傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤對(duì)肌瘤殘留、復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥的影響

張麗娟

（山西省襄汾縣人民醫(yī)院，山西 臨汾041500）

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，伴有下腹墜脹不適、月經(jīng)紊亂及不孕，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重影響［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，育齡期女性中20%～30%合并有子宮肌瘤，部分患者可表現(xiàn)出典型臨床表現(xiàn)和體征［2］。子宮肌瘤發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能與激素水平變化、內(nèi)分泌代謝異常有關(guān)，臨床多采用藥物和手術(shù)治療。藥物治療具有一定局限性，對(duì)子宮肌瘤變化影響較小，且停藥后易復(fù)發(fā)。手術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的重要方法，特別是對(duì)年輕、有生育要求及陰道出血明顯者有較高治療價(jià)值。開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為目前臨床治療子宮肌瘤的常規(guī)方法，不同手術(shù)方式的肌瘤切除對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷不同。本研究系統(tǒng)性比較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤的療效及對(duì)肌瘤殘留、復(fù)發(fā)、安全性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年12月襄汾縣人民醫(yī)院收治的105例子宮肌瘤患者，將患者分為傳統(tǒng)組（47例）和腹腔鏡組（58例）。傳統(tǒng)組平均年齡（43.9±5.6）歲；平均病程（5.8±1.7）年；平均腫瘤直徑（5.5±1.0）cm；肌瘤發(fā)病類型：?jiǎn)伟l(fā)32例，多發(fā)15例。腹腔鏡組平均年齡（42.8±6.8）歲；平均病程（5.6±1.9）年；平均腫瘤直徑（5.7±0.9）cm；肌瘤發(fā)病類型：?jiǎn)伟l(fā)36例，多發(fā)22例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，確診為子宮肌瘤；符合手術(shù)治療指征；自主選擇手術(shù)方式，并簽署知情同意書；能配合完成本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并生殖系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾病者，如子宮內(nèi)膜病變、子宮頸癌等；心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙及凝血功能障礙者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后病情發(fā)生改變，12個(gè)月內(nèi)再次手術(shù)者；隨訪期間，失訪或主動(dòng)退出研究者。

2 治療方法

2.1 傳統(tǒng)組 給予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)子宮肌瘤位置，選擇腹部切口位置及大小，逐層切開(kāi)腹壁，暴露子宮及周圍組織，確定肌瘤位置，在瘤體周圍子宮肌層注射縮宮素（南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930233）5 U或垂體后葉素（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022259）2 mL，瘤體上方切開(kāi)被膜層，鈍性剝除肌瘤，將剔除組織裝入病理袋中保存，術(shù)后送病理科進(jìn)行檢查。肌瘤剔除完成，檢查無(wú)明顯出血后，沖洗腹腔，再次檢查無(wú)出血點(diǎn)后逐層關(guān)閉腹腔，在腹腔關(guān)閉完成前注入羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液（術(shù)爾泰，山西皮爾復(fù)生物技術(shù)有限公司，晉械注準(zhǔn)20162640019）100 mL，預(yù)防腹腔粘連。

2.2 腹腔鏡組 給予腹腔鏡手術(shù)治療。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，氣管插管，患者取膀胱截石位，保持臀高頭低姿勢(shì)。在臍部做長(zhǎng)約1 cm切口，置入10 mm Trocar管作為觀察孔，置入腹腔鏡探頭，建立二氧化碳?xì)飧?，并維持腹腔壓力在12～14 mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg），探頭監(jiān)視下，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)稱位置分別做長(zhǎng)約0.5 cm切口，置入5 mm Trocar管作為操作孔，左下腹恥骨聯(lián)合上方2～3 cm處做長(zhǎng)約1 cm切口，置入10 mm Trocar管作為操作孔。置鏡后，觀察腹腔內(nèi)整體情況，確定子宮肌瘤位置、大小、形態(tài)及與周圍組織關(guān)系，根據(jù)肌瘤不同類型選擇剔除手術(shù)方式：①肌壁間肌瘤或無(wú)蒂肌瘤：在肌瘤周圍組織中注射4～6 U稀釋垂體后葉素，使用電凝刀縱向或橫向切開(kāi)肌瘤瘤體上方組織，暴露瘤核，切開(kāi)長(zhǎng)度約為肌瘤總長(zhǎng)度的2/3，用抓鉗鉗夾肌瘤瘤體，鈍性剝除，剝除完成后縫合創(chuàng)面。②有蒂肌瘤：用可吸收線套圈結(jié)扎蒂部后，電凝刀切除肌瘤蒂部，游離瘤體，對(duì)切除部位再次進(jìn)行電凝止血。碎瘤機(jī)粉碎后取出瘤體。術(shù)畢沖洗盆腔，檢查無(wú)出血后，注入羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液100 mL以預(yù)防粘連，關(guān)閉腹腔。

2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后給予止痛泵鎮(zhèn)痛，常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染，給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。出院時(shí)，建立隨訪檔案，指導(dǎo)患者出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月入院進(jìn)行復(fù)查和隨訪，并在隨訪前以電話通知患者，確保患者能規(guī)律隨訪。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。②肌瘤殘留：術(shù)后7 d復(fù)查婦科超聲，評(píng)估患者子宮肌瘤殘留情況，如超聲診斷確定仍有子宮肌瘤，則判定為子宮肌瘤殘留。③復(fù)發(fā)：術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪12個(gè)月，復(fù)查婦科超聲，評(píng)估患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況，如超聲診斷有新發(fā)子宮肌瘤病灶，則判定為子宮肌瘤復(fù)發(fā)。④并發(fā)癥：術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪12個(gè)月，根據(jù)患者自述、醫(yī)師觀察和臨床檢查，統(tǒng)計(jì)兩組患者出血、感染、尿潴留、盆腔粘連等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)比較 腹腔鏡組術(shù)中出血量、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組子宮肌瘤患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組子宮肌瘤患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：與傳統(tǒng)組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 肛門恢復(fù)排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 58 81.3±16.5▲76.5±19.4▲1.7±0.5▲5.8±1.3▲傳統(tǒng)組 47 63.5±12.4 108.9±21.5 2.9±0.7 8.1±1.6

（2）肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率比較 傳統(tǒng)組術(shù)后退出1例，失訪3例，有效研究43例。腹腔鏡組術(shù)后失訪4例，有效研究54例。兩組患者肌瘤殘留、肌瘤復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組子宮肌瘤患者肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率比較［例（%）］

（3）并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡組盆腔粘連發(fā)生率為1.85%，顯著低于傳統(tǒng)組的16.28%（P＜0.05）。兩組患者出血、感染及尿潴留發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮肌瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

4 討論

子宮肌瘤為子宮平滑肌增生形成的良性腫瘤，是育齡期女性最常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病初期多無(wú)典型臨床表現(xiàn)和體征，隨著疾病發(fā)生、發(fā)展，子宮肌瘤瘤體增大，可引起月經(jīng)紊亂、腹部不適、腰背部脹痛、不孕等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康［4］。手術(shù)剔除肌瘤是臨床治療子宮肌瘤的主要方法，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)為目前臨床治療子宮肌瘤的主要方式。研究顯示，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在直視下剔除肌瘤，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、切除效果良好等優(yōu)點(diǎn)［5-6］。但另有報(bào)道顯示，開(kāi)腹手術(shù)切口創(chuàng)傷大，可增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者康復(fù)［7］。張瑛瑜等［8］報(bào)道顯示，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，但相關(guān)研究認(rèn)為，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)操作難度大，不利于肌瘤徹底剔除，導(dǎo)致術(shù)后肌瘤殘留率和復(fù)發(fā)率均較高，影響手術(shù)療效［9］。

本研究系統(tǒng)比較兩種手術(shù)方式在子宮肌瘤患者中的治療效果及對(duì)肌瘤殘留、復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)采用探頭、腹腔鏡器械在腹部外進(jìn)行操作，其手術(shù)操作難度較大，但可顯著減小手術(shù)對(duì)組織、血管的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后切口愈合。研究顯示，腹腔鏡手術(shù)能顯著降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間［10］。本研究進(jìn)行12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后肌瘤殘留率、肌瘤復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肌瘤殘留和肌瘤復(fù)發(fā)與術(shù)中肌瘤切除干凈程度顯著相關(guān)，開(kāi)腹手術(shù)直視下對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行剔除，便于徹底剔除肌瘤。臨床實(shí)踐認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)在探頭監(jiān)視下實(shí)施手術(shù)，可對(duì)病灶進(jìn)行放大處理，使得手術(shù)更為精細(xì)化，同時(shí)隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)日益提高，能有效剔除子宮肌瘤［11］。因此，本研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在子宮肌瘤剔除中能獲得與開(kāi)腹手術(shù)同等的剔除效果。術(shù)后并發(fā)癥是影響患者手術(shù)療效的重要因素，減輕手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)精細(xì)化是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)（P＜0.05）。研究指出，腹腔鏡手術(shù)可避免直接在腹腔內(nèi)操作，相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)能減少對(duì)腹腔內(nèi)臟器的牽拉、刺激作用，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕炎癥反應(yīng)和炎癥滲出，降低術(shù)后盆腔粘連及尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可獲得顯著的子宮肌瘤剔除效果，值得臨床推廣應(yīng)用。