不同深度針刺天樞穴治療功能性便秘的療效比較：網(wǎng)狀Meta分析

黎麗群，鄭超偉，宋慶增，龔瀟坤，謝 勝

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

功能性便秘(FC)是消化系統(tǒng)的常見病，臨床表現(xiàn)為排便時(shí)間間隔延長、排便不盡感或持續(xù)性排便困難[1]。本病的全球發(fā)病率約16%，隨著現(xiàn)代社會(huì)人們生活方式的改變，本病的患病率逐漸升高，而此病在老年人中的發(fā)病率可高達(dá)33.5%～37.1%[2，3]。研究表明，F(xiàn)C可降低患者的生活質(zhì)量及工作效率[4，5]，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]，甚至可誘發(fā)心腦血管意外等威脅生命的疾病[7]。在治療上，本病主要以藥物治療為主，雖然起效快，但長期服用可產(chǎn)生藥物依賴性，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，甚至癌變等嚴(yán)重后果[8，9]。Meta分析顯示電針比藥物治療FC療效更佳，安全性高[10]。然而，由于針刺手法及腧穴配伍的多樣性，使臨床研究的異質(zhì)性增加，降低了證據(jù)級(jí)別[11]。

天樞穴為大腸經(jīng)募穴，與胃腸道的交感神經(jīng)受相同的節(jié)段神經(jīng)支配[12]，單純刺激天樞穴對FC具有良好的治療效果[11-13]，因此刺激天樞穴在FC的臨床治療中使用頻率最高[14，15]。部分學(xué)者聲稱深刺天樞穴治療FC的臨床療效優(yōu)于淺刺、常規(guī)針刺及乳果糖[16，17]，但亦有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為天樞穴深刺與淺刺治療FC的療效相當(dāng)[18]。由于目前無直接比較的研究對比天樞穴常規(guī)針刺與淺刺治療FC的臨床療效，無法判斷天樞穴深刺、常規(guī)針刺、淺刺及乳果糖治療FC的臨床療效孰優(yōu)孰劣。為了得出具有高級(jí)別證據(jù)的答案，本研究采用葉貝斯模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，比較不同深度針刺天樞穴及乳果糖治療FC的臨床療效，旨在為臨床提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究范圍 針刺天樞穴(ST25)治療功能性便秘(FC)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否使用盲法、分配隱藏，語種僅限中英文，無研究地點(diǎn)、研究時(shí)間、研究機(jī)構(gòu)等限制。

1.1.2 研究對象 經(jīng)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的功能性便秘患者，包括結(jié)腸慢傳輸型便秘患者，不限制患者年齡、性別、種族、病程等。

1.1.3 干預(yù)措施 觀察組的干預(yù)措施為不同深度針刺天樞穴，包括深刺(突破腹膜)，常規(guī)針刺(0.6～1.5寸)，淺刺(小于0.6寸)，對照組為口服乳果糖口服液治療，療程不限。所用針具及藥物無廠家來源、劑型、規(guī)格限制。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 觀察的指標(biāo)為：周自主排便次數(shù)、便秘評分量表評分(CCS評分)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的研究；針刺天樞穴聯(lián)合其他穴位的研究；數(shù)據(jù)有誤，無法與原作者取得聯(lián)系確認(rèn)的研究；其他疾病所致的便秘，如腦卒中、腸道腫瘤等引起的便秘；療效評價(jià)不明確的研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library(2018年2期)、中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫，查找有關(guān)不同深度針刺天樞穴治療功能性便秘的臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年6月30日，同時(shí)在廣西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館進(jìn)行手工檢索。中文檢索詞：天樞穴、深刺、淺刺、常規(guī)針刺、標(biāo)準(zhǔn)針刺、電針、針灸、功能性便秘、單純性便秘、習(xí)慣性便秘、排便障礙；英文檢索詞：Tianshu、ST25、Acupuncture、Deep Needling、Shallow Needling、Standard Needling、Electric-acupuncture、Functional Constipation。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，由3名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，交叉核對，如果有爭議，經(jīng)小組討論解決，若小組討論無法解決，則咨詢有關(guān)專家。提取資料主要內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、病程、療程、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)S

由兩位研究者按照 Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入研究進(jìn)行評價(jià)[19]，評價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Stata13.0繪制干預(yù)措施證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖，用Review manager 5.3繪制風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖，并進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析。采用Gemtc 14.3軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果采用均數(shù)差MD(mean difference)[95%CI]，以P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即：傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果MD[95%CI]不包含0，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果OR[95%CI]不包含1，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用點(diǎn)分法模型進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，若無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，采用一致性模型進(jìn)行分析。潛在的標(biāo)尺縮減參數(shù)(PSRF)反映收斂性，當(dāng) PSRF接近1，或者等于1，說明收斂效能良好，模型分析的結(jié)論可信度高。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，初步檢索獲得1 113篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)713篇，閱讀文題與摘要后排除373篇，詳細(xì)閱讀全文后排除7篇，最終納入15篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

納入15項(xiàng)研究[ 16-18，20-32]，14篇為中文文獻(xiàn)，1篇為英文文獻(xiàn)，共1589例功能性便秘患者，干預(yù)措施包括口服乳果糖及三種不同針刺深度針刺天樞穴的方法。根據(jù)單位換算，1寸≈33.33mm，將針刺深度分為深刺(突破腹膜)、常規(guī)針刺(0.6～1.5寸)、淺刺(小于0.6寸)。10個(gè)研究為三臂研究，5個(gè)研究為雙臂研究。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的一般情況

注：深刺：以突破腹膜為度；常規(guī)針刺：0.6～1.5寸；淺刺小于0.6寸；①周自主排便次數(shù)；②周自主排便次數(shù)≥4次；③排便滿意度評分；④合并用藥情況；⑤CCS評分；⑥安全性；⑦首次自主排便時(shí)間；⑧便秘相關(guān)癥狀評分；⑨臨床療效；⑩CTT。

2.3 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，部分納入研究的研究質(zhì)量較高，但仍有部分研究存在不清楚的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，表明納入研究可能存在潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)(圖2)。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.4 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

對不同干預(yù)措施進(jìn)行直接配對比較，結(jié)果顯示：納入研究的同質(zhì)性高；在周自主排便次數(shù)方面，天樞穴深刺與常規(guī)針刺、淺刺及乳果糖相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在CCS評分方面，深刺與常規(guī)針刺及乳果糖相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與淺刺相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同干預(yù)措施的傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

注：I2為異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2值；Ph為異質(zhì)性檢驗(yàn)P值；95%可信區(qū)間不包括0表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即表中*表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 網(wǎng)狀Meta分析

2.5.1 干預(yù)措施網(wǎng)狀關(guān)系圖 共有7個(gè)研究報(bào)道了周自主排便次數(shù)，包括500例患者；共12個(gè)研究報(bào)道了患者CCS評分，共566例患者。各干預(yù)措施之間的網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖3、圖4。圖中線條粗細(xì)代表研究數(shù)量，圓點(diǎn)大小代表樣本量。

圖3 周自主排便次數(shù)的不同干預(yù)措施網(wǎng)狀關(guān)系圖

圖4 CCS評分的不同干預(yù)措施網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.5.2 收斂性參數(shù) 納入研究周自主排便次數(shù)及CCS評分的不同干預(yù)措施網(wǎng)狀關(guān)系均未形成閉合環(huán)，因此不需要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。通過傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果可知納入研究的同質(zhì)性高，應(yīng)采用一致性模型檢驗(yàn)。在一致性模型下檢驗(yàn)，周自主排便次數(shù)及CCS評分的收斂性參數(shù)(PSRF)均為1。

2.5.3 一致性模型下網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：①在周自主排便次數(shù)方面，深刺與淺刺及乳果糖相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；常規(guī)針刺與淺刺及乳果糖相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；淺刺與乳果糖相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；深刺與常規(guī)針刺相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②在CCS評分方面，深刺與常規(guī)針刺、淺刺及乳果糖相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；淺刺與乳果糖相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；常規(guī)針刺與淺刺及乳果糖相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 周自主排便次數(shù)及CCS評分網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 [MD(95%CI)]

注：左下方為周自主排便次數(shù)的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，右上方為CCS評分的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果；表格內(nèi)為2種干預(yù)對比的MD值(數(shù)據(jù)所在列對應(yīng)的干預(yù)措施與數(shù)據(jù)所在行對應(yīng)干預(yù)措施)和95%置信區(qū)間，95%可信區(qū)間不包括1表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即表中*表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5.4 概率排序圖 采用葉斯方法進(jìn)行概率排序，結(jié)果顯示：不同干預(yù)措施治療功能性便秘，增加周自主排便次數(shù)療效由高到低依次為：深刺>淺刺>乳果糖>常規(guī)針刺；降低CCS評分療效由高到低依次為：深刺>淺刺>>乳果糖>常規(guī)針刺。見圖5、圖6。

圖5 周自主排便次數(shù)概率排序

圖6 CCS評分概率排序

2.5.5 描述性分析 對不同針刺深度針刺天樞穴的安全性進(jìn)行描述性分析：深刺組出現(xiàn)針刺部位疼痛16例，全身疼痛1例，腹瀉2例；常規(guī)針刺組出現(xiàn)針刺部位疼痛1例，全身酸痛2例，頭暈1例；淺刺組出現(xiàn)針刺部位刺痛5例；乳果糖組出現(xiàn)腹瀉7例，惡心1例，頭暈2例，腹脹5例。

3 討論

綜合傳統(tǒng)Meta分析及網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明：①在改善周自主排便次數(shù)方面，深刺與常規(guī)針刺、淺刺及乳果糖相比，常規(guī)針刺與淺刺及乳果糖相比，淺刺與乳果糖相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明天樞穴深刺增加周自主排便次數(shù)療效優(yōu)于常規(guī)針刺及乳果糖，常規(guī)針刺療效優(yōu)于淺刺及乳果糖，淺刺療效優(yōu)于乳果糖；②在降低CCS評分方面，深刺與常規(guī)針刺及乳果糖相比，淺刺與乳果糖相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；深刺與淺刺相比，常規(guī)針刺與淺刺及乳果糖相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明天樞穴深刺降低CCS評分療效優(yōu)于常規(guī)針刺及乳果糖，淺刺療效優(yōu)于乳果糖，但深刺與淺刺、常規(guī)針刺與淺刺及乳果糖的療效相當(dāng)。概率排序：不同干預(yù)措施治療功能性便秘，增加周自主排便次數(shù)及降低CCS評分的療效由高到低均依次為：深刺>淺刺>>乳果糖>常規(guī)針刺，但由于深刺容易導(dǎo)致針刺部位疼痛、腹瀉、全身酸痛，故考慮到病人的舒適度，淺刺可能為最佳的選擇。

天樞穴屬于足陽明胃經(jīng)穴，為大腸經(jīng)之募穴，位于腹部臍中旁開2寸。動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)均表明，天樞穴對胃腸功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，能明顯改善胃腸道功能[33，34]，是治療消化系統(tǒng)疾病的首先穴位[14，15]。研究表明，不同深度針刺天樞穴治療FC會(huì)產(chǎn)生不同效果[35]，然而一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明針刺天樞穴全層及不同組織層對降低近端結(jié)腸腸內(nèi)壓的療效相當(dāng)[36]。研究報(bào)道稱交感神經(jīng)興奮抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，副交感神經(jīng)興奮促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[37]。天樞穴所在部位的腹壁不同組織層受不同的神經(jīng)支配，因此不同深度針刺刺激天樞穴治療FC患者是否會(huì)產(chǎn)生不同的效應(yīng)，我們的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果給出了明確的答案，《內(nèi)經(jīng)》提出的“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”理論也驗(yàn)證了我們的結(jié)論。

本研究的局限性在于：①納入研究數(shù)量少，樣本量??；②雖然合成效應(yīng)量的臨床異質(zhì)性較小，但由于研究中天樞穴針刺深度的單位不一致、研究人員及操作手法不同，大部分研究存在不清楚的偏倚，使研究存在潛在的異質(zhì)性；③納入研究大部分為中文，存在一定的發(fā)表偏倚可能。以上局限性使本研究的證據(jù)級(jí)別降低。

綜上所述，深刺天樞穴治療功能性便秘療效最佳，其次為淺刺，乳果糖第三，常規(guī)針刺療效最差。但由于本研究的局限性，上述結(jié)論仍需謹(jǐn)慎看待。希望未來開展更多的高質(zhì)量、大樣本、多中心的直接比較研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。