大病醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧效應(yīng)研究

李榮

摘要：國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在全國(guó)第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)第二次會(huì)議上，所做的《政府工作報(bào)告》指出，將增加居民人均醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，實(shí)現(xiàn)將報(bào)銷比例由50%提高到60%。浙江省大病醫(yī)療保險(xiǎn)改革一直走在全國(guó)前列，浙江省因病致貧返貧戶由2015年底的726.92萬戶下降到2017年底的388.2萬戶，因病致貧返貧戶減少近一半。①本文以浙江省為例，對(duì)大病保險(xiǎn)取得的成效和存在的問題進(jìn)行梳理，為有效國(guó)家精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的國(guó)家戰(zhàn)略提供參考。

Abstract： In the government work report delivered at the second session of the 13th National People's Congress， Premier Keqiang Li said that the per capita government subsidies for medical insurance will be increased， the threshold for serious illness insurance will be lowered and unified， and the reimbursement rate will be raised from 50% to 60%. In Zhejiang Province， the reform of medical insurance for serious diseases has been leading the country. The quantity of families returning to poverty due to illness fell from 7.2692 million at the end of 2015 to 3.882 million at the end of 2017， and the number of families returning to poverty due to illness decreased by nearly half. Taking Zhejiang Province as an example， this paper sorts out the achievements and existing problems of serious disease insurance， and provides reference for effective national targeted poverty alleviation and targeted poverty alleviation strategies.

關(guān)鍵詞：精準(zhǔn)扶貧;大病醫(yī)療保險(xiǎn);扶貧效應(yīng);浙江省

Key words： targeted poverty alleviation;medical insurance for serious diseases;poverty alleviation effect;Zhejiang Province

中圖分類號(hào)：F840.684? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1006-4311（2019）28-0296-04

0? 引言

我國(guó)當(dāng)前正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期，社會(huì)各階層經(jīng)濟(jì)收入差異大。當(dāng)?shù)褪杖爰彝コ霈F(xiàn)大病需要診治時(shí)，因病致貧、因病返貧的狀況時(shí)有發(fā)生。大病診治所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，特別是對(duì)于低收入家庭來說，屬于災(zāi)難性醫(yī)療支出，亟需更為有力的制度保障。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，對(duì)大病醫(yī)保參保人員因“大病”診治產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”的一項(xiàng)制度性安排。它作為基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸，按照國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者共同負(fù)擔(dān)的原則，所需資金由各級(jí)政府、單位和參保個(gè)人多渠道共同籌措。開展這項(xiàng)工作，可以充分發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)，進(jìn)一步放大醫(yī)保資金效用，幫助困難群眾不再因“大病”診治的高額醫(yī)療費(fèi)用，陷入“因病致貧、因病返貧”的困境。

2012年8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)文）。該項(xiàng)制度實(shí)施以來，全國(guó)已有1700多萬人次受益有效地緩解和保障了困難群眾看病難的問題②。貧困人口“看得起病，看得上病、少生病”，精準(zhǔn)施策，統(tǒng)籌推進(jìn)，健康扶貧取得重大階段性進(jìn)展。

2018年3月李克強(qiáng)總理十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議上表示：“在我國(guó)貧困人口當(dāng)中，很多是因?yàn)榇蟛≈仑?，或大病返貧。因此，黨和政府要在鞏固基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，把治大病的問題作為重點(diǎn)來抓。通過創(chuàng)新體制，把基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來，運(yùn)用“大數(shù)法則”，放大資金效應(yīng)，使更多的人享受大病醫(yī)?！?。到2018年年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。③

1? 率先啟動(dòng)，先行先試，浙江大病醫(yī)療保險(xiǎn)改革走在全國(guó)前列

①領(lǐng)導(dǎo)重視，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上率先探索實(shí)踐。按照省委省政府確定的醫(yī)保改革“三突破”目標(biāo)和“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，進(jìn)一步減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)提高大病保障水平，多年來，浙江省對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)方面的改革工作始終高度關(guān)注，多項(xiàng)舉措一直走在全國(guó)前列。

浙江省領(lǐng)導(dǎo)曾就商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與大病保險(xiǎn)，多次加以鼓勵(lì)，并對(duì)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)借鑒給予了充分肯定。副省長(zhǎng)朱從玖批示指出“大病醫(yī)療保險(xiǎn)在惠民生的同時(shí)，節(jié)約了大量的醫(yī)療費(fèi)用和基金支出，體現(xiàn)了政府買服務(wù)、保險(xiǎn)建機(jī)制的巨大潛力積極支持保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)”;對(duì)于杭州富陽(yáng)借助信息技術(shù)和提供量身定制大病保險(xiǎn)方面取得較好成效，浙江省副省長(zhǎng)熊建平批示指出“富陽(yáng)市的重大疾病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)的參與很有借鑒作用。請(qǐng)認(rèn)真借鑒富陽(yáng)的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)同相關(guān)部門提出意見納入到推進(jìn)的工作中?！?/p>

②各項(xiàng)工作啟動(dòng)早，動(dòng)作快，抓緊抓好試點(diǎn)工作，及時(shí)完善制度。浙江省對(duì)大病保險(xiǎn)工作高度重視，啟動(dòng)早。2012年12月10日，浙江省就出臺(tái)了《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展城鄉(xiāng)民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》。2014年，浙江省又率先在全國(guó)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一、人群統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，當(dāng)年在全省11個(gè)市就實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)制度全覆蓋，這比國(guó)家的要求提早了兩年。④2018年，全省實(shí)現(xiàn)了大病醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。

③建立健全大病精準(zhǔn)救助機(jī)制。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼政策，繼續(xù)做好大病醫(yī)保的銜接工作，確保最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員和特困供養(yǎng)人員等救助對(duì)象能夠及時(shí)參加大病保險(xiǎn)。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的有效銜接，實(shí)施綜合保障，切實(shí)提高醫(yī)療保障水平，緩解貧困人群的重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)。有條件的設(shè)區(qū)市可加大救助力度，進(jìn)一步減輕貧困人群大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。貧困大病患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行先診療后付費(fèi)。

④明確大病保險(xiǎn)商保承辦模式，鼓勵(lì)規(guī)范市場(chǎng)化運(yùn)作，提高基金使用效率。浙江省保險(xiǎn)業(yè)市場(chǎng)化程度比較高，醫(yī)療保障建設(shè)基礎(chǔ)也比較好，在實(shí)施大病保險(xiǎn)后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能結(jié)合群眾醫(yī)療保障需求和地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，主動(dòng)參與大病保險(xiǎn)方案的制定和完善，做好與基本醫(yī)保的配套銜接，最大限度地提高了醫(yī)療保障水平。在不大幅增加政府投入并保持醫(yī)?；鹁闫胶獾那疤嵯?，大病保險(xiǎn)商保運(yùn)作模式既可選擇政府購(gòu)買經(jīng)辦服務(wù)與激勵(lì)考核相結(jié)合模式，也可選擇由政府購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品，險(xiǎn)企與共擔(dān)盈虧的模式。

⑤完善大病保險(xiǎn)招投標(biāo)機(jī)制。堅(jiān)持公平、公正、公開原則，由省人社廳會(huì)同相關(guān)部門通過公開招標(biāo)，在全省范圍內(nèi)確定若干家具有承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在省定商業(yè)保險(xiǎn)公司范圍內(nèi)，由各設(shè)區(qū)市按照浙江省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理辦法和政府招標(biāo)采購(gòu)的相關(guān)規(guī)定，擇優(yōu)選取壹家商業(yè)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一承辦本市范圍內(nèi)的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。各市醫(yī)保經(jīng)辦部門與承辦保險(xiǎn)公司簽訂承辦協(xié)議和保險(xiǎn)合同，協(xié)議期限一般不少于三年。

2? 浙江省大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展改革成效

為進(jìn)一步減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決百姓“看不起病”，不讓貧困家庭“因病致貧、因病返貧”的問題，浙江省大病醫(yī)保工作不斷改革探索，推出了一系列有力舉措，確保了全省大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)、基金收支平衡、待遇保障有力，“因病致貧、因病返貧”問題得到緩解，群眾獲得感顯著提升。

經(jīng)過多年的不斷探索，浙江省大病醫(yī)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作成效顯著。一是試點(diǎn)地區(qū)大病住院的費(fèi)用報(bào)銷比例普遍提高，大大減輕了大病患者的家庭負(fù)擔(dān);二是提升醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效，壓縮醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余，極大地緩解了貧困大病患者的支付壓力;三是通過引入市場(chǎng)化機(jī)制，讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮險(xiǎn)企的專業(yè)特長(zhǎng)，有力地提升了社會(huì)大病保障水平。

2014年，浙江省政府把實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保制度全覆蓋作為當(dāng)年“全省民生十大實(shí)事”。同年10月18日，經(jīng)過廣泛調(diào)研論證，浙江省出臺(tái)了《關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào)），文件明確了大病保險(xiǎn)的制度框架，著眼于精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)管理、精準(zhǔn)保障，全面推行大病保險(xiǎn)制度。經(jīng)過多年努力，浙江省已經(jīng)形成了以基本醫(yī)保制度為主體、大病保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會(huì)慈善和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。從事大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)比較透明規(guī)范，政府監(jiān)管措施也比較完善，初步實(shí)現(xiàn)了全省大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行，大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作扶貧成效顯著。

筆者將浙江省大病醫(yī)療保險(xiǎn)的一些主要做法做了梳理如表1。

①大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年提高，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。在2014年年底，浙江省就已基本實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保全覆蓋。國(guó)家規(guī)定的大病保險(xiǎn)保障對(duì)象，僅限于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。如不建立參保范圍更廣泛的大病保險(xiǎn)制度，勢(shì)必讓醫(yī)保政策碎片化，參保人員待遇差別化，甚至形成新的社會(huì)不公。浙江省勇于探索，率先將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作原先三種醫(yī)保制度的參保人員統(tǒng)一納入新的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍，真正實(shí)現(xiàn)了大病醫(yī)保人群全覆蓋。

浙江省大病保險(xiǎn)不區(qū)分具體病種，全面涵蓋各種疾病，以災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用占家庭可支配收入40%以上界定。浙江省根據(jù)大病疾病譜變化情況，結(jié)合本省大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情狀況，將一批大病臨床療效明確、治療必需且治療費(fèi)用較高的特殊藥品，納入了大病保障范圍。到2018年，浙江省就已將大病特殊用藥范圍擴(kuò)至28個(gè)，大幅降低后大病特殊救急藥品被納入大病保險(xiǎn)支付范圍，群眾大病治療用藥得到有效保障。

②科學(xué)設(shè)定待遇，大病醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償水平不斷提高。浙江省根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力，確定了大病保險(xiǎn)的全省起付標(biāo)準(zhǔn)，按各統(tǒng)籌區(qū)上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入設(shè)定（大致在2-3萬元）;最高支付限額為起付標(biāo)準(zhǔn)的10-15倍，約30-45萬元左右（相應(yīng)總醫(yī)療費(fèi)用為100萬元左右）;各統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于50%，2018年這一報(bào)銷比例被提升到60%。大病患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例綜合報(bào)銷率已達(dá)80%以上。

③大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。從2018年1月1日起，浙江省全面實(shí)行大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，避免了政策碎片化、保障水平不一、醫(yī)療改革中新的不平等現(xiàn)象的出現(xiàn)。以設(shè)區(qū)市為單位統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一籌資水平、統(tǒng)一報(bào)銷待遇，統(tǒng)一承辦單位、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一基金核算，大病保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。

④政府以招標(biāo)方式購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)，險(xiǎn)企投標(biāo)以保險(xiǎn)合同方式公開參與大病保險(xiǎn)競(jìng)標(biāo)。保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，設(shè)立大病保險(xiǎn)賬戶，加強(qiáng)資金管理，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療費(fèi)審核系統(tǒng)的對(duì)接。政府根據(jù)各地實(shí)際情況，設(shè)定合理的起付線、封頂線和報(bào)銷比例。并在招標(biāo)過程中，根據(jù)保險(xiǎn)公司的資質(zhì)、服務(wù)水平和報(bào)價(jià)等擇優(yōu)考慮合作對(duì)象。

⑤發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，讓險(xiǎn)企深度參與具體業(yè)務(wù)，提升大病醫(yī)保服務(wù)水平。由中標(biāo)險(xiǎn)企承辦經(jīng)辦服務(wù)，負(fù)責(zé)聘請(qǐng)選派具備相應(yīng)資質(zhì)的人員進(jìn)行前端醫(yī)療診治費(fèi)用審核;加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的審核稽查，配合社保部門做好風(fēng)險(xiǎn)管控;科學(xué)制定工作制度，嚴(yán)格規(guī)范承保理賠流程。發(fā)揮保險(xiǎn)精算專業(yè)優(yōu)勢(shì)，每期進(jìn)行科學(xué)、合理地測(cè)算，動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)?；鸬氖褂眉敖Y(jié)余情況，協(xié)助政府適時(shí)調(diào)整政策，保證基金“收支平衡，略有結(jié)余”。

3? 浙江大病醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展中在存在的問題

①?zèng)]有把大病醫(yī)保與精準(zhǔn)扶貧結(jié)合起來，雖然報(bào)銷比例從50%提高到60%，并未能從根源上解決特困群體“因病返貧、因病致貧”，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧。從本質(zhì)上說，大病保險(xiǎn)制度本身就是“精準(zhǔn)扶貧”思想提升社會(huì)醫(yī)療保障水平的產(chǎn)物。大病保險(xiǎn)制度本身就是以“避免城鄉(xiāng)居民產(chǎn)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”為目標(biāo)，但是一些具體舉措方面，并沒有做到“精準(zhǔn)”。例如，沒有為需要大病救助的貧困患者“建檔立卡”提供更大的保障力度，而是按統(tǒng)一的“比例”給予大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。雖然28種高值藥品已被納入省大病醫(yī)保報(bào)銷目錄，但相當(dāng)金額的大病治療高額費(fèi)用往往因60%“統(tǒng)一”的報(bào)銷比例而需要患者自掏腰包，使得真正解決困難群體的因病致貧返貧問題，仍需增強(qiáng)大病保險(xiǎn)保障特殊群體的針對(duì)性。

②缺乏過度醫(yī)療的有效抑制，對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管亟待加強(qiáng)。隨著社會(huì)醫(yī)保體系保障水平的不斷提高，部分參保人的過度就醫(yī)，不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還致使醫(yī)保基金的過度支出，這迫切要求醫(yī)保監(jiān)管工作加強(qiáng)審核堵漏，防止浪費(fèi)。引入險(xiǎn)企參與大病醫(yī)保業(yè)務(wù)，其目的在于借助保險(xiǎn)公司的專業(yè)管理，為參保人提供便捷快速的理賠服務(wù)，同時(shí)壓縮過度醫(yī)療可能產(chǎn)生的額外支出。但大病保險(xiǎn)具有理賠發(fā)生常態(tài)化、服務(wù)人群廣等特性，這都給醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的日常管控造成了巨大壓力。

③承辦險(xiǎn)企專業(yè)優(yōu)勢(shì)沒有得到充分發(fā)揮。承辦險(xiǎn)企的經(jīng)辦人員，大多都是社會(huì)上招錄并無保險(xiǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的人員。由于沒有嚴(yán)格的準(zhǔn)入門檻，為了降低運(yùn)營(yíng)成本，具體經(jīng)辦人員的素質(zhì)大多往往沒有醫(yī)學(xué)背景和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)歷，即使經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)培訓(xùn)也只局限于醫(yī)保結(jié)算，遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)對(duì)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院過度醫(yī)療、醫(yī)療診治合理合規(guī)等行為的監(jiān)督控制。這與國(guó)家引入市場(chǎng)機(jī)制，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)，發(fā)揮其保險(xiǎn)專業(yè)特長(zhǎng)，提高運(yùn)行效率，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保管理水平的制度設(shè)計(jì)存在一定的差距。

另外，經(jīng)辦人員待遇低，隊(duì)伍不穩(wěn)定，影響正常工作。由于合同中規(guī)定保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)納入大病保險(xiǎn)基金支付，但保險(xiǎn)公司為了更多盈利，往往只會(huì)支付給大病保險(xiǎn)經(jīng)辦人員較低工資，造成相關(guān)工作人員勞動(dòng)工作繁重，離職率高。

④大病醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)開發(fā)隊(duì)伍不穩(wěn)定，大數(shù)據(jù)建設(shè)有待完善。大病醫(yī)保信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)，需要工作人員具有扎實(shí)的信息專業(yè)技能，掌握相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，同時(shí)又熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)諸多環(huán)節(jié)的操作流程，而且還要具備一定的管理能力。然而，這樣的工作人員往往培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，但很多地市醫(yī)保信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)是與信息技術(shù)公司合作，采用的是人員派駐方式，往往會(huì)是一批人員開發(fā)完一個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目就離開了，而新派駐的人員又不熟悉系統(tǒng)開發(fā)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，這勢(shì)必會(huì)給醫(yī)保信息的后續(xù)開發(fā)和維護(hù)工作帶來了很大問題。

⑤醫(yī)保工作所涉及到的多個(gè)單位不同部門之間的分工協(xié)作和協(xié)調(diào)配合。同時(shí)，按照現(xiàn)有政策，大病醫(yī)療參保人的賠付報(bào)銷，都要到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口集中受理。相關(guān)醫(yī)療資料經(jīng)過一系列人工審核后，通過手工報(bào)銷，這樣的流程大大加重了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。同時(shí)參保人往往會(huì)因?yàn)榈却龝r(shí)間過長(zhǎng)，不能及時(shí)的拿到賠付金額，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度也會(huì)大打折扣。

4? 相關(guān)對(duì)策建議

①大病保險(xiǎn)制度的初衷是為了緩解“因病致貧、因病返貧”，應(yīng)把大病保險(xiǎn)放到整個(gè)扶貧政策制度的大背景下來考慮，需要從貧困治理的戰(zhàn)略視角，提升精準(zhǔn)扶貧的效果。應(yīng)把大病保險(xiǎn)工作和精準(zhǔn)扶貧有機(jī)結(jié)合起來。大病保險(xiǎn)制度就是要求針對(duì)重大疾病致貧返貧的原因精確識(shí)別、對(duì)癥下藥、精確幫扶、精準(zhǔn)施策、動(dòng)態(tài)管理。為城鄉(xiāng)居民中的低保戶、罹患重大疾病者、殘疾人、慢性病重度患者、貧困的大病患者“建檔立卡”，建立重大疾病致貧返貧的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，合理評(píng)估，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，精準(zhǔn)識(shí)別因大病致貧者，避免這些人因大病的高額醫(yī)療治療費(fèi)用因病返貧。

②不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)建設(shè)，建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)投入和數(shù)據(jù)更新，保持各個(gè)醫(yī)保模塊信息銜接順暢。加快推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)和相關(guān)部門醫(yī)療健康信息系統(tǒng)建設(shè)，在確保信息安全基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)必要的信息共享，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)基于大數(shù)法則的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。對(duì)醫(yī)院上傳的醫(yī)療信息實(shí)時(shí)監(jiān)管，改進(jìn)并完善各項(xiàng)規(guī)則，貫徹落實(shí)醫(yī)保信息平臺(tái)中事前提醒、事中控制和事后剔除規(guī)則，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)更加合理、合法、合規(guī)，減少醫(yī)?；鸬牟槐匾С?。加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦過程中的業(yè)務(wù)監(jiān)管，建立以績(jī)效和參保人員滿意度為主要內(nèi)容的考核制度，設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核保證金，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)施獎(jiǎng)懲考核。

③加強(qiáng)大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保、大病醫(yī)保救助之間的銜接力度。大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)保制度的延伸，要做好大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保之間的銜接，整合碎片化的制度安排，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)之間的合作。為了方便大病醫(yī)療患者費(fèi)用的報(bào)銷，積極開展大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)?！耙徽臼健奔磿r(shí)結(jié)算。

從政策實(shí)施績(jī)效角度，做好大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保、大病救助制度之間的銜接工作，有利于提高政策效率和保障水平，有利于制度的優(yōu)化整合;從醫(yī)保管理的角度來看，加強(qiáng)各制度間的信息化平臺(tái)建設(shè)和信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，有助于簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，提高醫(yī)療保障水平。從政策效率來看，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度的銜接也十分必要。

④防止過度醫(yī)療，建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。完善現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用陽(yáng)光智能審核平臺(tái)，通過信息平臺(tái)中不斷改進(jìn)規(guī)則的設(shè)定和完善，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的智能審核，簡(jiǎn)化審核反饋。高效地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)溝通和反饋，減少違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用和不合理的收費(fèi)的發(fā)生，嚴(yán)控大病保險(xiǎn)基金的流失;對(duì)違規(guī)醫(yī)療診療費(fèi)用應(yīng)及時(shí)剔除，督促并其改正違規(guī)行為。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立專項(xiàng)稽查隊(duì)伍，定期、不定期地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)診療服務(wù)進(jìn)行整改督促，并進(jìn)行通報(bào)批評(píng)處罰，并對(duì)報(bào)銷審核過程中發(fā)現(xiàn)的重大疑難發(fā)票進(jìn)行調(diào)查，最大限度地降低騙保騙賠惡意行為的發(fā)生。

⑤構(gòu)建大病醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)糾紛調(diào)節(jié)機(jī)制。強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與大病醫(yī)療救助的信息共享，提高醫(yī)保基金的使用效率;建立大病信息通報(bào)制度，及時(shí)披露大病患者醫(yī)保支付情況，切實(shí)避免大病患者因無力支付高額醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療的情況發(fā)生。

要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社保管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司四方參與的互聯(lián)互通，建立起多部門快速糾紛解決機(jī)制。如在審核過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)有與患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通的化解矛盾的能力。對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中可能遇到的矛盾和糾紛給予及時(shí)、快速、高效、負(fù)責(zé)地解決，并及時(shí)反饋到相關(guān)責(zé)任部門，為其及時(shí)改進(jìn)相關(guān)的管理方式和經(jīng)辦規(guī)則提供參考，充分保障參保人員的合法權(quán)益。

注釋：

①楊迪，許曉華.健康扶貧取得重大進(jìn)展 因病致貧返貧人口減少851萬人。人民健康網(wǎng)：http：//health.people.com.cn/n1/2018/0705/c14739-30126788.html，2018年7月3日。

②李克強(qiáng)：關(guān)注“看病就醫(yī)難”，醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)保支付改革將協(xié)調(diào)推進(jìn)。經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)：2018年3月5日。

③李克強(qiáng)：運(yùn)用大病保險(xiǎn)等多種制度，不讓一個(gè)人患大病，全家都倒下。責(zé)任編輯：馬芳寶。中國(guó)青年網(wǎng)：http：//news.youth.cn/2018qglhyc/201803/t20180320_11523309.htm，2018年3月20日。

④在2016年3月5日召開的十二屆人大四次會(huì)議上，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中要求當(dāng)年在全國(guó)實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。http：//www.china.com.cn/guoqing/2016-03/16/content_38037930.htm，中國(guó)網(wǎng)：2016年國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)政府工作報(bào)告（全文），2016年3月16日。

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