近視牽引性黃斑病變患者光學(xué)相干斷層掃描圖像分析及臨床特點(diǎn)研究*

朱 媛，朱 娟，杜善雙

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

隨著電子設(shè)備的廣泛應(yīng)用，高度近視的患病率逐年增多。高度近視患者眼軸延長(zhǎng)、鞏膜拉伸、屈光度增加，最終可致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜發(fā)生不同程度的變性萎縮，即病理性近視的眼底相關(guān)改變。而除了黃斑出血、萎縮等病理過(guò)程，還常常會(huì)出現(xiàn)黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜前膜以及玻璃體不完全脫離導(dǎo)致的一些特征性病變，如黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂甚至視網(wǎng)膜脫離等，這些病理改變被統(tǒng)稱(chēng)為近視牽引性黃斑病變(Myopic traction maculopathy，MTM)。MTM的發(fā)生嚴(yán)重影響著患者的中心視力。隨著光學(xué)相干斷層掃描(OCT)在黃斑疾病檢查中的應(yīng)用，特別是其斷層掃描特點(diǎn)可直接觀察到視網(wǎng)膜不同層次的結(jié)構(gòu)變化，對(duì)黃斑病變類(lèi)型及嚴(yán)重程度的判斷，具有重要的臨床價(jià)值。本文試圖對(duì)近視牽引性黃斑病變患者根據(jù)其眼底表現(xiàn)、光學(xué)相關(guān)斷層掃描圖像分類(lèi)，探討不同近視牽引性黃斑病變光學(xué)相干斷層掃描圖像特點(diǎn)，研究不同類(lèi)型近視牽引性黃斑病變患者眼軸、年齡、最佳矯正視力等臨床指標(biāo)特點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)不同類(lèi)型黃斑病變行玻璃體切割術(shù)后的視力情況，探討治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取2017年10月1日至2018年12月1日間就診于我院眼科門(mén)診并確診為近視牽引性黃斑病變患者共49例，男性18例，女性31例，年齡38～71歲，平均(56.6±9.1)歲，屈光度-7.5～-21.5D，平均-(12.8±4.08)D。眼軸長(zhǎng)度26.18～32.66 mm，平均(28.8±1.72)mm。排除對(duì)研究結(jié)果可能有影響的眼部其他疾病以及全身疾病史(如青光眼、高血壓、糖尿病等)、無(wú)眼部相關(guān)治療、手術(shù)及外傷史。

2 研究方法

2.1 檢測(cè)指標(biāo)及方法：對(duì)患者進(jìn)行的眼科檢查包括：裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、屈光度、眼軸長(zhǎng)度、B超、OCT；每項(xiàng)檢查由同一名眼科醫(yī)師或者技師完成。對(duì)于OCT及B超圖像判定由同一位眼科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，若存在爭(zhēng)議，通過(guò)討論達(dá)成統(tǒng)一結(jié)果。

2.2 近視牽引性黃斑病變：符合高度近視標(biāo)準(zhǔn)，屈光度≥-6.0 D；眼軸長(zhǎng)度≥26.0 mm；同時(shí)存在玻璃體黃斑牽引，并合并以下一種或幾種黃斑改變者則診斷為近視牽引性黃斑病變：①黃斑劈裂；②黃斑水腫；③黃斑前膜；④黃斑裂孔；⑤黃斑視網(wǎng)膜脫離；根據(jù)高度近視黃斑病變的發(fā)病機(jī)制不同，將黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑萎縮等黃斑病變，未列入本近視牽引性黃斑病變之列。

2.3 手術(shù)方法：常規(guī)玻璃體平坦部三切口，行玻璃體切割術(shù)，曲安奈德輔助玻璃體后脫離后解除玻璃體對(duì)黃斑的牽拉，剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，并行10%C3F8惰性氣體玻璃體腔填充；俯臥低頭位2周，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診。

3 效果評(píng)判 視力提高：術(shù)后視力較術(shù)前視力提高2行以上，或術(shù)前視力低于0.1，術(shù)后視力高于0.1；視力減退：術(shù)后視力低于術(shù)前視力；視力不變：術(shù)后視力有進(jìn)步，但幅度不足視力提高標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 不同類(lèi)型近視牽引性黃斑病變的OCT圖像特征 49例近視牽引性黃斑病變中，根據(jù)OCT檢查結(jié)果圖像特征，大致分為5類(lèi)，其中牽引合并黃斑前膜10例，牽引合并黃斑水腫9例，牽引合并黃斑劈裂14例，牽引合并黃斑裂孔9例，牽引合并黃斑視網(wǎng)膜脫離5例。以輕度的玻璃體黃斑牽引但黃斑視網(wǎng)膜形態(tài)尚未出現(xiàn)明顯變化(圖1)，作為對(duì)比；牽引合并黃斑前膜：視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層表面可見(jiàn)薄厚不均的高反光帶，部分與視網(wǎng)膜表面粘連緊密，部分與視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離，重者可見(jiàn)黃斑中心凹消失(圖2)；牽引合并黃斑劈裂：玻璃體反射光帶牽拉視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)各層次間均可出現(xiàn)橋樣連接，有豎的且較薄的反射光帶相連，可見(jiàn)被分割成數(shù)個(gè)低反射囊腔(圖3)；牽引合并黃斑水腫：可見(jiàn)到玻璃體后脫離在黃斑部緊密相連的高信號(hào)條帶，黃斑中心凹變淺甚至消失，部分增厚隆起，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)可見(jiàn)大小不等類(lèi)圓形囊腔(圖4)；牽引合并黃斑裂孔：玻璃體后脫離在黃斑部緊密相連的高信號(hào)條帶，黃斑中心凹神經(jīng)上皮層部分或全層斷裂、缺失，裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜水腫(圖5)；牽引合并黃斑視網(wǎng)膜脫離：黃斑部被牽引，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間出現(xiàn)分離(圖6)。

2 不同類(lèi)型近視牽引性黃斑病變年齡、眼軸等指標(biāo)分析 見(jiàn)表1。黃斑裂孔及黃斑視網(wǎng)膜脫離組患者年齡較其他三組明顯增加(P<0.05)，推測(cè)隨年齡增加，近視牽引性黃斑病變呈加重趨勢(shì)；同時(shí)這兩組的最佳矯正視力也較其他三組明顯為低(P<0.05)，故而我們認(rèn)為一旦出現(xiàn)黃斑裂孔及視網(wǎng)膜脫離表現(xiàn)，最佳矯正視力將受到嚴(yán)重影響，應(yīng)盡量在其他三個(gè)時(shí)期且存在視力下降趨勢(shì)時(shí)給予治療干預(yù)；黃斑水腫組視網(wǎng)膜厚度較其他四組明顯增加(P<0.05)。

表1 不同類(lèi)型黃斑病變年齡、眼軸等指標(biāo)比較

3 不同類(lèi)型近視牽引性黃斑病變玻璃體切割術(shù)后預(yù)后情況 見(jiàn)表2。8例黃斑前膜、黃斑水腫患者經(jīng)玻璃體切割手術(shù)后有75%患者視力提高，黃斑劈裂患者術(shù)后有70%視力提高，而黃斑裂孔患者視力提高率僅33.3%，黃斑視網(wǎng)膜脫離患者僅20%。由此可發(fā)現(xiàn)不同類(lèi)型黃斑病變手術(shù)預(yù)后不同，在出現(xiàn)黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重影響視功能病變發(fā)生前行相應(yīng)干預(yù)，術(shù)后預(yù)后較好。

表2 不同類(lèi)型黃斑病變玻璃體切割術(shù)后視力變化情況 [例(%)]

討 論

玻璃體黃斑牽引，包括一組由于玻璃體不完全后脫離，部分玻璃體與黃斑及視盤(pán)附著，產(chǎn)生對(duì)黃斑垂直向牽引的病癥。它可導(dǎo)致黃斑中心凹變平，甚至出現(xiàn)囊腔、移位、視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致患者視力下降、視物變形等。而近視牽引性黃斑病變則是一組緩慢發(fā)生的退行性改變，在高度近視合并鞏膜后葡萄腫患者中發(fā)病率可高達(dá)9%～34%[1]。主要表現(xiàn)為玻璃體黃斑牽引、黃斑網(wǎng)膜增厚、黃斑網(wǎng)膜劈裂、局限性視網(wǎng)膜脫離等。而隨著病情的進(jìn)展一旦出現(xiàn)黃斑全層裂孔，甚至黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，將嚴(yán)重?fù)p害患者的視功能。近視牽引性黃斑病變的具體發(fā)生機(jī)制不甚明確，多認(rèn)為與黃斑部視網(wǎng)膜受到局部牽張有關(guān)。內(nèi)層視網(wǎng)膜受到不完全脫離的玻璃體后皮質(zhì)牽拉而外層受到鞏膜異常擴(kuò)張的牽拉，雙重應(yīng)力造成了黃斑局部的一些病理性改變。

異常的玻璃體后脫離(Posterior vitreous detachment，PVD)在這一疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程起到很重要的作用，它參與了各類(lèi)型的近視牽引性黃斑疾病的發(fā)病機(jī)制。黃斑前膜的發(fā)生與視網(wǎng)膜內(nèi)層表面纖維細(xì)胞的增殖相關(guān)[2]，PVD對(duì)于后極部的牽拉是細(xì)胞遷移及前膜形成的開(kāi)端。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜表面出現(xiàn)破口及細(xì)胞增生導(dǎo)致僵硬攣縮，進(jìn)而對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層造成牽引，導(dǎo)致視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常。而黃斑裂孔的發(fā)生目前較為公認(rèn)的學(xué)說(shuō)仍然是Gass提出的中心凹前切線方向玻璃體牽引的理論。同時(shí)高度近視眼眼軸延長(zhǎng)出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫，使后極部視網(wǎng)膜不能附著于鞏膜壁，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管減少，使視網(wǎng)膜黏附力降低，加重了視網(wǎng)膜組織的變性或萎縮，促進(jìn)了黃斑裂孔的形成[3]。不完全的PVD形成前后方向的牽引，導(dǎo)致中心凹的劈裂和囊腫形成，若牽拉未得到解除，最終裂孔可持續(xù)擴(kuò)大，形成全層裂孔，嚴(yán)重者可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離[4]。

根據(jù)既往參考資料，本研究根據(jù)眼底改變、OCT圖像特征將近視牽引性黃斑病變分為以下幾種類(lèi)型：①黃斑視網(wǎng)膜劈裂：后極部視網(wǎng)膜劈裂，可出現(xiàn)在各個(gè)層次，內(nèi)層劈裂、外層劈裂，局部視網(wǎng)膜增厚，出現(xiàn)低反射腔隙，腔隙內(nèi)存在柱狀連接；②黃斑前膜：黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)表面高反射信號(hào)條帶，由于表面膜的牽引，可導(dǎo)致黃斑中心正常凹陷消失，局部增厚，甚至由于視網(wǎng)膜表面膜的收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)皺褶；③黃斑部囊樣水腫：黃斑部網(wǎng)膜局部增厚，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，正常反射帶消失，出現(xiàn)低反射的囊樣腔隙；④黃斑裂孔形成：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，內(nèi)界膜到外核層全層或部分組織的缺失，中心凹處神經(jīng)上皮層組織反射光帶全層或部分?jǐn)嚅_(kāi)[5]；⑤黃斑部視網(wǎng)膜脫離：表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層脫離，局部可為無(wú)孔性的黃斑淺脫離，甚至嚴(yán)重的黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離。在OCT觀察到這些表現(xiàn)的同時(shí)，常常會(huì)伴有玻璃體視網(wǎng)膜界面的異常特征性圖像，即可觀察到玻璃體后界膜與黃斑部位的粘連、牽引，部分或全部的玻璃體后脫離表現(xiàn)[6]。

MTM的具體發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，可能與以下有關(guān)：①玻璃體的不完全后脫離，局部粘連產(chǎn)生的切線牽引，是為其最主要發(fā)病機(jī)制；②視網(wǎng)膜自身內(nèi)界膜增厚、僵化，視網(wǎng)膜不能適應(yīng)高度近視所造成的后鞏膜葡萄腫，從而對(duì)網(wǎng)膜產(chǎn)生一定的向心及切線方向牽引力；視網(wǎng)膜色素上皮層及脈絡(luò)膜層的萎縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮與神經(jīng)上皮粘附力降低；③高度近視時(shí)Bruch膜破裂可造成局部色素上皮的移行形成視網(wǎng)膜前增殖膜，同時(shí)增殖膜的收縮將繼續(xù)產(chǎn)生局部切線牽引力。黃斑前膜或不完全后脫離玻璃體持續(xù)牽引或進(jìn)一步收縮導(dǎo)致黃斑部形態(tài)上的變化，從而引起功能的改變[7]。有學(xué)者認(rèn)為視網(wǎng)膜劈裂、無(wú)裂孔性視網(wǎng)膜脫離、板層裂孔等表現(xiàn)為MTM的早期階段，而隨著牽引的持續(xù)將發(fā)生高度近視黃斑裂孔及黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離。OCT檢查能夠非常精確的顯示玻璃體-視網(wǎng)膜界面的組織斷層關(guān)系，可通過(guò)垂直、水平、放射等多方位進(jìn)行視網(wǎng)膜斷層成像，為黃斑形態(tài)及病變情況評(píng)估提供更多信息[8]。這是其他檢查所不能替代的，同時(shí)對(duì)于分辨黃斑部視網(wǎng)膜的各層結(jié)構(gòu)，鑒別劈裂、囊樣水腫等具有極高的優(yōu)勢(shì)。OCT對(duì)眼內(nèi)組織斷層的軸向分辨率高達(dá)10 μm，可以清楚地顯示玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜的關(guān)系，定量地反映牽引的程度和范圍，為術(shù)前評(píng)估、術(shù)后長(zhǎng)期隨訪提供了客觀的依據(jù)[9]。玻璃體黃斑牽引與其他原因引起的黃斑囊樣水腫、黃斑視網(wǎng)膜劈裂等的主要區(qū)別是持續(xù)存在玻璃體對(duì)黃斑的粘連及牽引，而反映這種粘連牽引OCT 檢查較眼科現(xiàn)有的FFA等檢查手段更加敏感[10]。

根據(jù)OCT掃描圖像特征分析我們對(duì)病變的分型、分期可更好的把控。同時(shí)對(duì)于后續(xù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也具有重要的臨床意義。在我們的研究中黃斑裂孔及黃斑視網(wǎng)膜脫離組患者年齡明顯較其他三組為大，分析牽引性黃斑病變隨年齡增長(zhǎng)逐漸發(fā)展，隨著牽引持續(xù)而逐漸發(fā)生黃斑裂孔及最終的視網(wǎng)膜脫離。隨年齡的增加高度近視患者的眼軸延長(zhǎng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮加重，光感受器萎縮越多，對(duì)視力損害越重[11]；同時(shí)黃斑裂孔組及黃斑視網(wǎng)膜脫離組的最佳矯正視力也明顯低于其他兩組，說(shuō)明一旦發(fā)生黃斑裂孔及視網(wǎng)膜脫離則視功能將受到嚴(yán)重影響。根據(jù)術(shù)后視力情況所示，不同類(lèi)型近視牽引性黃斑病變，手術(shù)預(yù)后不同，黃斑前膜，黃斑劈裂，黃斑水腫持續(xù)發(fā)展時(shí)，患者視功能不斷下降，手術(shù)效果亦愈發(fā)不理想[12]。MTM發(fā)展緩慢，在合適的階段選擇合適的治療，有助于阻止病情的發(fā)展，對(duì)于MTM患者需要定期隨訪視力及OCT[13]，根據(jù)OCT的表現(xiàn)，在發(fā)生黃斑全層裂孔、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離前一些早期階段MTM伴有視功能損害患者做出手術(shù)干預(yù)可能是比較合理的選擇。一旦OCT發(fā)現(xiàn)為晚期階段MTM，只能通過(guò)手術(shù)解決，且預(yù)后可能較早期階段MTM要差。采用手術(shù)方式治療有助于近視牽引性黃斑病變患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和視功能的恢復(fù)。玻璃體切割術(shù)治療MTM 是目前的主流手術(shù)方式，當(dāng)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜本身僵硬、收縮在MTM 中起牽引作用時(shí)，往往需要聯(lián)合內(nèi)界膜剝除，徹底清除視網(wǎng)膜前表面的牽引，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，提高一次手術(shù)成功率。同時(shí)術(shù)后在玻璃體內(nèi)注入氣體，患者通過(guò)采用俯臥位，氣體的膨脹性頂壓視網(wǎng)膜表面，使視網(wǎng)膜各層達(dá)到更緊密地接觸，從而縮短視網(wǎng)膜的復(fù)位時(shí)間。因此當(dāng)MTM 患者能配合術(shù)后俯臥位的要求時(shí)，玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)注氣是較好的選擇。

隨著OCT檢查的發(fā)展，我們對(duì)于近視牽引性黃斑病變的研究逐漸深入，對(duì)其病情發(fā)展、分類(lèi)、分型都有了更深刻的認(rèn)識(shí)。同時(shí)根據(jù)圖像對(duì)病變進(jìn)行分型分期為遠(yuǎn)期觀察、病情診斷以及手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方式的選擇提供了一定的臨床依據(jù)。早期監(jiān)測(cè)高度近視患者黃斑區(qū)形態(tài)及功能，并在合適時(shí)機(jī)給予積極的醫(yī)療干預(yù)，可以在一定程度上減少黃斑區(qū)發(fā)生不可逆視功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。