視網(wǎng)膜內(nèi)界膜移植在大孔徑黃斑裂孔手術(shù)的應(yīng)用

張 蘇，姚 進(jìn)

0引言

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole, IMH)是黃斑區(qū)內(nèi)界膜至感光細(xì)胞層發(fā)生的視網(wǎng)膜組織缺損,即黃斑中心凹區(qū)全層視網(wǎng)膜裂孔,可致中心視力的喪失[1]。其發(fā)病機(jī)制目前仍不十分明確，Gass[2]通過大量臨床研究分析認(rèn)為IMH形成的主要原因是黃斑中心凹前玻璃體切線方向的牽引力，同時玻璃體后脫離，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞表面膠質(zhì)增生牽引，黃斑裂孔變大。Duker等[3]根據(jù)OCT測量的裂孔最窄處直徑將黃斑全層裂孔分為小、中、大三種孔徑黃斑裂孔。其中裂孔直徑<250μm，為小直徑黃斑裂孔；250μm<裂孔直徑≤400μm，為中直徑黃斑裂孔；裂孔直徑>400μm為大直徑黃斑裂孔。雖然目前玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療IMH的療效已得到大家的公認(rèn)，術(shù)后黃斑裂孔的閉合率已經(jīng)達(dá)到90%以上[4-5]。但對于大直徑黃斑裂孔患者，裂孔閉合率仍然較低，約56%[6]。為此國內(nèi)外學(xué)者們提出了多種改良的手術(shù)方法，各種手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點。有研究表明大孔徑黃斑裂孔(直徑>500μm)，采用內(nèi)界膜移植閉合率可達(dá)98%以上[7-9]，這些研究中大多數(shù)缺乏對照組，而且所選擇黃斑孔徑大多數(shù)<700μm。因此我們回顧性的分析了兩組孔徑>700μm的IMH患者，對比視網(wǎng)膜內(nèi)界膜移植術(shù)后和傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除裂孔閉合率、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)及光學(xué)相干斷層掃描(optical Coherence tomography, OCT)的改變。

表1 兩組之間基線資料比較

組別例數(shù)性別(男∶女)平均年齡( x±s,歲)平均黃斑裂孔最窄處孔徑( x±s,μm)術(shù)前最佳矯正視力( x±s,LogMAR)A組178∶964.82±7.52870.12±129.281.16±0.44B組187∶1164.67±8.76890.5±120.241.25±0.42t/χ20.2380.057-0.483-0.621P0.6250.9870.2760.539

注：A組：行常規(guī)玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除；B組：行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜移植術(shù)。

1對象和方法

1.1對象研究對象為2016-03/2018-03就診于我院的35例特發(fā)性黃斑裂孔患者，其中男15例15眼,女20例20眼,年齡64.74±7.95歲,病程10.70±18.63mo，LogMAR視力1.11±0.42。該研究包括兩組，其中A組(內(nèi)界膜剝除術(shù))17例17眼，B組(內(nèi)界膜移植術(shù))18例18眼，A組和B組的平均最窄處直徑分別為870.12±129.28、890.5±120.24μm。A組和B組的平均BCVA分別為1.16±0.44、1.25±0.42。兩組性別、平均年齡、平均黃斑裂孔最窄處孔徑、術(shù)前BCVA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)OCT檢查確診的裂孔最窄處的水平距離>700μm的特發(fā)性黃斑裂孔患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有視網(wǎng)膜脫離復(fù)位或玻璃體手術(shù)史者，繼發(fā)性、外傷性黃斑裂孔，合并視神經(jīng)病變、角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、高度近視以及其它玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者；患有嚴(yán)重心腦血管等全身疾病不能耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者知情同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者手術(shù)前后均行BCVA檢查、眼壓檢查和散瞳裂隙燈眼底檢查，采用OCT(Spectralis OCT,海德堡)檢查IMH直徑(裂孔最窄處的水平距離)以及觀察術(shù)后同一方向黃斑裂孔閉合形態(tài)。

1.2.2手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位具有豐富玻璃體手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行。所有患者均采用玻璃體切割儀(Alcon，Con stellation系列)行23G微創(chuàng)玻璃體切割，術(shù)中觀察若已完全后脫離，術(shù)中將后極部后脫離玻璃體切除至中周部，若未完全后脫離，術(shù)中人工誘導(dǎo)玻璃體后脫離，徹底清除黃斑前玻璃體后皮質(zhì)，注入0.5g/L吲哚菁綠行內(nèi)界膜染色10s，A組用眼內(nèi)鑷夾住內(nèi)界膜后以黃斑孔為中心環(huán)狀向心性剝除裂孔周圍內(nèi)界膜。B組自裂孔顳側(cè)約1PD內(nèi)界膜上掀起一小片瓣膜,逆時針環(huán)形剝離范圍約1PD大小的內(nèi)界膜,末端留一小蒂,修剪到接近裂孔大小后,將其反折后并覆蓋黃斑裂孔,然后剝除裂孔周圍至上下血管弓范圍內(nèi)的內(nèi)界膜，兩組均行液/氣交換后,注入消毒空氣(圖1)。術(shù)后保持俯臥位1～2wk左右。兩組共20眼(A組9眼,B組11眼)聯(lián)合超聲乳化及后房型人工晶狀體植入術(shù)。

1.2.3觀察與隨訪所有患者術(shù)前檢查包括BCVA、OCT，記錄裂孔最窄處直徑。手術(shù)后1、3、6mo進(jìn)行隨訪。隨訪時行BCVA、OCT檢查，觀察并記錄最佳矯正視力、術(shù)后裂孔閉合率?；颊呔捎脴?biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查,小數(shù)記錄法,最后轉(zhuǎn)換成LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計分析處理。采用OCT測量術(shù)前術(shù)后黃斑中心相同方向的裂孔最窄處的水平距離以及外界膜、橢圓體帶缺損長度，其中主要觀察指標(biāo)為裂孔閉合率。按照黃斑裂孔閉合形態(tài)，分為：1型(U型)：即中心凹形態(tài)正常；2型(V型)：中心凹形態(tài)陡峭；3型：中心凹形態(tài)不規(guī)則；4型：中心凹無神經(jīng)上皮，視網(wǎng)膜色素上皮暴露[10]。我們參照上述分類，將1、2型視為黃斑裂孔閉合。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。組間性別及裂孔閉合率比較采用χ2檢驗。視力轉(zhuǎn)換成LogMAR視力進(jìn)行分析，呈正態(tài)分布，術(shù)前術(shù)后采用配對樣本t檢驗分析，兩組間術(shù)前、術(shù)后分析采用獨立樣本t檢驗分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組裂孔閉合率比較術(shù)后3mo利用SD-OCT于同一掃描斷面(通過裂孔最大徑的掃描面,同一水平方向)觀察記錄裂孔閉合情況,A組裂孔閉合率為65%(11眼)，B組裂孔閉合率為100%(18眼)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖2)。

2.2兩組最佳矯正視力比較術(shù)后3mo, A組BCVA與術(shù)前相比視力顯著提高(提高2行及以上)者占35%(6眼)，B組與術(shù)前相比視力顯著提高者占78%(14眼)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3討論

有文獻(xiàn)報道巨大黃斑裂孔經(jīng)傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除后裂孔依然不會閉合,同時二次手術(shù)的成功率遠(yuǎn)較第一次手術(shù)成功率低[7，11]。研究發(fā)現(xiàn)[12],黃斑裂孔最窄處直徑越大，手術(shù)成功率越低，術(shù)后視力預(yù)后越差。部分研究表明采用內(nèi)界膜瓣移植術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可提高大IMH術(shù)后閉合率，同時改善患者視力，成為近年來黃斑裂孔手術(shù)的研究熱點[7]。黃斑裂孔形成后，裂孔區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮層暴露于玻璃體腔，其上的Na-K-ATP酶失去轉(zhuǎn)運(yùn)作用，同時光感受器細(xì)胞的粘附分子及神經(jīng)上皮層前后壓力差也遭到破壞,視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞功能破壞，導(dǎo)致裂孔無法閉合[13]。傳統(tǒng)剝除內(nèi)界膜，解除視網(wǎng)膜黃斑前玻璃體的牽拉力量,使得裂孔趨向于閉合[14],而內(nèi)界膜移植術(shù)，向黃斑裂孔中移植入內(nèi)界膜,可以在裂孔中形成相對封閉的環(huán)境,恢復(fù)色素上皮的主動轉(zhuǎn)運(yùn)功能從而促進(jìn)裂孔閉合。同時覆蓋的內(nèi)界膜起到橋梁的作用，為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和Müller細(xì)胞的增殖和遷移提供支架，增生的膠質(zhì)細(xì)胞使移位的光感受器細(xì)胞向中心凹方向移行復(fù)位，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)得以重建，進(jìn)而促進(jìn)裂孔閉合[1,15]，另外未受損傷的感光細(xì)胞促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞外節(jié)的修復(fù)，使術(shù)后視力得以改善。

然而針對大孔徑，尤其是孔徑超過700μm的特發(fā)性黃斑裂孔，較少研究比較傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除與內(nèi)界膜移植術(shù)后黃斑裂孔閉合率及視功能情況。沒有一個確鑿的證據(jù)表明這種新技術(shù)的優(yōu)越性。Rizzo等[16]對620只黃斑裂孔患眼的回顧性分析，顯示內(nèi)界膜移植組的解剖復(fù)位(95.6%)和視功能改善均優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除組(78.6%)，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是文中并未提及裂孔直徑。Yamashita等[17]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜剝除組裂孔閉合率為69.2%，而內(nèi)界膜移植組為100%，但是兩組解剖及功能結(jié)果卻沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但其研究中IMH孔徑平均為400～550μm，而Michalewska等[18]進(jìn)行了一項前瞻性試驗，每組50眼，他們發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜移植組的解剖閉合率為98%，傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除組為88%，其中內(nèi)界膜移植組的平均孔徑為759μm，內(nèi)界膜剝除組的平均孔徑為698μm，推測孔徑700μm以內(nèi)應(yīng)用傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除術(shù)尚可獲得較好的解剖閉合，而>700μm的黃斑裂孔經(jīng)傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除術(shù)后是否較難閉合，需要應(yīng)用內(nèi)界膜移植術(shù)？為此我們的研究選取孔徑>700μm黃斑裂孔患者，比較內(nèi)界膜移植術(shù)對術(shù)后解剖及功能是否較傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除更加優(yōu)越，以便評估術(shù)前病情選定合適的手術(shù)方案。結(jié)果顯示A組患者術(shù)后3mo黃斑裂孔閉合率為65%，B組經(jīng)內(nèi)界膜移植術(shù)患者術(shù)后3mo裂孔閉合率顯著提高為100%，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，說明在孔徑>700μm黃斑裂孔患者經(jīng)內(nèi)界膜移植術(shù)裂孔閉合率較傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除獲得更佳的解剖復(fù)位，A、B兩組之間術(shù)前和術(shù)后視力比較差異無明顯意義,但B組術(shù)后視力顯著改善者較A組有統(tǒng)計學(xué)意義,這提示內(nèi)界膜移植術(shù)對>700μm孔徑的IMH術(shù)后視功能的恢復(fù)起到一定程度的促進(jìn)作用。同樣Manasa等[19]發(fā)現(xiàn)孔徑約650μm的黃斑裂孔，內(nèi)界膜移植術(shù)后黃斑裂孔閉合率及術(shù)后視功能均較內(nèi)界膜剝除組明顯更好。因此對于術(shù)前充分評估行常規(guī)玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后裂孔較難閉合的患者(例如孔徑>700μm),可在術(shù)中同時聯(lián)合內(nèi)界膜移植。部分研究者認(rèn)為內(nèi)界膜移植術(shù)尚有不足，氣/液交換過程中，翻轉(zhuǎn)的內(nèi)界膜瓣容易被吸走[20],我們的研究中剝除內(nèi)界膜末段均留蒂，不易被吸除，另外仔細(xì)的手術(shù)操作也是必不可少的因素。值得注意的是，裂孔大小并非是影響首次手術(shù)成功率的唯一原因，內(nèi)界膜剝除術(shù)的技巧也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本研究所有患者均由同一位玻璃體手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生手術(shù)。所有患者術(shù)中均未發(fā)生視網(wǎng)膜醫(yī)源性裂孔、視網(wǎng)膜脫離、晶狀體損傷等并發(fā)癥,隨訪期間均未出現(xiàn)高眼壓、視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜等并發(fā)癥。分析本研究中部分患者術(shù)后BCVA較術(shù)前無明顯改變的原因可能是因為黃斑裂孔病程較長或視網(wǎng)膜色素上皮及感光細(xì)胞功能損傷明顯者，術(shù)后橢圓體帶的欠完整。

圖1內(nèi)界膜移植術(shù)示意圖A：玻璃體切割手術(shù)中經(jīng)吲哚菁綠染色后，裂孔周環(huán)形剝離內(nèi)界膜；B：玻切頭修剪內(nèi)界膜至大致接近裂孔大小；C：鉆石刷反折修剪后的內(nèi)界膜并將其覆蓋至裂孔中。

圖2IMH患者術(shù)前及內(nèi)界膜移植術(shù)后OCT圖像A、B：術(shù)前OCT圖像，圖像A示：術(shù)前該患者黃斑裂孔直徑為759μm；C、D：內(nèi)界膜移植術(shù)后3mo OCT圖像。ABCD圖均為同一患者。A、C分別示術(shù)前術(shù)后3mo橫向掃描黃斑區(qū)視網(wǎng)膜OCT圖像，術(shù)后3mo橫向掃描顯示黃斑裂孔閉合；B、D分別示術(shù)前術(shù)后3mo縱向掃描黃斑區(qū)視網(wǎng)膜OCT圖像，術(shù)后3mo縱向掃描顯示黃斑裂孔閉合。

組別術(shù)前術(shù)后3motPA組1.16±0.440.79±0.293.5800.003B組1.25±0.420.78±0.246.981<0.001 t-0.6210.134P0.5390.894

注：A組：行常規(guī)玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除；B組：行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜移植術(shù)。

本研究表明，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜移植可以提高大孔徑黃斑裂孔(>700μm)的閉合率，早期手術(shù)治療可以減少感光細(xì)胞的損傷，可在一定程度上改善術(shù)后的視功能。本研究尚缺少術(shù)后患眼視功能的客觀檢測指標(biāo)，此外由于在隨訪時間及樣本數(shù)量上面受到一定限制,今后有必要進(jìn)行大樣本的臨床試驗及長時間的隨訪來進(jìn)行驗證。