基于供需視角對(duì)濱州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合情況的調(diào)查分析*

濱州醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室(264003)

叢建妮 趙擁軍 黃小敏 杜 清 宋明洋

【提 要】 目的 了解濱州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展情況，為推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展提供一定的參考。方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)濱州市濱城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和惠民縣的衛(wèi)生院，及常住老年人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 濱城區(qū)共調(diào)查24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有17家，開展的項(xiàng)目主要為疾病診治(100%)、健康體檢(100%)和健康咨詢(94.1%)；惠民縣調(diào)查了15家衛(wèi)生院，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有7家，開展的項(xiàng)目主要為疾病診治(100%)、健康體檢(100%)和康復(fù)服務(wù)(85.7%)。濱城區(qū)和惠民縣分別有8.2%和6.1%的老年人表示了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，需要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目均主要為健康體檢(81.6%/63.4%)和疾病診治(73.5%/68.3%)。結(jié)論 濱州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的覆蓋面有待于進(jìn)一步的提高，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知較低，應(yīng)加強(qiáng)宣傳，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)健康觀念。

2015年11月20日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào))，要求全面部署進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合[1]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的升級(jí)和延伸[2-3]，是未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一種基層醫(yī)療，是最適合承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面具有不可替代的作用。本研究基于供需視角對(duì)濱州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展?fàn)顩r及濱州市老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求情況進(jìn)行調(diào)查，為今后推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”進(jìn)程的發(fā)展，促進(jìn)老年人“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”提供一定的參考依據(jù)。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的調(diào)查：根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，隨機(jī)抽取濱州市濱城區(qū)和惠民縣為調(diào)查單位，對(duì)濱州市濱城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和惠民縣的衛(wèi)生院進(jìn)行全面調(diào)查，分別選取其主要負(fù)責(zé)人或?qū)ο嚓P(guān)工作比較熟悉的工作人員作為調(diào)查對(duì)象。

老年人的調(diào)查：便利選取濱城區(qū)和惠民縣常住人口中≥60歲的老年人作為調(diào)查對(duì)象。所有被調(diào)查的老年人均同意參與本次調(diào)查，老年人生活可以自理，具有一定的語(yǔ)言表達(dá)能力，認(rèn)知清楚。

2.研究方法

(1)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。問(wèn)卷主要包括調(diào)查者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展前景所持的態(tài)度、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展情況及開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的主要困難等。

(2)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)濱城區(qū)和惠民縣≥60歲的常住老年人進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括老年人的一般情況、老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解情況及需求等。

3.統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用Epidata軟件錄入，SAS 9.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，主要統(tǒng)計(jì)方法為描述性分析和卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展情況

(1)社區(qū)衛(wèi)生工作人員對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解情況及態(tài)度

本研究共調(diào)查了濱城區(qū)24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，惠民縣15家衛(wèi)生院。其中濱城區(qū)24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)工作人員，20人了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合未來(lái)的發(fā)展持樂(lè)觀態(tài)度的有20(83.3%)人；惠民縣所調(diào)查的15名社區(qū)衛(wèi)生工作人員均表示了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合未來(lái)的發(fā)展持樂(lè)觀態(tài)度的有13(86.7%)人。濱城區(qū)與惠民縣社區(qū)衛(wèi)生工作人員對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解程度(χ2=2.786，P=0.095)及態(tài)度(χ2=0.079，P=0.779)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展情況

表1結(jié)果顯示，濱城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心(站)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有17家，與附近養(yǎng)老院開展相互聯(lián)動(dòng)的有8家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)立托老室的有8家；惠民縣開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的衛(wèi)生院有7家，與附近的養(yǎng)老院建立相互聯(lián)動(dòng)的衛(wèi)生院有1家，所調(diào)查的15家衛(wèi)生院均未設(shè)置托老室。

(3)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展項(xiàng)目

濱城17家開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，開展的項(xiàng)目主要為疾病診治、健康體檢、健康檔案服務(wù)、家庭病床和康復(fù)服務(wù)；惠民縣7家開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的衛(wèi)生院，開展的項(xiàng)目主要為疾病診治、健康體檢、康復(fù)服務(wù)、生活方式干預(yù)服務(wù)和健康檔案服務(wù)，見表2。

表1 濱城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)及惠民縣衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展情況

表2 濱城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)及惠民縣衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展的具體項(xiàng)目

(4)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的困難

濱城區(qū)24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，認(rèn)為目前開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的主要困難是缺乏政策支持和資金支持、缺乏專業(yè)醫(yī)生、老年人參與意識(shí)不高、缺乏專業(yè)護(hù)理人員和基礎(chǔ)設(shè)施老舊等?；菝窨h15家衛(wèi)生院認(rèn)為主要困難為缺乏資金支持和專業(yè)醫(yī)生、老年人參與意識(shí)不高、醫(yī)療保障無(wú)法報(bào)銷和基礎(chǔ)設(shè)施老舊等，見表3。

2.老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求情況

濱城區(qū)≥60歲老年人共調(diào)查了147人，平均年齡(71.96±8.951)歲，惠民縣164人，平均年齡75.06±6.029，二者年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.56,P=0.0004)。

表3 濱城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)及惠民縣衛(wèi)生院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的困難

(1)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求情況分析

本研究結(jié)果顯示，濱城區(qū)53.1%被調(diào)查的老年人聽說(shuō)過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，惠民縣35.4%的老年人聽說(shuō)過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但二地老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解程度均比較低，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 濱城區(qū)和惠民縣被調(diào)查的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求情況

(2)不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目的需求

本次調(diào)查結(jié)果顯示濱城區(qū)老年人需要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目排在前五位的分別是健康體檢、疾病診治、家庭病床、健康咨詢和生活照料服務(wù)；惠民縣老年人需要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目排在前五位的分別是疾病診治、健康體檢、健康咨詢、慢性病管理服務(wù)和家庭病床，見表5。

討 論

1.社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開展情況

本調(diào)查結(jié)果顯示濱州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目的開展情況，主城區(qū)好于縣級(jí)單位，但總體開展情況均不是特別的理想。已開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目的單位，其主要的服務(wù)項(xiàng)目仍然集中在傳統(tǒng)的服務(wù)項(xiàng)目，而在心理服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)、生活照料服務(wù)、慢性病管理服務(wù)及生活方式干預(yù)服務(wù)等方面做得均不理想，僅個(gè)別單位有開展，在縣級(jí)醫(yī)療單位甚至沒(méi)有開展此類服務(wù)。在這方面濱州與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海城市存在一定的差距。如廣州市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目相對(duì)比較完善，其通過(guò)建立居家養(yǎng)老服務(wù)部，為社區(qū)老年人提供生活照料、家政服務(wù)、日間托老、心理疏導(dǎo)、配餐、文娛活動(dòng)等服務(wù)[4]。這說(shuō)明濱州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)尤其是縣級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的覆蓋面無(wú)論是廣度還是深度都有待于進(jìn)一步的提高，濱州市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。

表5 濱城區(qū)和惠民縣老年人不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目需求分析

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)無(wú)論是主城區(qū)還是縣級(jí)醫(yī)療單位開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的困難具有共性，主要為缺乏資金支持和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員、老年人參與意識(shí)不高和基礎(chǔ)設(shè)施老舊等，這與其他地區(qū)的情況存在一定的共性[5]。2018年濱城區(qū)政府相繼制定出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見》和《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》，對(duì)資金扶持、稅費(fèi)減免、建設(shè)及運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助、人才引進(jìn)等扶持政策方面做了明確規(guī)定，但具體實(shí)施效果還有待觀察。有學(xué)者認(rèn)為影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)的根本問(wèn)題是政策與實(shí)踐相脫節(jié)，宏觀政策下缺少實(shí)際操作的標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)[6]，因此我們?cè)谥匾曊咧贫ǖ耐瑫r(shí)，也應(yīng)關(guān)注政策實(shí)施的具體過(guò)程。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐過(guò)程中操作的可行性。各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，老年人的購(gòu)買能力也存在一定的差異，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)可根據(jù)轄區(qū)的具體情況，因地制宜發(fā)展不同的項(xiàng)目，以滿足不同老年人的需要和需求。

2.老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求情況分析

本次調(diào)查結(jié)果無(wú)論是濱城區(qū)還是惠民縣的老年人普遍對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)、心理慰藉服務(wù)、生活方式干預(yù)服務(wù)、康復(fù)服務(wù)需求較少。這一方面說(shuō)明濱州市的老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的理解可能是比較表面的，仍然認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)主要是疾病的治療和健康體檢，而對(duì)相關(guān)的保健服務(wù)和心理干預(yù)的服務(wù)了解比較少；另一面反映濱州市的老年人對(duì)疾病的理解可能還是比較消極的，認(rèn)為只有生理上明顯不適時(shí)才需要就診，對(duì)自身的健康生活方式缺乏有效管理，對(duì)自身的心理健康關(guān)注亦不夠[7]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助老年人轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的疾病觀，樹立積極的健康觀。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)對(duì)象主要為60歲以上的老年人，其文化水平較低，理解能力和接受能力下降，對(duì)老年人的宣傳應(yīng)根據(jù)老年人的特點(diǎn)采用更為形象的、形式更為靈活的宣傳方式和形式[8-9]。

調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)老年人愿意為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付的費(fèi)用主要在月平均500元以下，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的老年人支付能力和支付意愿更低，這大大限制了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。為了提高老年人的支付能力和參與意愿，政府可以將更多的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目納入基層醫(yī)療保障報(bào)銷的范圍內(nèi)，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的險(xiǎn)種，以滿足不同收入水平的社區(qū)居民的健康需求，以社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，共同助航醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

本調(diào)查雖然充分考慮了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供方提供服務(wù)的能力與需方的實(shí)際需求對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的影響，為進(jìn)一步優(yōu)化濱州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)內(nèi)容和方式提供一定的參考。但由于經(jīng)濟(jì)的原因，本次調(diào)查中對(duì)需方的調(diào)查并沒(méi)有采用隨機(jī)抽樣，且惠民縣被調(diào)查的老年人年齡較高，結(jié)果的代表性較差。今后將采用隨機(jī)抽樣的方法，進(jìn)一步探討不同特征老年人的不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，建議根據(jù)老年人的不同需求匹配不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置。