階段提高法在兒科臨床帶教中的運(yùn)用※

張 建 黃巖杰

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000）

當(dāng)前我國兒科醫(yī)生的短缺問題嚴(yán)重，而從中醫(yī)院校畢業(yè)的本科生進(jìn)入醫(yī)院很難較快的勝任兒科醫(yī)師工作，為了彌補(bǔ)這方面的不足，其實(shí)習(xí)階段的技能培訓(xùn)就十分重要。實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維的形成是臨床實(shí)習(xí)的主要目標(biāo)，培訓(xùn)的方法需要分階段、有步驟的進(jìn)行才能符合學(xué)生能力提高的自然規(guī)律。多樣化的教學(xué)手段更能提高實(shí)習(xí)生實(shí)踐學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性及參與度，從而達(dá)到較好的效果。我科對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行階段提高法的帶教方法，為提升實(shí)習(xí)生在兒科疾病方面的臨床能力提出更有效的培養(yǎng)方法?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016 年7 月—2018 年6 月進(jìn)入我科的中西醫(yī)結(jié)合本科專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生每月1 期，每期學(xué)生10 人左右。24 個(gè)月時(shí)間共259 人進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法，隨機(jī)選對(duì)照組126 人（男42 人，女84 人，平均年齡20.6 歲）；實(shí)驗(yàn)組133 人（男45 人，女88 人，平均年齡20.8 歲）。2 組學(xué)生年齡、性別比例、教育背景及以前學(xué)習(xí)成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法，以教學(xué)查房及小講座為主。

實(shí)驗(yàn)組每期實(shí)習(xí)生分為3 組，每小組人員3～4 人。分為4 個(gè)階段，每個(gè)階段培訓(xùn)時(shí)間為1 周左右，每階段之后進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的考察，然后進(jìn)入下一個(gè)階段。第一階段：科室規(guī)章制度及日常工作的熟悉及理論基礎(chǔ)知識(shí)的回顧階段。促使學(xué)生熟悉科室日常工作，包括查房與病例書寫等實(shí)習(xí)生的基本日常工作，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)紀(jì)律，對(duì)科室的重點(diǎn)疾病如小兒肺炎，過敏性紫癜，腎病綜合征等的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行回顧及講解?？疾熘攸c(diǎn)：進(jìn)行重點(diǎn)疾病診斷要點(diǎn)的提問，并讓實(shí)習(xí)生在小講座之后做出該病的幻燈片進(jìn)行交流。由帶教老師選擇幻燈片中的一部分讓實(shí)習(xí)生講述，其他實(shí)習(xí)生在聽過之后針對(duì)內(nèi)容進(jìn)行提問，并由該學(xué)生進(jìn)行解答；第二階段：臨床診斷思維的形成階段。本階段主要是帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生熟悉兒科常見病的臨床指南?？疾熘攸c(diǎn)：由帶教老師隨機(jī)選擇典型的住院患兒，就其主要癥狀、體征及檢查結(jié)果讓實(shí)習(xí)生分析患兒的診斷及應(yīng)與哪些相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，鑒別的要點(diǎn)、患兒做每一項(xiàng)檢查的目的及陽性結(jié)果的臨床意義等進(jìn)行提問；第三階段：臨床思維的提升階段——病案討論。將臨床上典型的病例讓學(xué)生對(duì)照指南進(jìn)行分析、判斷，提出解決問題方法?？疾熘攸c(diǎn)：病案分析討論的過程即是本階段的考核過程，考察其對(duì)診斷疾病的思路是否清晰；第四階段：學(xué)生的臨床觀察能力與醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。重點(diǎn)培訓(xùn)實(shí)習(xí)生密切觀察住院患兒病情變化，及治療經(jīng)過的觀察與總結(jié)。醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)則鼓勵(lì)學(xué)生多與患兒及家屬進(jìn)行接觸，在患兒病情及生活方面進(jìn)行一定程度的溝通?？疾熘攸c(diǎn)：帶教老師模擬患兒家屬與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，交流過程中老師可稍帶有患兒家屬易出現(xiàn)的焦急情緒和對(duì)學(xué)生不信任的態(tài)度，觀察實(shí)習(xí)生交流過程的溝通技巧，情緒。

教學(xué)結(jié)束后，分別對(duì)2 組學(xué)生進(jìn)行理論及實(shí)踐技能考核，比較2 組學(xué)生的考核成績，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)方法 以百分制形式統(tǒng)計(jì)2 組學(xué)生的理論及技能考核成績。并自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用х2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學(xué)生考試成績 對(duì)照組理論考試成績平均分?jǐn)?shù)為（78.65±5.8）分，實(shí)踐技能考核成績平均分?jǐn)?shù)為（68.5±4.7）；實(shí)驗(yàn)組理論考試成績平均分?jǐn)?shù)為（80.67±2.54）分，實(shí)踐技能考核成績平均分?jǐn)?shù)為（86.36±3.9）分。2 組平均成績相比，理論考試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而實(shí)踐技能考核差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2 組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 見表1。

表1 2 組學(xué)生臨床帶教效果的評(píng)價(jià) [例(%)]

3 討論

實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)階段短期有效地促成其臨床思維的初步形成是帶教工作的重點(diǎn)，我們用階段性提高法來分階段，有步驟的進(jìn)行培訓(xùn)。從熟悉科室日常工作做為第一步工作，強(qiáng)調(diào)紀(jì)律性，這一階段是實(shí)習(xí)生從學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡階段，讓學(xué)生在心理上逐漸從熟悉的課堂學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色。第二步臨床診斷思維的形成階段——以《診斷學(xué)》為大綱進(jìn)行臨床診斷思維訓(xùn)練及兒科常見病臨床指南的學(xué)習(xí)。臨床思維可分為臨床診斷思維和臨床治療思維［1］。兒科工作中臨床診斷思維是根據(jù)患兒的主要癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行診斷的過程，而抓住這些要點(diǎn)進(jìn)行發(fā)散性的思維培訓(xùn)，才能提高實(shí)習(xí)生做出準(zhǔn)確的診斷及鑒別診斷的技能。讓實(shí)習(xí)生熟悉臨床指南，對(duì)臨床診斷及治療思維大有裨益。第三個(gè)階段為臨床思維的提升階段——病案討論。病案討論分析是在前二個(gè)階段所形成的臨床思維的基礎(chǔ)上進(jìn)行提升，針對(duì)具體的案例來分析其診斷及鑒別診斷，進(jìn)而制定出治療方案。這個(gè)過程需要學(xué)生運(yùn)用前階段積累的知識(shí)結(jié)合到具體的病例中，要求每一個(gè)學(xué)生積極參與，認(rèn)真思考，在病案討論的各環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出了學(xué)生主觀性的判斷，帶教老師根據(jù)其討論中的發(fā)言思路，判斷其診臨床思維哪方面的不足，再進(jìn)行個(gè)體化的糾正，促進(jìn)學(xué)生補(bǔ)足短板，這一過程也體現(xiàn)了因材施教的帶教原則。這一階段的帶教能使學(xué)生獨(dú)立思考，提升其分析問題的能力。通過查閱資料及分析病案，擴(kuò)展了學(xué)生的知識(shí)面，提高了自學(xué)能力，及時(shí)將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，為將來獨(dú)立工作打下基礎(chǔ)［2］。第四個(gè)階段有意識(shí)的培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力與人文溝通能力。課堂講授的知識(shí)通過臨床觀察思考來獲得，印象就極為深刻，學(xué)生在觀察患兒過程中有了直觀的認(rèn)識(shí)，增加了臨床經(jīng)驗(yàn)值。正確處理醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)研究生的必備技能［3］。這一階段則鼓勵(lì)學(xué)生多與患兒及家屬進(jìn)行接觸，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)患兒及家屬的人文關(guān)懷，同樣強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生與帶教老師的溝通，學(xué)生應(yīng)將患兒的病情變化及家屬的要求及時(shí)、準(zhǔn)備的匯報(bào)給帶教老師，在老師的帶領(lǐng)及指導(dǎo)下合理有效的解決問題。這一過程中使學(xué)生學(xué)習(xí)如何對(duì)不同類型的患兒及家屬分層次、多形式地開展溝通工作，有意識(shí)、循序漸進(jìn)地提高其實(shí)際溝通能力［4］。

該項(xiàng)教學(xué)方法不同于傳統(tǒng)的教學(xué)查房與小講座的形式，而是分階段式的逐步提高的方法，不斷的增加學(xué)習(xí)的難度，重點(diǎn)培訓(xùn)實(shí)習(xí)生解決實(shí)際問題的能力，更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。從學(xué)生的理論成績分析，對(duì)照組平均分?jǐn)?shù)為（78.65±5.8）分，實(shí)驗(yàn)組平均分?jǐn)?shù)為（80.67±2.54）分，2 組平均成績沒有顯著性差異（P＞0.05），似乎兩種教學(xué)方法并無差別，但臨床醫(yī)生的能力體現(xiàn)并非答一張卷子而已，而是針對(duì)隨時(shí)可能出現(xiàn)變化的臨床實(shí)際問題要有解決的思路和方法。實(shí)踐技能考核的成績對(duì)照組平均分?jǐn)?shù)為（68.5±4.7），實(shí)驗(yàn)組平均分?jǐn)?shù)為（80.67±2.54）分，2 組對(duì)照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），就說明了本教學(xué)方法的優(yōu)勢。問卷調(diào)查結(jié)果表明本教學(xué)方法84.2% 的學(xué)生認(rèn)為提高了臨床思維能力，80.5% 的學(xué)生認(rèn)為經(jīng)過1 個(gè)月的培訓(xùn)臨床能力較前有較大的提高，但對(duì)于醫(yī)患溝通方法的培訓(xùn)效果并不是特別明顯?？紤]到醫(yī)生綜合能力的提高是一個(gè)長期的過程，尤其是醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)是一個(gè)長期經(jīng)驗(yàn)積累的過程，延長培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)該會(huì)有更好的效果。實(shí)踐教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)合格的醫(yī)生，使理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決臨床實(shí)際問題能力，所以在實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)該實(shí)行基礎(chǔ)培訓(xùn)與臨床技能培訓(xùn)并重的實(shí)踐教學(xué)方法［5］。階段提高法的帶教方法注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，臨床與人文不脫節(jié)，循序漸進(jìn)的提升學(xué)生的實(shí)踐能力。這四個(gè)階段臨床的培訓(xùn)工作在4 周內(nèi)完成十分緊湊，帶教老師應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)紀(jì)律，發(fā)揮好監(jiān)督職責(zé)，敦促學(xué)生順利完成階段提高法的帶教過程，提升其對(duì)兒科方面的臨床工作能力，為國家培養(yǎng)出合格的可在基層勝任兒科工作的醫(yī)生。