何永生醫(yī)師治療慢性腎臟病驗案一則

趙朋飛，何永生

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

慢性腎臟病(Chronic Kindey Disease，CKD)已經(jīng)成為全球性公共健康問題[1]。一項2012年的橫斷面調(diào)查顯示，我國慢性腎臟病的患病率為10.8%[2]。何永生教授臨床治療腎臟病經(jīng)驗豐富，療效頗佳?，F(xiàn)介紹其治療慢性腎臟病驗案一則，報道如下。

1 病案舉隅

何某，男，64歲，初診時間：2018年10月12日，主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余?；颊?年前查腎功能發(fā)現(xiàn)肌酐升高，予中藥治療，肌酐波動在223.13～274.86 μmol/L之間，腎功能(2018.10.08)示：血肌酐：267.78 μmol/L，尿素氮13.07 μmol/L，血尿酸552.51 mol/L，既往史：高血壓病史30年，右側(cè)肺中葉腫瘤切除術(shù)后4年，心臟支架介入1年?？滔拢荷袂?，精神弱，乏力，納少，寐可，尿量可，夜尿頻，大便稀，2～3次/d，舌淡紅，脈滑細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病4期，高血壓病，肺腫瘤切除術(shù)后。中醫(yī)診斷：腎勞病，中醫(yī)證型：肺脾腎虧虛兼濕濁、血瘀證。

處方：萆薢30 g，土茯苓30 g，蒼術(shù)30 g，生黃芪30 g，防風(fēng)10 g，丹參30 g，豨薟草15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，地龍15 g，冬葵子10 g，王不留行10 g，車前子15 g(包煎)，紅景天6 g，砂仁6 g (后下)，大黃炭10 g。14劑，300 mL水煎服，早晚溫服。

二診(2018.10.27)，患者乏力好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄，脈滑。查腎功能(2018.10.25)示：血肌酐：243.37 μmol/L，尿素氮12.44 μmol/L，血尿酸537.03 mol/L，尿常規(guī)示：尿蛋白質(zhì)(+)，尿紅細(xì)胞(+)，紅細(xì)胞計數(shù)132個/μL，前方去大黃炭、地龍，加梔子10 g、紫蘇葉10 g、桑葉10 g，14劑。三診(2018.11.10)，患者咳嗽，黃色黏痰，舌紅，苔薄，脈滑，前方去梔子、紫蘇葉、紅景天，加陳皮10 g、半夏10 g、前胡10 g，14劑。四診(2018.11.24)，患者咳嗽好轉(zhuǎn)，咳嗽有痰，活動后出現(xiàn)氣喘，舌紅，苔薄，脈滑。

處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，半夏10 g，土茯苓30 g，丹參30 g，川芎10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，豨薟草15 g，百合10 g，知母10 g，浙貝母10 g，桑葉10 g，紅景天6 g。14劑，300mL水煎服，早晚溫服。

五診(2018.12.08)，患者咳嗽有痰，咽干，查腎功能示：血肌酐：206.39 μmol/L，尿素氮11.85 μmol/L，血尿酸505.94 mol/L，前方去紅景天、百合、知母，加蘆根30 g、益智仁10 g、芡實10 g、生地15 g，14劑。其后患者一直進(jìn)行中藥治療，對其進(jìn)行隨訪，患者腎功能(2019.02.28)示：血肌酐：194.03 μmol/L，尿素氮12.12 μmol/L，血尿酸165.11 mol/L，患者及家屬表示滿意，繼續(xù)中藥治療，穩(wěn)固病情。具體變化值見圖1、圖2。

按：慢性腎臟病屬于中醫(yī)的腎風(fēng)、腎勞、水腫、關(guān)格等范疇，多屬本虛標(biāo)實，治療以健脾益腎、補(bǔ)肺益氣、清熱利尿，兼以化瘀、祛濁為主。患者年過六旬，肝腎虧虛，故用杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎。患者肺腫瘤術(shù)后，肺氣虧虛，衛(wèi)氣不足，不能防御外邪，易出現(xiàn)傷風(fēng)感冒，故初診用黃芪、防風(fēng)益氣固表，體現(xiàn)既病防變的思想。萆薢、土茯苓、豨薟草泄?jié)駶?、利關(guān)節(jié)、止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》言萆薢“主腰背痛，強(qiáng)骨節(jié)，風(fēng)寒濕周痹，惡瘡不瘳，熱氣”。朱良春[3]常用萆薢、土茯苓合用治療痛風(fēng)，藥物研究表明萆薢水提物可明顯降低小鼠和大鼠足腫脹程度，提高小鼠痛閾值[4]，萆薢水提物對于腎臟也具有保護(hù)作用[5，6]。研究表明土茯苓對高尿酸血癥模型小鼠腎功能有保護(hù)作用，對尿酸升高有明顯的抑制作用[7]。

圖1 血肌酐、血尿酸變化

圖2 尿素氮變化

另有研究表明豨薟草乙醇粗提取物具有抗高尿酸血癥及抗炎活性[8]。慢性腎臟病患者血脂偏高，經(jīng)絡(luò)不通，氣滯血瘀，故用丹參、紅景天、王不留行、地龍，活血通絡(luò)。用大黃炭反佐，以防止活血太過導(dǎo)致出血。腎臟受損，腎主水以及腎司二便功能異常，故用冬葵子、車前子清利水濕。砂仁化濕和胃，有利于藥效的發(fā)揮。三診，患者出現(xiàn)咳嗽，用半夏、陳皮、前胡燥濕理氣化痰。四診，患者出現(xiàn)氣喘，用當(dāng)歸養(yǎng)血、百合理氣。五診，患者咽干，用蘆根、生地滋陰生津。

2 結(jié)語

何永生主任醫(yī)師認(rèn)為，慢性腎臟病以脾腎虧虛多見，治療以健脾益腎為主，健脾善用白術(shù)、茯苓、薏苡仁；益腎善用杜仲、牛膝、桑寄生。慢性腎臟病患者，多有肺氣虧虛、衛(wèi)氣不足的表現(xiàn)，故臨床上常以防己黃芪湯為基礎(chǔ)方辨證加減，研究表明防己黃芪湯治療原發(fā)性腎病綜合征水腫期的臨床效果顯著，能夠有效改善癥狀與體征，調(diào)節(jié)血清白蛋白水平，減少尿蛋白[9]，后期多伴有津液耗傷，以滋陰生津為主，故用沙參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。標(biāo)實證以瘀血證和濕濁證為多見，活血善用丹參、雞血藤；清利水濕善用冬葵子、車前子、白茅根。蛋白尿是慢性腎臟病患者的危險因素，減少蛋白尿可以減緩疾病的進(jìn)展及保護(hù)腎功能，蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)精微物質(zhì)，故在臨床上常用芡實、蓮須收澀固精。慢性腎臟病患者多存在失眠及抑郁癥狀，安神可用酸棗仁、生龍骨、生牡蠣，疏肝采用合歡皮、郁金。