觀察病態(tài)肥胖產(chǎn)婦孕期并發(fā)癥發(fā)生情況以及剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況

荊軼鑫

【摘 要】目的：針對(duì)病態(tài)肥胖產(chǎn)婦，觀察孕期并發(fā)癥發(fā)生情況以及剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況，從而采取有效的措施進(jìn)行預(yù)防，保障產(chǎn)婦的健康和安全。方法：回顧分析2017年1月-2018年12月期間我院收治的60例病態(tài)肥胖產(chǎn)婦（觀察組）和60例正常體重產(chǎn)婦（對(duì)照組）的臨床資料，120例患者臨床均進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，統(tǒng)計(jì)并分析孕期并發(fā)癥發(fā)生情況以及剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：整理分析臨床資料所得，病態(tài)肥胖產(chǎn)婦孕期以及剖宮產(chǎn)麻醉各種并發(fā)癥發(fā)生率相比于正常體重產(chǎn)婦明顯要高，P<0.05。結(jié)論：病態(tài)肥胖產(chǎn)婦孕期易并發(fā)多種疾病，剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率也高且復(fù)雜;產(chǎn)婦孕期采取措施控制體重對(duì)于產(chǎn)婦以及胎兒的健康具有重要意義，能夠降低剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】病態(tài)肥胖產(chǎn)婦;孕期并發(fā)癥;剖宮產(chǎn);麻醉并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R329【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）20-0-01

病態(tài)肥胖是由于環(huán)境、遺傳以及內(nèi)分泌等原因所引起的機(jī)體生理功能障礙[1]，是機(jī)體能量平衡紊亂的一種表現(xiàn)，通常也稱為嚴(yán)重肥胖。根據(jù)2000年WHO為亞太地區(qū)修訂的體重指數(shù)（BMI）分級(jí)，及2007年中國(guó)肥胖病外科治療指南的指導(dǎo)意見，臨床上將BMI>40kg/m2的患者劃分為病態(tài)肥胖，而由于亞洲地區(qū)人群體質(zhì)原因，通常將>35kg/m2的患者稱為病態(tài)肥胖。事實(shí)上，BMI異常增高可能引起的廣義上的健康風(fēng)險(xiǎn)可涵蓋全身各器官系統(tǒng)。病態(tài)肥胖是生育人群最大的威脅之一，其本身容易并發(fā)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、先兆子癇、巨大胎兒、睡眠呼吸暫停綜合征等。而這些合并癥，尤其是呼吸系統(tǒng)合并癥明顯提高了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[2]，相應(yīng)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率大大增加。本研究針對(duì)病態(tài)肥胖產(chǎn)婦，觀察孕期并發(fā)癥發(fā)生情況以及剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析，從而采取有效的措施進(jìn)行預(yù)防，保障產(chǎn)婦的健康和安全?，F(xiàn)將具體內(nèi)容作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2017年1月-2018年12月期間我院接收的60例病態(tài)肥胖產(chǎn)婦（觀察組）和60例正常體重產(chǎn)婦（對(duì)照組）的臨床資料。觀察組中60例患者BMI均高于35kg/m2，符合病態(tài)肥胖標(biāo)準(zhǔn)。患者年齡分布范圍在23～35歲，年齡在30歲以下有35人，其平均年齡為（28.2±2.2）歲，入院時(shí)產(chǎn)婦孕期35～42周，平均孕期為（37.5±1.3）周。對(duì)照組患者年齡分布范圍在22～34歲，年齡在30歲以下有33人，其平均年齡為（26.7±1.4）歲，入院時(shí)產(chǎn)婦孕期35～43周。所有的患者均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，且無藥物過敏史?；緮?shù)據(jù)對(duì)比P>0.05。

1.2 方法 首先，對(duì)于即將手術(shù)的產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備，重點(diǎn)篩查OSA，行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估其心肺功能情況，從而采取相對(duì)應(yīng)的麻醉方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)病態(tài)肥胖產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)可選擇腰硬聯(lián)合麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉以及全身麻醉。首選椎管內(nèi)麻醉。如果評(píng)估結(jié)果無特殊情況，給與產(chǎn)婦實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，取腰3-4間隙進(jìn)行穿刺，選擇等比重羅哌卡因，緩慢注射，維持好麻醉平面;對(duì)于術(shù)前即存在有呼吸困難和妊娠期高血壓控制欠佳的病態(tài)肥胖產(chǎn)婦，為了避免加重呼吸抑制以及引起返流誤吸，為了避免循環(huán)劇烈波動(dòng)，可選擇連續(xù)硬膜外麻醉，少量分次給藥。要注意的是，為了防止可能出現(xiàn)的意外情況，在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)，均要在術(shù)前為產(chǎn)婦做好全麻氣管插管以及困難氣道的準(zhǔn)備。對(duì)椎管內(nèi)麻醉禁忌或穿刺失敗的產(chǎn)婦選擇全身麻醉。對(duì)照組正常體重產(chǎn)婦均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的方案。由專門的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，為每一位產(chǎn)婦建檔，完善個(gè)人基本信息，并定期為產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)檢、測(cè)量血壓、測(cè)量體重以及進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)等，對(duì)于產(chǎn)婦入院后臨床護(hù)理過程中所發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行記錄，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查詢相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)比兩組產(chǎn)婦患者臨床出現(xiàn)妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、睡眠呼吸暫停、血脂異常以及代謝綜合征等的發(fā)生幾率;觀察實(shí)施不同麻醉方式剖宮產(chǎn)手術(shù)后，產(chǎn)婦所出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)本文所獲取得的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用 %代表計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，卡方檢測(cè)，P<0.05差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦孕期并發(fā)癥發(fā)生情況分析

回顧120例產(chǎn)婦孕期的臨床資料，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組中60例病態(tài)肥胖產(chǎn)婦中有7例患者出現(xiàn)妊娠期高血壓，發(fā)生率為11.7%，有6例患者出現(xiàn)妊娠期糖尿病10.0%，6例患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停，發(fā)生率為10.0%，3例患者出現(xiàn)血脂異常，發(fā)生率為5%，4例患者出現(xiàn)代謝綜合征，發(fā)生率為6.7%，其中出現(xiàn)妊娠期高血壓伴隨糖尿病患者2例，妊娠期高血壓伴隨血脂異常3例，代謝綜合征伴隨睡眠呼吸暫停患者2例，產(chǎn)婦孕期總的并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%;對(duì)照組60例正常體重產(chǎn)婦中有1例患者出現(xiàn)血脂異常，發(fā)生率為1.7%，1例患者出現(xiàn)妊娠期高血壓，發(fā)生率為1.7%，產(chǎn)婦孕期總的并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，兩組產(chǎn)婦孕期各種并發(fā)癥之間發(fā)生率相比差異顯著，P=0.002，=9.674。

2.2 產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察組60例病態(tài)肥胖產(chǎn)婦有48例實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，10例實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉以及2例實(shí)施全身麻醉。48例實(shí)行腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦中有4例出現(xiàn)麻醉穿刺困難，發(fā)生率為8.3%，5例出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，發(fā)生率為10.4%，4例出現(xiàn)呼吸抑制，發(fā)生率為8.3%，2例出現(xiàn)硬脊膜穿破術(shù)后頭痛，發(fā)生率為4.1%;10例實(shí)行連續(xù)硬膜外麻醉的產(chǎn)婦中有2例硬膜外置管出血，1例硬脊膜穿破術(shù)后頭痛，并發(fā)癥發(fā)生率為30%;實(shí)行全身麻醉的2例產(chǎn)婦1例患者面罩通氣困難，出現(xiàn)誘導(dǎo)期低氧血癥，1例出現(xiàn)蘇醒期低氧血癥，并發(fā)癥發(fā)生率為100%;對(duì)照組均進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，有2例患者出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。

3 討論

目前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)繁榮，人們生活越來越好，肥胖人群擴(kuò)大，病態(tài)肥胖產(chǎn)婦增多，由于其常伴隨重要臟器生理功能改變及并存相關(guān)疾病，增加了麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其臨床可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及剖宮產(chǎn)麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行研究具有重要的意義。

病態(tài)肥胖者的食物攝入與能量攝入并不一定多于體型正常孕婦，而在能量消耗與能量利用方面可能與正常孕婦不同，可能因肥胖孕婦能量消耗減少，能量效率增加導(dǎo)致能量正平衡，從而引起體重過度增長(zhǎng)，使得妊娠期肥胖婦女更易出現(xiàn)代謝紊亂。目前大量研究證實(shí)妊娠期肥胖或體重增長(zhǎng)過度可伴發(fā)脂質(zhì)濃度的明顯改變：三酰甘油、游離脂肪酸及低密度脂蛋白膽固醇水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，氧化的脂質(zhì)通過促進(jìn)血栓素的合成及抑制前列環(huán)素的合成，使前列腺素水平升高，直接或間接地?fù)p傷了內(nèi)皮細(xì)胞。同時(shí)，由于脂肪組織是炎癥因子的主要來源，妊娠期脂肪過度蓄積可增加炎癥因子的表達(dá)，并加重慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，使血管舒縮調(diào)節(jié)異常，增加血管通透性及血栓形成，這些是子癇前期的病理基礎(chǔ)。代謝綜合征可能與先兆子癇有相同的免疫學(xué)異常改變。并有學(xué)者認(rèn)為，母體脂肪對(duì)于胎盤血管建立有直接反作用，可使胎盤血液灌注量降低，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧[3]。

肥胖是妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠合并癥及許多不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖及妊娠期脂肪過度增加可誘發(fā)瘦素抵抗，進(jìn)而出現(xiàn)高胰島素血癥及胰島素抵抗，高胰島素血癥易發(fā)生妊娠期糖尿病[4]，另一方面，胰島素可顯著增加脂肪瘦素的產(chǎn)生，瘦素可與胰島素相互作用，通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的一氧化氮（NO）釋放影響血管緊張度，進(jìn)而影響血壓，易發(fā)子癇前期等合并癥。肥胖增加子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，Cedergren[7]的研究顯示，BMI>40時(shí)，發(fā)病率3.5%。Callaway等[5]研究顯示，妊娠期高血壓及子癇前期的發(fā)病率隨著BMI升高而增加，BMI>40時(shí)，子癇前期發(fā)病率為14.5%。Larsen等研究顯示BMI>30與妊娠期及產(chǎn)褥期發(fā)生血栓栓塞顯著相關(guān)。

阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征也常伴隨病態(tài)肥胖產(chǎn)婦，肥胖同樣是OSAHS重要的獨(dú)立致病危險(xiǎn)因素。其原因從解剖學(xué)上說，患者口咽部脂肪組織增生，包括懸雍垂、扁桃體、舌、杓狀會(huì)厭皺襞以及側(cè)咽腔。肥胖程度與咽腔大小之間存在反比關(guān)系。咽側(cè)壁脂肪沉積使氣道變窄并使口咽部形狀改變?yōu)闄M軸短，前后軸長(zhǎng)的橢圓形[8-10]。從生理病理角度，肥胖產(chǎn)婦胸腹部堆積大量脂肪以及增大的子宮的影響，胸椎后凸，胸骨下部上提，肋骨活動(dòng)受限，胸順應(yīng)性降低，膈肌升高，呼吸做功及氧耗增加，功能余氣量（FRC）、肺活量（VC）及肺總量（TLC）減少，通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，5%-10%的患者可在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)低通氣和高碳酸血癥及中度的缺氧。對(duì)肥胖產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)麻醉也面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)。由于大量脂肪堆積和骨性標(biāo)志不明顯，使得椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施非常困難，失敗率隨BMI增加而增加，有時(shí)需要輔助全身麻醉。肥胖產(chǎn)婦腹內(nèi)壓高，硬膜外腔靜脈叢怒張穿刺時(shí)易致硬膜外腔出血。肥胖產(chǎn)婦腦脊液體積減小，椎管內(nèi)給藥都會(huì)產(chǎn)生比正常人更廣泛的阻滯，加之增大的子宮，極易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。平面過高使得本就低通氣狀態(tài)的產(chǎn)婦極易呼吸抑制。阻滯不全時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，否則加重呼吸抑制而致低氧血癥。若對(duì)患者實(shí)施全麻，肥胖引起的氣道解剖學(xué)的變化有導(dǎo)致潛在困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)ASA 2015 知識(shí)更新（十九）病態(tài)肥胖孕婦的麻醉管理中所提到：Hood和Dewan發(fā)現(xiàn)，1/3的病態(tài)肥胖產(chǎn)婦與非肥胖對(duì)照組相比有氣管插管困難。妊娠和肥胖帶來的解剖改變?cè)黾恿瞬骞芾щy、氧飽和度快速下降以及無呼吸期缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。由于產(chǎn)婦和肥胖患者FRC下降，導(dǎo)致其很快出現(xiàn)低氧血癥，使得麻醉醫(yī)師沒有充足時(shí)間進(jìn)行直接喉鏡檢查和插管。全麻中各種藥物尤其鎮(zhèn)痛類肌松類作用時(shí)間延長(zhǎng)，病態(tài)肥胖產(chǎn)婦要在清醒且肌松充分拮抗的情況下才能拔管，頭高位也應(yīng)當(dāng)取代仰臥位，否則蘇醒期也面臨低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)科狀況的危急性必須權(quán)重于全麻的風(fēng)險(xiǎn)性?？傊?，病態(tài)肥胖產(chǎn)婦是個(gè)特殊群體，給麻醉帶來多方面的特殊挑戰(zhàn)。圍術(shù)期充分全面的評(píng)估，科學(xué)及時(shí)的決策處理，才能降低麻醉及圍術(shù)期并發(fā)癥，保障患者的安全。

綜上所述，病態(tài)肥胖產(chǎn)婦孕期并發(fā)癥主要有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及睡眠呼吸暫停等，剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率也很高且復(fù)雜。產(chǎn)婦孕期采取措施控制體重對(duì)于母兒的健康具有重要意義，能夠降低剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

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