家庭醫(yī)生簽約制下失獨(dú)父母的生命質(zhì)量研究

榮 超，郭 清，許才明，萬(wàn) 朵，黃 琦， 沈淑華，謝蓉蓉，沈瑋瑋，孫艷春，劉天俐，林覲民

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院, 浙江 杭州 310053; 2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東 濟(jì)南 250012; 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 浙江 杭州 310006; 4.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；5.昆明醫(yī)科大學(xué) 高等教育研究所，云南 昆明 650500；6.北京大學(xué) 人口研究所，北京 100871；7.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 浙江 杭州 310053)

失獨(dú)父母是指失去獨(dú)生子女的父母。截至2012年底，我國(guó)失獨(dú)家庭的數(shù)量超過(guò)100萬(wàn)個(gè)，并且仍然以每年7.6萬(wàn)個(gè)的速度在增長(zhǎng)。較多的失獨(dú)父母在適育期只生育了一個(gè)子女，子女的不幸亡故使失獨(dú)父母老無(wú)所依、心無(wú)所系。失獨(dú)父母的生命質(zhì)量是政府和社會(huì)各界密切關(guān)注的重要議題[1]。Oleson等認(rèn)為生活質(zhì)量(quality of life，QOL)是一個(gè)抽象的，高度復(fù)雜的和個(gè)人的問(wèn)題[2-3]。生命質(zhì)量作為一種健康自我評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以從生理、心理、社會(huì)等多個(gè)維度來(lái)綜合反映人群的健康狀況、影響健康的因素，從而針對(duì)性地探尋提高健康狀況的適宜策略[4]。王海彥等[5]探討了昆明市社區(qū)失獨(dú)人群的生命質(zhì)量及其影響因素，其設(shè)定的自變量未考慮抑郁狀況、社會(huì)支持、是否有第三代等，使用的因變量是SF-36量表得分。本研究以歐洲五維健康量表( European quality of life 5-dimensions, EQ-5D )對(duì)我國(guó)西部某市失獨(dú)父母的生命質(zhì)量進(jìn)行研究，旨在了解該市失獨(dú)父母的生命質(zhì)量狀況及其影響因素。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取我國(guó)西部某地級(jí)市的失獨(dú)父母為研究對(duì)象，于2018年3月—4月采用多階段分層整群抽樣法進(jìn)行研究。具體抽樣方法如下：①分層抽樣法：根據(jù)該市的地理位置將該市轄區(qū)內(nèi)的4個(gè)區(qū)劃分為東西兩層，在兩層中各抽取1個(gè)區(qū)；②整群抽樣法：選擇分層抽樣法抽取的2個(gè)區(qū)中失獨(dú)父母較多的街道進(jìn)行全數(shù)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，共計(jì)130名失獨(dú)父母。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥49周歲；②意識(shí)清醒，愿意且能夠配合完成整個(gè)調(diào)查過(guò)程；③已經(jīng)與社區(qū)家庭醫(yī)生完成簽約服務(wù)合同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾拒絕接受政府部門慰問(wèn)與調(diào)查的失獨(dú)父母；②搬遷至外地居住者。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的區(qū)衛(wèi)計(jì)局家庭發(fā)展科干部、街道或社區(qū)計(jì)生干部擔(dān)任調(diào)查員，對(duì)失獨(dú)父母進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查地點(diǎn)為失獨(dú)父母家中或社區(qū)居委會(huì)。本研究設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征、EQ-5D量表、視覺模擬標(biāo)尺法(European quality of life visual analog scale, EQ-VAS)、老年抑郁(GDS)量表和社會(huì)支持評(píng)定(SSRS)量表。另外，本研究對(duì)失獨(dú)父母以及對(duì)失獨(dú)父母熟悉的街道或社區(qū)干部進(jìn)行定性訪談。

1.2.1 社會(huì)人口學(xué)特征 主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、患病種數(shù)、自評(píng)健康狀況、是否有第三代。

1.2.2 EQ-5D量表 該量表主要包括行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛或不舒服、焦慮或壓抑5個(gè)維度，每個(gè)維度設(shè)有“沒有任何困難”、“有些困難”、“完全困難”3個(gè)水平，用于評(píng)價(jià)調(diào)查對(duì)象的生命質(zhì)量。由于目前尚缺乏中國(guó) EQ-5D 指數(shù)得分的計(jì)算方法，因此選擇使用與我國(guó)同處亞洲東部地區(qū)的日本的積分換算表來(lái)進(jìn)行計(jì)算，該量表指數(shù)得分為-0.11～1.00分[6]。

1.2.3 EQ-VAS 該量表是基于單個(gè)受訪者自評(píng)的評(píng)價(jià)生命質(zhì)量的方法，比EQ-5D指數(shù)得分更敏感，更易反映生命質(zhì)量的微小變化。EQ-VAS為長(zhǎng)20 cm的視覺刻度尺，100分代表“心中最好的健康狀況”，0分代表“心中最差的健康狀況”，調(diào)查對(duì)象對(duì)本人當(dāng)天的健康狀況給出評(píng)分[6]。

1.2.4 SSRS量表[7]該量表共計(jì)10個(gè)條目，分為主觀支持、客觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，3個(gè)維度得分總和為量表總得分，分?jǐn)?shù)越高表示調(diào)查對(duì)象的社會(huì)支持程度越高?？偟梅?20分為獲得較少的社會(huì)支持程度，總得分20～30分為具有一般的社會(huì)支持程度，總得分>30分為具有滿意的社會(huì)支持程度。

1.2.5 GDS老年抑郁量表 美國(guó)Brink等于1982年編制的GDS老年抑郁量表[8]共計(jì)30個(gè)條目。本研究采用的簡(jiǎn)版老年抑郁量表(GDS-15)是Sheikh和Yesavage根據(jù)老年人的特點(diǎn)，于1986年在30個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)版基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的包含15個(gè)條目的簡(jiǎn)版量表，用于評(píng)估最近一周以來(lái)被調(diào)查者的抑郁狀況，主要測(cè)試?yán)夏耆饲榫w低落、活動(dòng)減少、易惹、痛苦、退縮等想法，對(duì)過(guò)去、現(xiàn)在及未來(lái)的消極評(píng)價(jià)。量表得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重，得分≥8分表示有抑郁癥狀[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。鑒于EQ-5D指數(shù)得分、EQ-VAS得分、SSRS量表得分及GDS量表得分均呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)M(QR)表示，兩組間計(jì)量資料比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料的兩兩比較采用Nemenyi法。分別將EQ-5D指數(shù)得分和EQ-VAS得分作為因變量，將失獨(dú)父母的社會(huì)人口學(xué)特征、SSRS量表得分、GDS量表得分作為自變量，進(jìn)行廣義線性回歸模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失獨(dú)父母的基本社會(huì)人口學(xué)特征 共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷130份，回收有效問(wèn)卷108份，有效回收率為83.1%。其中男性48人(44.4%)，女性60人(55.6%)；年齡52～83歲，平均62.84±5.66歲；在婚(配偶健在的)的80人(74.1%)，非在婚(包括未婚、離異、喪偶)的28人(25.9%)；文化程度為初中及以下91人(84.3%)，高中或中專12人(11.1%)，大專及以上4人(3.7%)，缺失1人(0.9%)；月收入200～6605元，平均2392.97±1318元，月收入<2400元的53人(49.1%)，≥2400元的55人(50.9%)；自評(píng)健康狀況為好的44人(40.7%)，中的48人(44.4%)，差的16人(14.8%)；有第三代的44人(40.7%)，沒有第三代的64人(59.3%)。

2.2 失獨(dú)父母EQ-5D、EQ-VAS、SSRS和GDS量表結(jié)果 失獨(dú)父母在EQ-5D量表自我照顧和日?；顒?dòng)能力維度“沒有任何困難”的比例較高，分別為91.7%和90.7%；在疼痛或不舒服維度“沒有任何困難”的比例最低(75.9%)，見表1。失獨(dú)父母EQ-5D指數(shù)得分0.11～0.85分，中位數(shù)為0.85分，四分位數(shù)間距為0.08分，平均數(shù)為0.79分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.12分；EQ-VAS得分10～100分，中位數(shù)為70分，四分位數(shù)間距為15分，平均數(shù)為72分，標(biāo)準(zhǔn)差為15分；SSRS量表得分8～45分，中位數(shù)為31分，四分位數(shù)間距為13分；GDS量表得分1～15分，中位數(shù)為4分，四分位數(shù)間距為5分。

表1 失獨(dú)父母EQ-5D困難水平分布[n(%)]

2.3 影響失獨(dú)父母EQ-5D和EQ-VAS得分的單因素分析 不同婚姻狀況、是否有第三代、不同自評(píng)健康狀況失獨(dú)父母的EQ-5D指數(shù)得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同月收入、不同自評(píng)健康狀況失獨(dú)父母的EQ-VAS得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

2.4 影響失獨(dú)父母EQ-5D得分的廣義線性回歸分析 以EQ-5D指數(shù)得分為因變量，以失獨(dú)父母的社會(huì)人口學(xué)特征、GDS量表得分、SSRS量表得分為自變量，進(jìn)行廣義線性回歸模分析，結(jié)果顯示，與參照組比較，在婚(P=0.003)的失獨(dú)父母EQ-5D得分更高，年齡(P=0.014)、患病種數(shù)(P<0.001)與失獨(dú)父母EQ-5D指數(shù)得分有關(guān)聯(lián)；見表3。

表2 失獨(dú)父母的EQ-5D指數(shù)和EQ-VAS得分的單因素分析

注：文化程度缺失1人。

表3 失獨(dú)父母EQ-5D得分影響因素的廣義線性分析

2.5 影響失獨(dú)父母EQ-VAS得分的廣義線性回歸分析 以EQ-VAS得分為因變量，以失獨(dú)父母的社會(huì)人口學(xué)特征、GDS量表得分、SSRS量表得分為自變量，進(jìn)行廣義線性回歸分析結(jié)果顯示，與參照組比較，男性(P=0.007)的失獨(dú)父母EQ-VAS得分更低，高中或中專(P=0.021)、在婚(P=0.001)的失獨(dú)父母EQ-VAS得分更高；月收入(P=0.037)、GDS量表得分(P<0.001)與失獨(dú)父母EQ-VAS得分有關(guān)聯(lián)；見表4。

表4 失獨(dú)父母EQ-VAS得分影響因素的廣義線性分析

3 討論

陳黃慧等[10]采用EQ-5D量表對(duì)南京市老年人的生命質(zhì)量進(jìn)行研究，南京市老年人的EQ-5D 評(píng)分為0.84±0.13分，EQ-VAS評(píng)分為77.22±11.12 分，其行動(dòng)能力、自我照顧、日常活動(dòng)能力、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個(gè)維度“沒有困難”的比例分別為98.1%、99.3%、98.5%、66.2%、61.0%。本研究對(duì)象的EQ-5D 評(píng)分和EQ-VAS評(píng)分低于南京市老年人，失獨(dú)父母在行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)能力3個(gè)維度“沒有困難”的比例要低于南京市老年人，提示本研究對(duì)象的失獨(dú)父母的生命質(zhì)量低于南京市老年人。

章肖平提出[11]，對(duì)老年人開展專項(xiàng)慢性病健康管理能夠有效改善其健康水平與生活質(zhì)量。周華等[12]認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提高了社區(qū)居民的滿意度，應(yīng)該多方位推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)。2016年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率要達(dá)到30%，其中包括失獨(dú)父母在內(nèi)的重點(diǎn)人群簽約率要達(dá)到60%；到2020年，力爭(zhēng)基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。

本研究廣義線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡(P=0.014)、患病種數(shù)(P<0.001)是失獨(dú)父母EQ-5D指數(shù)得分的影響因素，提示年齡越大、患病種數(shù)越多的失獨(dú)父母的EQ-5D指數(shù)得分越低。政府可借助物聯(lián)網(wǎng)手段，為失獨(dú)父母配置家用的智能血壓儀、血糖儀等設(shè)備，動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測(cè)其健康狀況并將風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)及時(shí)傳遞給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并增加定期體檢的頻次與體檢內(nèi)容；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解決不了的疾病，應(yīng)第一時(shí)間幫助轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并告知服務(wù)對(duì)象的特殊性。本研究結(jié)果還顯示，與參照組比較，在婚(P=0.003)的失獨(dú)父母EQ-5D得分更高，男性(P=0.007)的失獨(dú)父母EQ-VAS得分更低，高中或中專(P=0.021)、在婚(P=0.001)的失獨(dú)父母EQ-VAS得分更高，提示男性的視覺模擬尺度分?jǐn)?shù)低于女性，可能與男性不愿意傾訴困苦，承擔(dān)更大的家庭責(zé)任有關(guān)；高中或中專文化程度的失獨(dú)父母生命質(zhì)量高于大專及以上文化程度，可能與大專及以上文化程度調(diào)查對(duì)象的樣本量過(guò)小有關(guān)；非在婚的失獨(dú)父母的生命質(zhì)量低于在婚，可能與缺乏配偶的相互照顧、情感關(guān)懷等有關(guān)。

另本研究結(jié)果顯示，月收入(P=0.037)是失獨(dú)父母EQ-VAS得分的影響因素，王海彥等[5]的研究也發(fā)現(xiàn)個(gè)人平均月收入影響社區(qū)失獨(dú)者的生命質(zhì)量，于偉等[13]提出，社會(huì)階層越低者，生命質(zhì)量越差。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)因素對(duì)健康有促進(jìn)作用。因此對(duì)于患有重大疾病的、需要撫養(yǎng)第三代的、或退休工資較少甚至沒有的失獨(dú)父母，應(yīng)該對(duì)其提高生活補(bǔ)助力度，降低重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。本研究結(jié)果還顯示，抑郁狀況是失獨(dú)父母EQ-VAS得分的影響因素，王東博等[14]指出，對(duì)老年人開展健康教育與心理干預(yù)，為其提供體育鍛煉的場(chǎng)所與科學(xué)指導(dǎo)，可以提高老年人的生命質(zhì)量。家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的成員可發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。中醫(yī)保健調(diào)理師可以進(jìn)行個(gè)性化的養(yǎng)生保健知識(shí)宣講以提高失獨(dú)父母健康素養(yǎng)，同時(shí)給予必要的中醫(yī)藥干預(yù)手段，如太極拳、五禽戲、八段錦等。計(jì)生專干、社工、義工等可以引導(dǎo)或者組織活動(dòng)，挖掘并讓失獨(dú)父母展示才能，培養(yǎng)與發(fā)展失獨(dú)父母的愛好，提高他們的社會(huì)參與度。心理治療師或心理咨詢師可對(duì)失獨(dú)父母進(jìn)行心理評(píng)估，提供適宜的、個(gè)性化的服務(wù)。

同時(shí)，本研究的訪談結(jié)果顯示，本研究對(duì)象中的失獨(dú)父母雖簽約了家庭醫(yī)生，但未享受到相關(guān)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，沒有較為強(qiáng)烈的獲得感，這可能與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作剛剛起步有關(guān)。扈峻峰提出優(yōu)秀的全科醫(yī)生隊(duì)伍是核心競(jìng)爭(zhēng)力，強(qiáng)調(diào)“簽+約”才能稱為簽約；蔣天武認(rèn)為應(yīng)讓社區(qū)居民了解并信任簽約服務(wù)、制定激勵(lì)全科醫(yī)生簽約的具體措施；周其剛和陳國(guó)生認(rèn)為要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高技術(shù)水平，提升簽約居民的服務(wù)獲得感和滿意度[12]。因此在今后的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中，可結(jié)合影響其生命質(zhì)量的因素展開針對(duì)性的服務(wù)。