華潔,王麗娜,金曉紅,趙向琴,張英,劉紅,陸敏,魏祥,孟曉文
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科(江蘇蘇州 215000)
國際疼痛學(xué)會 (international association for the study of pain, IASP)將持續(xù)或復(fù)發(fā)時間超過3個月的疼痛定義為慢性疼痛[1]。慢性疼痛已被公認(rèn)為一種疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示,慢性疼痛在人群中的患病率為31.0%[2],德國為24.9%[3],美國為20.9%[4],而在我國香港地區(qū),慢性疼痛的患病率為34.19%[5]。慢性疼痛常伴有明顯的情緒癥狀,如緊張、焦慮、抑郁、疲憊、病懨樣、恐懼感等。這些情緒又會加重疼痛,形成惡性循環(huán),影響治療效果。目前國內(nèi)關(guān)于慢性疼痛患者治療前后伴發(fā)抑郁焦慮情緒的報道不多。本研究通過調(diào)查了解慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率及治療后的緩解情況,探討其與疼痛的相關(guān)性,為臨床實施針對性心理干預(yù),有效管理疼痛提供依據(jù)。
1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。共納入2018年6月至2019年1月于我院疼痛科住院的所有符合條件的慢性疼痛患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)≥3分;(2)年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有抗抑郁抗焦慮藥物用藥史;(2)既往有腦梗死等腦器質(zhì)性疾病或精神分裂癥等重型精神??;(3)癌痛患者;(4)智力低下等。
1.2 研究方法 包括患者一般資料調(diào)查表、簡化版McGill疼痛問卷(short-form McGill pain questionnaire,SF-MPQ)、患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)。
1.2.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、診斷等。
1.2.2 SF-MPQ[6]包括感覺疼痛評級指數(shù)(sensory pain rating index,S-PRI)、情感疼痛評級指數(shù)(affective pain rating index,A-PRI)、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(present pain intensity,PPI)。S-PRI和A-PRI分別由11個感覺項和4個情感項的描述詞組成,每個項目采用4級評分(0~3),兩項相加即為總評級指數(shù)(total pain rating index,T-PRI)。VAS:患者在1條10 cm長的直線上劃線以表示疼痛程度,0分為無痛,≤3分為輕度,4~6分為中度,≥7分為重度。PPI:以0~5分6級來描述疼痛程度,分別為無痛、微痛、不適、難受、嚴(yán)重的疼痛、不可忍受的疼痛[7]。
1.2.3 PHQ-9[8]由9個和抑郁癥狀相關(guān)的條目組成,記錄被測試者過去兩周癥狀出現(xiàn)的頻率,相應(yīng)數(shù)字相加即為總分。采用0~3分4級評分,分別表示完全沒有、好幾天、超過1周、幾乎每天,總分越高表示癥狀越嚴(yán)重,≥5分為抑郁陽性[9]。
1.2.4 GAD-7[10]由7個和焦慮癥狀相關(guān)的條目組成,記錄被測試者過去兩周癥狀出現(xiàn)的頻率,相應(yīng)數(shù)字相加即為總分。亦采用4級評分(0~3),分別表示完全沒有、好幾天、超過1周、幾乎每天,分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重,≥5分為焦慮陽性[11]。
1.3 治療方案 疼痛科常規(guī)藥物或聯(lián)合微創(chuàng)介入方法,根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度選擇。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗,非正態(tài)分布計量資料治療前后比較采用Wilcoxon檢驗,疼痛和抑郁焦慮調(diào)查表的計數(shù)資料比較采用2檢驗,疼痛與抑郁焦慮評分采用Spearman秩相關(guān)分析,抑郁焦慮情緒的影響因素采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 一般資料特征 本次研究慢性疼痛患者共200例,包括頸腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、肩袖損傷、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎等十余種疾病。年齡16~98歲,平均(59.02±15.18)歲。其中男75例,女125例。文化程度小學(xué)及以下56例,初中62例,高中40例,大專15例,本科及以上27例?;橐鰻顩r未婚4例,已婚195例,離異1例。經(jīng)濟(jì)收入<3 000元81例,3 000~6 000元84例,>6 000元35例。付費(fèi)方式醫(yī)保179例,農(nóng)保13例,自費(fèi)8例。
2.2 疼痛程度與抑郁焦慮情緒比較 經(jīng)常規(guī)藥物或聯(lián)合微創(chuàng)介入方法治療后,患者疼痛程度明顯減輕(P<0.01),抑郁焦慮情緒的發(fā)生率明顯下降(P<0.01),見表1?;颊咭钟艚箲]情緒與疼痛呈正相關(guān)(P<0.01),見表2。
項目治療前治療后P值抑郁[例(%)]72(36.0)15(7.5)0.000焦慮[例(%)]63(31.5)13(6.5)0.000T-PRI4.71±2.881.29±0.900.000S-PRI3.49±1.851.18±0.740.000A-PRI1.22±1.580.09±0.360.000VAS4.83±1.541.36±0.910.000PPI2.17±0.940.87±0.390.000PHQ-94.08±4.020.89±2.190.000GAD-73.35±2.941.10±2.170.000
表2 疼痛與抑郁焦慮的相關(guān)性分析 rs值
*P<0.01
2.3 影響慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒發(fā)生率的單因素分析 患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、付費(fèi)方式等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3?;颊咭钟?、焦慮情緒的發(fā)生率與感覺項計數(shù)(P<0.01)、情感項計數(shù)(P<0.01)、VAS評分(P<0.01)、PPI評分(P<0.01)有關(guān)。見表4。
2.4 影響慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒發(fā)生率的多因素分析 患者抑郁情緒與感覺項計數(shù)和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度有關(guān)(P<0.05);患者焦慮情緒與情感項計數(shù)有關(guān)(P<0.05)。見表5、6。
慢性疼痛作為一種慢性應(yīng)激,可導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂,可能促進(jìn)抑郁和焦慮樣行為[12]。有文獻(xiàn)報道慢性疼痛患者中發(fā)生焦慮者在10.6~57.4%,發(fā)生抑郁者多在17.9~92.4%[13-14]。在本次研究中,慢性疼痛患者抑郁、焦慮情緒的發(fā)生率分別為36.0%、31.5%,也在以上范圍內(nèi)。這提示慢性疼痛患者常伴發(fā)抑郁焦慮情緒。
表3 慢性疼痛患者抑郁焦慮不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、付費(fèi)方式陽性率比較 例(%)
表4 不同SF-MPQ的慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒陽性率比較 例(%)
表5 慢性疼痛患者伴發(fā)抑郁情緒的多因素logistic回歸分析
本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過常規(guī)藥物或聯(lián)合微創(chuàng)介入治療后,隨著慢性疼痛患者疼痛程度明顯減輕,伴發(fā)的抑郁焦慮情緒也明顯改善。關(guān)于慢性疼痛與抑郁焦慮的關(guān)系有以下幾個病因?qū)W假說[15]:(1)疼痛-抑郁、焦慮,抑郁或焦慮是慢性疼痛體驗的直接后果或固有部分;(2)抑郁、焦慮-疼痛,慢性疼痛是抑郁或焦慮的軀體癥狀;(3)疼痛-共有致病因素-抑郁、焦慮,認(rèn)為慢性疼痛和抑郁或焦慮可能有共同的致病因素或病理基礎(chǔ);(4)疼痛-中介因素-抑郁、焦慮,疼痛并不是引起抑郁或焦慮的直接因素,而是由與某相關(guān)的一些認(rèn)知行為來介導(dǎo);(5)疼痛-抑郁、焦慮-更多疼痛,疼痛與抑郁或焦慮相互促進(jìn),引起惡性循環(huán)。本研究通過治療前后抑郁焦慮情緒發(fā)生率的比較,在未使用任何抗抑郁焦慮藥物的情況下,患者的評分明顯改善,說明疼痛是引發(fā)抑郁焦慮情緒的一個重要原因,在患者抑郁焦慮情緒由量變到質(zhì)變的過程發(fā)生前,隨著疼痛的及時治療和控制,抑郁焦慮情緒也能相應(yīng)減輕。
本研究顯示,患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、付費(fèi)方式等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可以排除以上因素對患者情緒的影響。在單因素分析中,不同感覺項計數(shù)、情感項計數(shù)的慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率有顯著性差異,說明疼痛種類越多、情緒反應(yīng)越多,抑郁焦慮水平也越高;不同疼痛強(qiáng)度的慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率也有顯著性差異,說明隨著疼痛強(qiáng)度增加,抑郁焦慮水平也越高。但考慮到這些因素間可能存在相互作用,應(yīng)進(jìn)行多因素分析。在多因素分析中,影響慢性疼痛患者抑郁情緒的因素依次為現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度、感覺項計數(shù),說明疼痛強(qiáng)度越強(qiáng),越容易伴發(fā)抑郁情緒;影響焦慮情緒的因素為情感項計數(shù),說明情緒反應(yīng)越多,越容易引發(fā)焦慮情緒。
綜上所述,慢性疼痛患者常伴發(fā)抑郁焦慮情緒,隨著疼痛程度降低,抑郁焦慮情緒發(fā)生率與治療前比較也明顯下降,抑郁焦慮情緒與疼痛有關(guān)。此外,在慢性疼痛治療過程中,控制疼痛的同時,應(yīng)積極觀察和管理患者心理情緒,及時進(jìn)行干預(yù),如患者抑郁焦慮評分為輕度,可以針對性地給予護(hù)理安慰教育、家庭情感支持、積極治療疼痛,待疼痛好轉(zhuǎn)后大部分可自行恢復(fù);如評分為中重度,需要請精神科醫(yī)師會診及時排查抑郁焦慮癥的發(fā)生及干預(yù),若確診為抑郁焦慮癥則轉(zhuǎn)診精神科結(jié)合疼痛治療,若僅為中度抑郁焦慮情緒可根據(jù)會診使用5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)類的藥物(如度洛西汀60 mg/次,1次/d,定期隨訪調(diào)整藥物)進(jìn)行治療(本次研究中尚未出現(xiàn)確診抑郁焦慮癥的患者),促進(jìn)患者早日康復(fù)。
不足及展望:本研究僅限于某三甲醫(yī)院,樣本含量僅200例,結(jié)果可能不能全面、準(zhǔn)確地反映慢性疼痛患者伴發(fā)抑郁焦慮情緒及相關(guān)影響因素的真實情況,且考慮癌痛患者精神狀況較差,暫不納入本研究,有待于今后進(jìn)一步的研究。