上海市惡性腫瘤患者臨終期住院費用的影響因素研究*

桑培敏 李 芬 金春林 朱碧帆 王樂三△

【提 要】 目的 研究上海市惡性腫瘤患者臨終期住院費用的影響因素，為合理控制臨終期惡性腫瘤患者的醫(yī)療費用提供依據(jù)。方法 從上海市衛(wèi)計委信息中心健康信息網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺，篩取2016年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的死亡人群中入院主診斷ICD-10編碼為C00～C97的惡性腫瘤患者，追溯其臨終前兩年的住院費用，采用通徑分析模型分析惡性腫瘤患者臨終期住院費用的影響因素。結(jié)果 影響臨終期惡性腫瘤患者住院費用的因素主要為住院天數(shù)和醫(yī)院級別，其中醫(yī)院級別、是否手術(shù)、距離死亡月數(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、年齡、性別不僅直接影響住院費用，還可以通過住院天數(shù)間接影響住院費用。結(jié)論 影響惡性腫瘤患者臨終期住院費用的因素復(fù)雜，住院天數(shù)和醫(yī)院級別是最主要因素，應(yīng)采取綜合措施控制臨終期惡性腫瘤患者住院費用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

上海統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2016年上海市惡性腫瘤死亡專率為262.54/10萬，占死亡總數(shù)的30.79%，僅次于循環(huán)系統(tǒng)疾病(343.12/10萬，40.24%)[1]，是上海市居民第二大死因。腫瘤患者病情重、治療時間長、并發(fā)癥多、用藥量大，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。研究證實惡性腫瘤患者約70%費用集中在臨終前半年[2]，既往研究結(jié)果顯示年齡[3-4]、性別[5-6]、住院天數(shù)[7-8]、是否手術(shù)[9]、距離死亡時間[10]、臨終前住院機(jī)構(gòu)[4]、癌種[5]等均是惡性腫瘤患者住院費用的影響因素，然而目前國內(nèi)鮮有關(guān)于臨終期惡性腫瘤患者住院費用影響因素的研究。

因此本研究利用上海市2016年在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死于惡性腫瘤患者的就診信息，深入研究臨終期住院費用的影響因素，為相關(guān)部門合理配置醫(yī)療資源和合理控制住院費用提供一定的依據(jù)，也為我國其他地區(qū)研究臨終期住院費用的影響因素提供參考。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)來源于上海市衛(wèi)計委信息中心健康信息網(wǎng)，研究對象為上海市2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)(包括家庭病床、護(hù)理站等)死亡人口，僅納入醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合者，追溯其臨終期(臨終前兩年)醫(yī)療服務(wù)利用情況(不包括零售藥店費用、以生活支持為主的長期照料服務(wù))。提取ICD-10編碼為C00～C97的所有病例信息。

2.分析方法

將住院費用和住院天數(shù)作為內(nèi)生變量，由于住院費用和住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈近似正態(tài)分布，用于統(tǒng)計分析，Y1=lg住院費用，Y2=lg住院天數(shù)；結(jié)合文獻(xiàn)資料，初步篩選的外生變量包括性別、年齡、轉(zhuǎn)歸情況、距離死亡月數(shù)、醫(yī)院級別、醫(yī)保類型、是否手術(shù)和癌種，計量資料以實際值納入，無序多分類變量以啞變量形式進(jìn)入模型。

3.統(tǒng)計分析

結(jié) 果

1.一般情況

2016年全市共有35949例住院患者死于惡性腫瘤，患者年齡4～103歲，平均年齡(67.7±12.3)歲；男性22565例(63.2%)，女性13383例(37.2%)；患者中位住院天數(shù)為11天，距離死亡月數(shù)的中位數(shù)是2個月，距離死亡前2個月住院的患者占53.0%，其中36.2%是死亡當(dāng)月住院；患者住院費用的中位數(shù)是14880.22元；醫(yī)療保險類型中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊哒?1.7%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊哒?.9%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者占0.4%；惡性腫瘤類別以肺癌占比最高(29.4%)，其次為結(jié)直腸癌(11.0%)，胃癌(9.6%)，肝癌(7.3%)，胰腺癌(7.1%)；手術(shù)患者占24.0%，非手術(shù)患者占76.0%。

2.住院費用影響因素的通徑分析

模型一的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)表明，影響惡性腫瘤患者住院費用的直接因素按作用大小主要為：住院天數(shù)、醫(yī)院級別、是否手術(shù)、距離死亡月數(shù)。結(jié)合模型二住院費用各影響因素效應(yīng)分解結(jié)果表明，醫(yī)院級別、是否手術(shù)、距離死亡月數(shù)、癌種、轉(zhuǎn)歸情況、性別、年齡不僅直接影響住院費用，而且可以通過住院天數(shù)間接影響住院費用，其中性別、好轉(zhuǎn)、三級醫(yī)院通過住院天數(shù)間接影響住院費用效應(yīng)為負(fù)，直接效應(yīng)為正；年齡、乳腺癌通過住院天數(shù)間接影響住院費用效應(yīng)為正，直接效應(yīng)為負(fù)，提示充分了解變量間的交互作用才能正確分析各因素影響住院費用總效應(yīng)的大小。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)描述各變量間直接作用和間接作用見表1，路徑圖見圖1。

模型一剩余通徑Pe=0.569，僅次于住院天數(shù)和二級醫(yī)院的總通徑系數(shù)0.755，說明還存在影響住院費用較大的因素有待進(jìn)一步研究。

表1 惡性腫瘤患者住院費用影響因素效應(yīng)分解

圖1 惡性腫瘤患者住院費用通徑圖

討 論

本研究結(jié)果顯示，影響上海市惡性腫瘤患者臨終期住院費用主要因素是住院天數(shù)和醫(yī)院級別。住院天數(shù)影響住院費用的效應(yīng)為正且最大，其他因素通過其間接影響住院費用，住院天數(shù)越長，患者的住院費用越高，與實際情況相符，也與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[11-12]。本研究對象為臨終前2年的惡性腫瘤患者，住院天數(shù)長不但會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也會增加院內(nèi)感染的機(jī)會，因此在保證治療效果的前提下，盡量縮短無效住院天數(shù)是減少住院費用的重要手段。醫(yī)院級別對住院費用的影響僅次于住院天數(shù)。其中二級醫(yī)院對住院費用影響最大，可能原因是在三級醫(yī)院就診的患者由于住院期間費用較高以及對住院天數(shù)的嚴(yán)格控制，因此住院天數(shù)相應(yīng)縮短，而選擇二級醫(yī)院的患者因費用相對低，住院天數(shù)更長，住院費用更高，與王敏等研究結(jié)果不一致[13]。因此，二級醫(yī)院必須要嚴(yán)格控制住院天數(shù)，對于確有需要長期治療的患者，在控制病情后，可選擇轉(zhuǎn)診至安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)或者選擇居家護(hù)理服務(wù)。腫瘤終末期患者選擇安寧療護(hù)，既可提高患者的生命質(zhì)量，又可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

是否手術(shù)也是影響住院費用的重要因素，手術(shù)患者的費用高于非手術(shù)患者，與魏亞卿等研究結(jié)果一致[14]?？赡芘c手術(shù)患者病情重或手術(shù)患者要支付手術(shù)費、麻醉費、術(shù)后護(hù)理費等，以及因住院天數(shù)延長而增加的床位費及其他綜合服務(wù)費，從而導(dǎo)致住院費用增加。距離死亡月數(shù)對住院費用影響的總效應(yīng)為負(fù)，即越接近臨終期，患者的住院費用越高，與劉躍華研究結(jié)果一致[2]。年齡對住院費用的直接影響為負(fù)，但年齡對住院費用影響的間接效應(yīng)為正，導(dǎo)致總通徑系數(shù)為正，即患者年齡越大，其住院天數(shù)越長，住院費用越高，年齡主要是通過住院天數(shù)間接影響住院費用，與陳林利等研究的結(jié)果不一致[15]。本研究中距離死亡月數(shù)對住院費用的影響大于年齡，與A.Palangkaraya等研究結(jié)果一致[16]。此外，轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)保類型、性別和癌種也會影響住院費用。

基于數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究未納入在家庭及其他機(jī)構(gòu)中死亡的人口，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時僅保留城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合患者，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。影響惡性腫瘤患者臨終期住院費用因素復(fù)雜，住院天數(shù)和醫(yī)院級別是最主要的因素。因此建議醫(yī)院在不影響治療效果的前提下盡量縮短無效住院天數(shù)，二級醫(yī)院要嚴(yán)格控制平均住院日，加強(qiáng)分級診療的執(zhí)行力度，將需要康復(fù)和護(hù)理的臨終期惡性腫瘤患者下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。