腎盂成形手術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率并不高。這些并發(fā)癥的發(fā)生多數(shù)與手術(shù)操作本身有關(guān),術(shù)者應(yīng)該通過自身技術(shù)的提高盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，TMLP治療小兒UPJO是安全、有效的,能夠做到臍外無(wú)肉眼可見瘢痕，較其他手術(shù)方式更美觀。但該手術(shù)操作難度較大，需要選擇合適的病人并結(jié)合術(shù)者自身技術(shù)基礎(chǔ)合理開展。