犬膽囊黏液囊腫的病例報告

李慧俠,石 磊,李格賓

(1．中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院，北京海淀100193 ; 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京海淀100193)

膽囊黏液囊腫是犬較常見的膽囊疾病，病程后期可能會發(fā)生肝外膽管阻塞，甚至膽囊破裂造成膽汁性腹膜炎，致死率很高。2017年5月，患犬因嘔吐來我院就診，生化檢查發(fā)現(xiàn)ALT、AST、GGT、ALP均有明顯升高，進行腹部超聲提示該犬患膽囊黏液囊腫并伴有嚴重的肝外膽管擴張。行CT掃查排除了肝膽腫物后，進行了膽囊摘除術(shù)。術(shù)后至今約1年，恢復(fù)良好。該類疾病的臨床癥狀不典型，易與其他消化系統(tǒng)疾病相混淆，在診療過程中若發(fā)生誤診和漏診會導(dǎo)致延誤治療時機甚至引起動物死亡。本文通過對該病例的分析，結(jié)合國內(nèi)外的最新參考資料，對犬膽囊黏液囊腫的診斷和治療進行總結(jié)，希望對臨床醫(yī)師診治該病提供參考。

1 病例介紹

約克夏犬，8歲，雄性，已去勢，體重3.4 kg。主訴：3個月前開始嘔吐，頻率由之前1～2次/月逐漸增加至2～3次/日。近幾日精神沉郁，食欲減退。平時飲食為干糧和蛋黃(每日一個)。常規(guī)免疫。

2 檢查結(jié)果

2.1 一般體格檢查 患犬精神沉郁，腹部脹滿，前腹觸診敏感?？梢曫つぽp度黃染，脫水程度5%。體況評分4/5，牙結(jié)石指數(shù)CI2/3。

2.2 實驗室檢驗 血常規(guī)檢查結(jié)果未見明顯異常。生化檢測異常，結(jié)果見表1。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 超聲檢查 肝臟腫大，膽囊擴張，膽汁粘稠；膽囊管、膽總管、某葉肝內(nèi)膽管擴張；十二指腸大乳頭腫大；膽囊及膽管周圍局灶性腹膜炎(見圖1、圖2)。

表1 患犬初診時生化檢測異常項目

圖1 患犬腹部超聲：膽囊擴張，膽汁粘稠

注：三角形符號為膽囊；箭頭符號為粘稠膽汁

圖2 患犬腹部超聲：膽總管擴張1.3 cm、膽囊管擴張0.67 cm

注：箭頭符號為膽總管；三角形符號為膽囊管

2.3.2 CT檢查 膽囊極度充盈，壁平滑，腔內(nèi)未見高密度物質(zhì)；膽囊管、膽總管和左側(cè)肝內(nèi)膽管(直徑約0.7 cm)擴張明顯，壁平滑，腔內(nèi)未見高密度物質(zhì)。膽囊內(nèi)平均CT值29 Hu；總膽管內(nèi)平均CT值34 Hu(見圖3、圖4)。

圖3 患犬腹部CT：膽囊擴張；肝內(nèi)膽管擴張

注：箭頭符號為膽囊；三角形符號為肝內(nèi)膽管

圖4 患犬腹部CT：膽囊擴張、膽囊管擴張1.3 cm

注：箭頭符號為膽囊；三角形符號為膽囊管

3 治療和轉(zhuǎn)歸

3.1 治療 初診日開始進行保守治療調(diào)整體況。主要使用藥物為奧美拉唑(1.0 mg/kg·bw,靜脈注射)、速諾注射液(0.1 mL/kg·bw,皮下注射)、硫酸慶大霉素-小諾霉素注射液(5 mg/kg·bw,皮下注射)。治療3 d后癥狀無明顯變化，超聲提示膽總管沒有明顯縮小。

次日進行膽囊摘除術(shù)。開腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛性黃染，膽囊完整，膽囊壁灰綠色、增厚，膽囊增大：直徑約4 cm×3 cm，膽總管擴張：直徑約1 cm，靠近大乳頭可觸及到游離團塊1.5 cm×1 cm，質(zhì)地堅實(見中插彩版圖5)。在膽囊頂部切開膽囊，去除膽囊內(nèi)大量棕黑色濃稠膠凍樣膽汁(見中插彩版圖6)。放置導(dǎo)尿管沖洗膽囊。壓碎膽總管內(nèi)團塊并向膽囊管推移，經(jīng)膽囊去除黑色膠凍樣膽汁團塊。經(jīng)膽囊管沖洗膽總管，生理鹽水可順暢經(jīng)大乳頭進入十二指腸，觸診未見異常。結(jié)扎膽囊頸，結(jié)扎點位于健康位置，摘除膽囊。沖洗腹腔后關(guān)腹。取膽囊黏膜及內(nèi)容物進行微生物培養(yǎng)。

3.2 轉(zhuǎn)歸 患犬微生物培養(yǎng)結(jié)果為陰性，使用藥物熊去氧膽酸(15 mg/kg·bw, 口服)，每天1次，共4個月。術(shù)后7 d、45 d、90 d后復(fù)查肝指標(biāo)。術(shù)后45 d除ALP輕度上升外，其余肝指標(biāo)均恢復(fù)正常(見中插彩版圖7、8、9)。

患犬術(shù)后1周、4周、16周、24周超聲復(fù)查。術(shù)后復(fù)查膽總管直徑逐漸變小(見中插彩版圖9)；術(shù)后超聲顯示膽總管內(nèi)有膽泥蓄積，疑為肝管內(nèi)膽泥排出造成，至手術(shù)后第16周超聲復(fù)查顯示，膽總管內(nèi)膽泥消失。目前已停藥，至投稿時回訪，主訴：犬精神良好，飲食欲佳。

4 討論

該患犬病史較長，約3個月，臨床表現(xiàn)為嘔吐，情況逐漸加重，生化指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn)肝膽指標(biāo)升高，尤其是ALT和ALP，升高至十倍以上；超聲檢查提示膽囊黏液囊腫，伴有膽總管擴張以及十二指腸乳頭腫大。膽囊黏液囊腫是指膽囊內(nèi)容物為半固體黏液樣不可移動物質(zhì)，一般可通過內(nèi)容物是否可以移動與膽泥淤積區(qū)分。好發(fā)品種為蘇牧、可卡、迷你雪納瑞犬，好發(fā)年齡為3～17歲，平均年齡為7歲，風(fēng)險因素有高脂血癥、內(nèi)分泌疾病、醫(yī)源性類固醇[1]。易出現(xiàn)膽管阻塞、膽囊炎、膽汁性腹膜炎、胰腺炎等并發(fā)癥。該患犬平時愛吃蛋黃，1天1個。蛋黃是高膽固醇與高脂肪食品，長期食用蛋黃會導(dǎo)致高膽固醇血癥與高脂血癥。高甘油三酯可能會增加有細胞毒性的高濃度膽汁暴露時間從而導(dǎo)致膽囊上皮細胞的過度分泌；高膽固醇和高甘油三酯會協(xié)同導(dǎo)致過飽和膽汁的持續(xù)分泌從而導(dǎo)致膽泥淤積，進一步發(fā)展成膽囊黏液囊腫[2]。因此，筆者推測該患犬的發(fā)病原因與日常飲食有一定的關(guān)系。

膽囊黏液囊腫常見癥狀為精神沉郁、厭食、嘔吐，無明顯特異性，因此從癥狀上很難有明確的鑒別診斷。若發(fā)展成膽囊破裂和膽汁性腹膜炎，患犬可能出現(xiàn)明顯的疼痛及發(fā)熱的癥狀[3]。診斷該病需要實驗室和影像學(xué)診斷，其中影像學(xué)檢查占有重要地位。超聲檢查是診斷膽囊黏液囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)，而X線對于此類疾病的診斷不敏感，CT和MRI可用來輔助診斷此病。超聲影像會提示膽囊充盈或擴張，具有粘稠、無移動性的內(nèi)容物[4]。膽囊壁可能出現(xiàn)增厚，膽囊壁出現(xiàn)連續(xù)性中斷是膽囊破裂的重要表現(xiàn)，同時可能會伴有膽囊周圍組織呈強回聲或出現(xiàn)腹腔積液。一般根據(jù)膽囊的超聲征象將膽囊黏液囊腫分為6個等級：1型為膽汁不可移動，2型為不完全星形征，3型為典型星形征，4型為星形與獼猴桃形混合征，5型為中央型獼猴桃征，6型為非中央型獼猴桃征。這6種征象是隨著疾病的發(fā)展逐漸形成的，獼猴桃征代表膽囊黏液囊腫發(fā)展到較為成熟的階段。但是超聲的征象分級和疾病的嚴重程度并不完全成正比，有文獻表明，超聲征象為2型時更容易破裂，具體原因不明[5]。該患犬超聲能夠看到膽囊擴張、膽汁黏稠，肝外膽管擴張，膽囊壁未見明顯異常。根據(jù)超聲征象診斷為膽囊黏液囊腫2型。但不能排除是大乳頭或是十二指腸腫物導(dǎo)致的膽汁排除受阻，膽囊和膽總管擴張。因此進一步做CT檢查以排除腫物因素。

實驗室指標(biāo)除了用于診斷外，還可以監(jiān)測疾病的發(fā)展以及治療的反應(yīng)。肝膽系統(tǒng)的實驗室指標(biāo)一般分為3種：肝臟泄露酶(ALT、AST)、膽泥淤積酶(ALP、GGT)以及肝功測試指標(biāo)(TBA、BIL、血氨等)[6]。血清ALT水平被認為是肝細胞損傷的金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)記物[7]。在此病例中可見ALT升高幅度非常大，結(jié)合ALP和GGT的升高，懷疑該患犬有膽泥淤積/膽管阻塞的情況，并且有嚴重的肝損傷。目前對于犬膽囊黏液囊腫的治療存在一定的爭議性，需結(jié)合犬的臨床癥狀、生化指標(biāo)、超聲征象等綜合判斷來制定治療方案。保守治療的療效不確定，主要是使用藥物熊去氧膽酸片，此藥能夠增強膽汁流動，降低膽汁中的膽固醇含量，減少膽汁分泌，從而增加膽汁流量，但膽道阻塞、急性膽囊炎、膽管炎、膽囊結(jié)構(gòu)異常時不可以使用[8]。因此，若犬無癥狀或癥狀較輕時，排除膽囊黏液囊腫外相關(guān)并發(fā)癥可考慮藥物保守治療，但需要密切檢測影像學(xué)的變化，以免進一步惡化造成膽汁性腹膜炎。若動物體況允許并且動物主人能夠接受手術(shù)風(fēng)險仍然建議進行膽囊摘除術(shù)。

若伴有膽囊破裂或膽汁性腹膜炎則屬于急腹癥，需要緊急手術(shù)，并且圍手術(shù)期死亡率較高，可達到21.7%[9]。進行手術(shù)時，應(yīng)注意探查膽總管是否通暢，若不能保證膽總管是通暢的，則必須切開十二指腸找到大乳頭，逆向沖洗膽總管，確保通暢。術(shù)后大量液體沖洗腹腔，必要時留置引流管；并且取樣做微生物培養(yǎng)。對于伴有肝外膽管阻塞，癥狀不嚴重者，可穩(wěn)定體況后擇期手術(shù)，但是有一定的風(fēng)險[10]。該患犬診斷患有膽囊黏液囊腫并發(fā)肝外膽管擴張，超聲未見膽囊破裂、膽汁泄露征象，因此調(diào)整體況后進行膽囊摘除術(shù)。

近年來此病發(fā)病率較高，可能與犬的基因、飲食、醫(yī)源性類固醇的濫用及獸醫(yī)學(xué)診斷方法的發(fā)展有關(guān)。一般臨床癥狀不典型，容易和其他疾病相混淆，但需要把該類疾病作為臨床的鑒別診斷之一。特別是在已經(jīng)有實驗室特異指標(biāo)及影像學(xué)提示的情況下，一定要排查原發(fā)病因，并且密切監(jiān)測疾病的變化，及時采取醫(yī)療措施。若治療得當(dāng)，該病預(yù)后良好。